孔先云, 陳祖琨, 王海濤

(1. 云南中醫(yī)藥大學(xué)護理學(xué)院, 云南 昆明, 650500; 2. 云南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院, 云南 昆明, 650041; 3. 云南省中醫(yī)醫(yī)院 骨科, 云南 昆明, 650021)

腦血管疾病是導(dǎo)致我國人群壽命年損失、縮短生命長度的第1位死因，嚴(yán)重影響了期望壽命的增長[1]。腦卒中患者常并發(fā)多種后遺癥，影響腦卒中患者生活質(zhì)量，增加社會及家庭的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)[2-3]。臨床指南建議早期開展康復(fù)訓(xùn)練，讓患者享有終身康復(fù)[4]。不同的腦卒中康復(fù)臨床實踐指南的關(guān)注領(lǐng)域有差異，吞咽相關(guān)并發(fā)癥及痙攣推薦意見最多，表明這些問題受關(guān)注程度較高[5]。當(dāng)腦卒中患者并發(fā)排泄功能障礙、情緒障礙、睡眠障礙時，會降低患者生活質(zhì)量，影響機體功能恢復(fù)，甚至?xí)T發(fā)卒中再發(fā)或死亡[6-9]。艾灸在臨床上應(yīng)用廣泛，在腦卒中康復(fù)護理中有著獨特的作用，本文對艾灸在腦卒中康復(fù)護理中的應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，為腦卒中康復(fù)護理提供參考。

1 灸法在腦卒中康復(fù)護理中的應(yīng)用

1.1 排泄功能障礙

1.1.1 便秘： 腦卒中患者由于長期臥床、吞咽障礙等原因，導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)、大腸傳導(dǎo)失司，發(fā)生便秘。腦卒中后不同時期的便秘發(fā)病率存在差異，急性期為33%～55%，恢復(fù)期為27%～79%[10]。便秘會降低患者的生活質(zhì)量，對患者進(jìn)行早期干預(yù)，能改善患者預(yù)后[11]。治療便秘常用西藥包括容積性瀉藥、滲透性瀉藥等[12]，但使用瀉藥會增加死亡、心血管事件、腦卒中的風(fēng)險[13]。艾灸治療便秘的臨床效果顯著[14]。劉承梅等[15]在康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上給治療組臍灸治療，將大黃12 g、厚樸15 g、枳實12 g、芒硝9 g(大承氣湯)研末備用，將藥物放入神闕穴進(jìn)行臍灸，療效優(yōu)于單純進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的對照組。龔燕等[16]采用熱敏灸聯(lián)合針刺治療腦卒中氣陰兩虛型便秘，選取大腸俞、天樞、上巨虛進(jìn)行熱敏灸，熱敏灸聯(lián)合針刺組患者Bristol大便性狀分型正常的例數(shù)多于單純針刺組，治療有效率高于單純針刺組。

1.1.2 尿失禁： 卒中后尿失禁屬中醫(yī)“遺溺”范疇，是由于腎氣虛衰、膀胱固攝無權(quán)引起。40%～60%的腦卒中患者發(fā)生尿失禁[17]。尿失禁會影響患者康復(fù)及心理健康，增加尿路感染的風(fēng)險，增加臥床患者發(fā)生壓瘡的風(fēng)險[18]。尿失禁為艾灸的優(yōu)勢病種之一[19]。遲曉華等[20]在行為干預(yù)、盆底肌訓(xùn)練、排尿反射訓(xùn)練等指導(dǎo)的基礎(chǔ)上選取氣海、關(guān)元、足三里、三陰交為主穴施百笑灸(采用芳香療法及經(jīng)皮吸收等技術(shù)研制的新型艾灸系列產(chǎn)品)，結(jié)果顯示百笑灸可有效緩解腦卒中后尿失禁，提高患者生活質(zhì)量。吳兆梅等[21]選取腎陽虛型尿失禁患者進(jìn)行溫陽補腎灸，采用隔鹽隔龜板灸神闕穴，結(jié)果表明溫陽補腎灸有助于改善護理效果，提高患者的生活質(zhì)量。劉蘭群等[22]給予患者隔食鹽、生姜灸神闕穴，觀察患者治療前后72 h的排尿、殘余尿量、尿流動力學(xué)，結(jié)果表明隔鹽隔姜灸神闕穴能改善患者的尿失禁狀況。

