王慧娟,許 瑞

(甘肅中醫(yī)藥大學(xué)護理學(xué)院,甘肅 蘭州,730000)

急性心肌梗死(AMI)是冠狀動脈急性、持續(xù)性缺血缺氧所引起的部分心肌急性壞死。AMI具有起病急驟、危險性大、病死率高的特點，是導(dǎo)致心源性猝死的主要原因?！吨袊难懿蟾?018》[1]概要顯示：從2005年開始，中國AMI病死率呈現(xiàn)快速上升趨勢。快速有效再灌注治療可以降低死亡率和心功能不全發(fā)生率。然而再灌注治療具有時間依賴性，《2015年中國急性ST段抬高型心肌梗死診斷及治療指南》[2]顯示：AMI癥狀發(fā)生2個小時內(nèi)，是治療的黃金時間。有研究[3]報道，急診治療每延遲30 min，AMI患者死亡率將增加7.5%。所以，AMI的再灌注治療必須爭分奪秒，確保在最佳搶救時間內(nèi)挽救患者生命。

急救醫(yī)療服務(wù)(EMS)是集院前急救、院內(nèi)急診科診治、重癥監(jiān)護病房(ICU)救治和各?？频摹吧G色通道”為一體的急救網(wǎng)絡(luò)[4]。EMS被認為是最快、最有效的轉(zhuǎn)運和治療急性胸痛的手段[5]。更多研究顯示[6-8]：早期呼叫EMS，可及時搶救患者，有效縮短轉(zhuǎn)運時間，減少院前延遲，降低病死率[9-11]。盡管如此，多數(shù)患者發(fā)病后往往選擇自行就診，未及時呼叫EMS。中國胸痛患者EMS使用情況遠低于美國等一些歐美國家。現(xiàn)對AMI患者應(yīng)用EMS現(xiàn)狀及影響因素進行綜述，為提高患者院前自我急救能力奠定證據(jù)基礎(chǔ)，為臨床開展AMI患者院前自我急救健康教育提供理論依據(jù)。

1 國內(nèi)外AMI患者應(yīng)用EMS現(xiàn)狀

基于世界各國醫(yī)療體系和文化背景的不同，其使用EMS的情況也有所差異。總體來說，EMS的使用率不高。國外一項研究[9]調(diào)查了2014年美國EMS應(yīng)用情況，研究顯示胸痛患者對EMS使用率為16.1%。M?ller等[12]研究了2011年～2013年丹麥緊急醫(yī)療調(diào)度中心入院患者就診原因，發(fā)現(xiàn)11%的胸痛患者呼叫EMS入院。瑞士學(xué)者Pittet等[13]研究了2001年～2010年患病人群對EMS的呼叫情況，發(fā)現(xiàn)胸痛患者對EMS的呼叫占15%。Boothroyd等[14]調(diào)查了加拿大82所醫(yī)院1 956例AMI患者，發(fā)現(xiàn)62.5%的患者應(yīng)用EMS入院。瑞典學(xué)者Ingela等[15]對445例AMI患者入院情況調(diào)查顯示，應(yīng)用EMS入院的比例為51%。意大利學(xué)者Pavesi等[16]調(diào)查了2013年2 793例AMI入院患者，其中對EMS應(yīng)用只占21.6%。

目前，由于國內(nèi)EMS體系發(fā)展較晚，其EMS應(yīng)用率總體低于歐美發(fā)達國家。隨永剛等[17]對我國107家醫(yī)院13 549例AMI患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)僅14.9%的患者呼叫EMS入院。張國明等[10]發(fā)現(xiàn)廣州市AMI患者EMS的呼叫率為1.63%。Lo等[9]發(fā)現(xiàn)深圳市AMI患者EMS應(yīng)用率為2.7%。

2 AMI患者應(yīng)用EMS的影響因素

2.1 認知因素

2.1.1 對AMI的認知：AMI的認知包括正確識別發(fā)病癥狀和認識其嚴重性。美國學(xué)者Ouellet等[18]對94家醫(yī)院2 500例AMI患者的調(diào)查顯示，一半以上的胸痛患者能迅速判斷出其誘因為心臟病，而三分之一患者對癥狀的起因無任何了解。日本學(xué)者Yonemoto等[19]對1 200名群眾在AMI癥狀發(fā)作時使用EMS情況的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)：74.8%的患者不會呼叫EMS，原因是他們認為“自己的癥狀沒有嚴重到要撥打EMS”。75.1%的患者有意識撥打EMS但不會立即執(zhí)行，其原因是他們認為“這可能僅僅是肌肉痛，并不是心臟病”。劉納新[20]認為，自覺癥狀較嚴重的AMI患者多數(shù)選擇呼叫EMS，但自覺癥狀較輕的AMI患者很少呼叫EMS。因此對該類患者應(yīng)普及EMS不僅是運輸工具，同時也是及早診斷和治療的生命線。我國學(xué)者調(diào)查了107家醫(yī)院13 549例AMI患者發(fā)現(xiàn)：AMI患者EMS應(yīng)用率較低的主要原因是缺乏對AMI癥狀識別和應(yīng)對措施的能力[17]，說明我國大多數(shù)AMI患者最需要的是AMI癥狀的認知，充分驗證了多數(shù)學(xué)者呼吁對AMI患者普及健康教育的重要性。