1.2 情緒障礙

1.2.1 抑郁： 卒中后抑郁屬于中醫(yī)“郁病”范疇，多由于精神心理失衡、七情不遂導(dǎo)致[23]，約1/3的腦卒中患者會患有卒中后抑郁，影響患者的功能康復(fù)，降低患者的生活質(zhì)量，甚至有再次誘發(fā)卒中的風(fēng)險，增加患者的死亡率[6]。鄧科穂等[24]在使用森田療法的基礎(chǔ)上聯(lián)合熱敏灸，取穴為百會、四神聰、頭維、上星、神庭、手三里、曲池、內(nèi)關(guān)、血海、梁丘、足三里等，結(jié)果表明熱敏灸聯(lián)合改良森田療法可減輕患者抑郁程度，提高其生活質(zhì)量。鄧艷莉等[25]采用溫和灸治療卒中后抑郁肝氣郁結(jié)證，選取百會、內(nèi)關(guān)、太沖、合谷，配期門、膻中以疏肝理氣解郁，結(jié)果表明，溫和灸治療腦卒中后抑郁肝氣郁結(jié)證對患者抑郁程度的改善與口服鹽酸氟西汀相比較在短期內(nèi)療效相當(dāng)，長期療效更優(yōu)。

1.2.2 焦慮： 焦慮可歸于中醫(yī)“郁病”[23]。卒中患者焦慮發(fā)病率約為20%[26]，焦慮與心血管疾病及腦卒中的發(fā)生存在相關(guān)性[7]。金歌等[27]予以對照組針灸科常規(guī)護理，其他3組患者分別接受關(guān)元、足三里、百會穴艾灸治療，采用漢密爾頓焦慮量表進(jìn)行4組的療效對比。百會組起效最快，但隨著治療時間的延長，其治療焦慮的作用逐漸下降，關(guān)元穴對焦慮情緒調(diào)節(jié)的長期作用更為明顯，足三里未表現(xiàn)出明顯的調(diào)節(jié)作用。

1.3 睡眠障礙

“新瘥后，陰氣未復(fù)，故不眠”，腦卒中患者病程長，氣血失和，陰陽失調(diào)，陽不入于陰而發(fā)為失眠。有研究[28]指出腦卒中睡眠障礙發(fā)生率為45.83%。睡眠障礙是疾病嚴(yán)重程度的參考指標(biāo)，會導(dǎo)致腦卒中的再次發(fā)生，降低患者生活質(zhì)量，增加死亡率[29]。艾灸能夠提高腦卒中后睡眠障礙患者的睡眠質(zhì)量[30]。于文琦等[31]在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予試驗組神門及足三里艾灸，結(jié)果表明艾灸神門、足三里穴能改善卒中后睡眠障礙。劉永鋒等[32]給予對照組常規(guī)治療，試驗組在對照組基礎(chǔ)上針刺安眠、內(nèi)關(guān)、神門、四門穴(中脘、天樞、氣海)，同時在百會穴艾灸，結(jié)果表明針刺配合百會穴艾灸能改善卒中患者的睡眠狀況。

1.4 吞咽困難

腦卒中后吞咽困難屬中醫(yī)“喉痹”范疇，多由于脈絡(luò)痹阻、咽喉開合失司所致[33]。約27%～64%的卒中患者會受到吞咽困難的影響，吞咽困難會增加患者發(fā)生肺炎的風(fēng)險、延長患者住院時間、降低患者生活質(zhì)量、增加死亡風(fēng)險[34]。王曉慧等[35]在研究中給予對照組常規(guī)治療，試驗組在對照組的基礎(chǔ)上加用天突配膻中電艾灸，結(jié)果表明試驗組臨床療效優(yōu)于對照組。吳國莉等[36]在吞咽訓(xùn)練基礎(chǔ)上采用艾灸與針刺療法，施灸穴位順序是雙側(cè)風(fēng)池、風(fēng)府穴，通過洼田吞咽能力評定法判斷治療效果，結(jié)果表明針刺、艾灸、吞咽訓(xùn)練三聯(lián)療法能夠改善吞咽功能障礙。

1.5 肢體痙攣

肢體痙攣屬于“痙證”的范疇，多由于氣血運行失調(diào)或病久陽氣虧虛，無法濡養(yǎng)經(jīng)脈導(dǎo)致。腦卒中6個月后痙攣的發(fā)病率為42.6%，痙攣相關(guān)的軀體運動障礙增加跌落和骨折的風(fēng)險，降低患者生活質(zhì)量[37]。王曉丹等[38]研究中，對照組給予康復(fù)訓(xùn)練及內(nèi)科治療，治療組在此基礎(chǔ)上施加改良輔灸療法，結(jié)果表明改良鋪灸療法能有效治療偏側(cè)肢體痙攣。馮曉東等[39]在常規(guī)內(nèi)科治療和常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上給予益陽灸治療，結(jié)果表明加用益陽灸的效果優(yōu)于單純康復(fù)訓(xùn)練。

2 灸法作用機理研究

腦卒中屬于中醫(yī)“中風(fēng)”范疇，是由內(nèi)傷勞倦、七情過極、飲食不節(jié)等原因引起的氣血逆亂、直犯沖腦，導(dǎo)致血逸脈外或腦脈痹阻，以半身不遂、口眼歪斜、語言不利甚至突然昏仆、不省人事為主要臨床表現(xiàn)。中風(fēng)的病位在腦，與心、肝、脾、腎等多個臟腑有關(guān)。中風(fēng)早期急性期以風(fēng)、火、痰、淤為主，為“標(biāo)實”；恢復(fù)期及后遺癥期常虛中夾實，為“本虛”。

腦卒中是艾灸的優(yōu)勢病種之一[19]，《靈樞·官能》中記載“針?biāo)粸?，灸之所宜”?！夺t(yī)學(xué)入門》亦記載“藥之不及，針之不到，必須灸之”。承淡安強調(diào)在中風(fēng)病中重用灸法，并認(rèn)為“艾灸之力，誠非其他藥石所能及”[40]。《衛(wèi)生寶鑒》一書也提到用灸法防治中風(fēng)[41]。《類經(jīng)圖翼》中提到可用灸法治療中風(fēng)先兆、偏風(fēng)半身不遂、口眼喎斜、癱瘓等。在灸法長期的發(fā)展歷程中，艾草由于易燃、熱力溫和，對于治愈或緩解病痛有著明顯的療效，成為了施灸的主要材料[42]。艾葉氣香、味辛苦，性溫，善能通經(jīng)絡(luò)而行氣血，歸肝、脾、腎經(jīng)。在臨床應(yīng)用過程中，常采用隔姜、鹽、蔥等進(jìn)行艾灸，不僅取艾灸的治療作用，也能同時兼取姜、鹽、蔥等的藥物作用。

成凱等[43]研究證明，使用艾灸能夠預(yù)防腦卒中再發(fā)。趙寧俠等[44]指出，艾灸百會穴可改善腦部血液循環(huán)，表明艾灸治療缺血性腦血管病具有重要意義。藥理研究表明，艾葉含有多種揮發(fā)油、黃酮類、多糖類、鞣酸類等成分，艾葉燃燒產(chǎn)物具有多種生物活性，具有抗菌、抗氧化、降血脂、提高機體免疫力等作用[45]。劉維亞[46]在研究中發(fā)現(xiàn)艾灸聯(lián)合針刺治療氣虛血瘀型缺血腦卒中，能下調(diào)白細(xì)胞介素-6(IL-6)及血清S100B蛋白水平，而S100B蛋白與IL-6升高會加重神經(jīng)系統(tǒng)的損害。血脂代謝異常是缺血性腦卒中可預(yù)防的危險因素之一[47]，崔瑩雪等[48]研究表明艾灸療法能減少肝內(nèi)膽固醇的蓄積，起到防治動脈粥樣硬化的作用。

3 灸法的推廣與思考

灸法在腦卒中康復(fù)護理中發(fā)揮著重要作用，為腦卒中患者的康復(fù)訓(xùn)練帶來益處，可以在康復(fù)醫(yī)院或醫(yī)院的康復(fù)科、社區(qū)醫(yī)院和家庭進(jìn)行推廣，使艾灸能夠貫穿患者三級康復(fù)網(wǎng)絡(luò)全程。一般多認(rèn)為熱證、實證不可灸，但《醫(yī)學(xué)入門》中提到灸法亦有補瀉，艾灸的補瀉與腧穴特性、施灸方法、被施灸者功能狀態(tài)有關(guān)[49]。腦卒中急性期能否使用灸法需要進(jìn)一步探討和研究。不同的艾灸方法，如溫和灸、隔物灸等具有不同的作用，隔物灸所選用的物品不同，其治療效果也不同，因此需要進(jìn)一步探索。艾灸治療穴位、治療時間、治療周期、療效評價等差異較大，導(dǎo)致臨床異質(zhì)性、方法學(xué)異質(zhì)性較大，開展中醫(yī)循證難度較大，今后要提高臨床研究的質(zhì)量，為循證護理奠定基礎(chǔ)。要在辨證的基礎(chǔ)上，根據(jù)補瀉的不同形成規(guī)范化的診療方案，便于在康復(fù)醫(yī)院或醫(yī)院的康復(fù)科、社區(qū)醫(yī)院和家庭推廣和使用。