2.1.2 對EMS的認知：汪雪玲等[21]對250例AMI患者調(diào)查顯示：對EMS認知度低是預(yù)測患者未選用EMS入院的獨立變量，患者認為：“沒必要或用其他入院方式更好”。國外也有類似情況，馬來西亞學(xué)者調(diào)查顯示，部分患者不知道怎么呼叫EMS，有些甚至不知道EMS的存在[22]。也有些AMI患者認為相比呼叫EMS，自我運輸更快且更方便，在病情發(fā)作后，首先考慮打電話聯(lián)系家屬，而不是呼叫EMS[22-23]。

2.2 發(fā)病狀況

發(fā)病狀況包括發(fā)病地點、發(fā)病癥狀、發(fā)病時有無他人在場等。有研究[24]顯示，未在家中發(fā)病的AMI患者，由于周圍沒有熟人，心理緊張，更容易呼叫EMS。農(nóng)村發(fā)病患者很少呼叫EMS，隨永剛等[17]認為可能與農(nóng)村地區(qū)EMS資源配置不完善有關(guān)。近年來農(nóng)村地區(qū)AMI死亡率已高于城市，故應(yīng)加強對農(nóng)村居民AMI的防治。在發(fā)病癥狀方面，AMI患者經(jīng)歷癥狀越典型，呼叫EMS可能性越大，應(yīng)用率越高[23]。無配偶或子女的單身AMI患者發(fā)病后更傾向呼叫EMS，可能與獨自生活對運輸工具選擇較少有關(guān)[23]。

2.3 心血管疾病史

有研[25]究顯示：既往有心絞痛史的AMI患者，部分將其癥狀歸因于心絞痛而不是AMI，認為癥狀發(fā)生時自行服藥即可，沒必要呼叫EMS。說明教會AMI患者區(qū)分心絞痛與AMI癥狀至關(guān)重要。具有心臟病史的老年患者因?qū)MI有準確的認識，憑借以往的治療經(jīng)驗，在此類患者中更多人優(yōu)先選擇呼叫EMS入院[20]。我國學(xué)者認為：既往有心血管病史的患者對心臟病具有較熟悉的經(jīng)驗從而具備對AMI判斷和處理的自信心，鼓勵更多AMI患者把EMS的使用當成一種有價值的醫(yī)療運輸形式[23]。馬來西亞學(xué)者Chew等[22]研究得出不同觀點：部分心臟病史患者仍自行入院而未呼叫EMS。從理論上講，既往有心臟病史患者應(yīng)更了解延遲治療的重要性，并對疾病發(fā)作的警覺性更高，更應(yīng)該呼叫EMS入院，之所以出現(xiàn)未呼叫EMS入院的原因可能與患者本人對EMS不了解或是對疾病的否定有關(guān)，在往后的研究中值得重點關(guān)注[26]。

2.4 人口學(xué)因素

2.4.1 年齡：國內(nèi)相關(guān)研究[20,27-29]顯示：年齡較大的AMI患者更傾向應(yīng)用EMS。劉納新[20]發(fā)現(xiàn)：70歲以上的AMI患者應(yīng)用EMS比例較高，可能的原因是其在選擇就醫(yī)方面主要是子女做決策[30]。伍滿燕等[29]認為：一方面老年人行動不便，相對比青年患者缺乏其他運輸工具的選擇；另一方面，老年人合并更多并發(fā)癥，呼叫EMS安全性更高，并且老年患者事先對自己的疾病有充分的了解，而年輕人往往缺乏對胸痛嚴重性的認識。王玉蘭等[27]認為，是因為年齡大的人患嚴重疾病的概率更高，從而更傾向使用EMS。

2.4.2 性別：有關(guān)性別對AMI患者呼叫EMS的影響，一些研究[27-28,31-32]顯示：女性患者較男性患者更不易選擇EMS入院。謝拉[30]認為女性AMI患者首發(fā)癥狀多以非典型癥狀為主，增加了識別AMI癥狀的難度；同時由于雌激素對心血管的保護作用，使得女性首發(fā)AMI的年齡比男性患者大，再加上可能合并糖尿病、高血壓等慢性疾病，干擾了患者對AMI癥狀的判斷，導(dǎo)致其呼叫EMS的依從性不高。

2.4.3 社會經(jīng)濟狀況和醫(yī)療保險：部分研究[17,31]顯示，經(jīng)濟收入和醫(yī)療保險會影響EMS的使用。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)：患者考慮到服務(wù)費用，當其認為病情危及到生命時，才會呼叫EMS[17]。相對于醫(yī)?；颊?，自費患者由于支付能力有限，即使患者了解疾病的嚴重性，對呼叫EMS入院就醫(yī)依然存在顧慮[31]。這表明支付救護車費用是經(jīng)濟收入較弱或無醫(yī)保AMI患者應(yīng)用EMS的阻礙因素，因此對這類患者應(yīng)給予更多的社會支持和關(guān)注。

2.4.4 受教育程度：有關(guān)受教育程度對AMI患者使用EMS的影響，部分研究[20,31]顯示：受教育程度較高的AMI患者發(fā)病后呼叫EMS的可能性更大。可能的原因是文化程度較低的患者因無法正確判斷AMI癥狀，從而缺乏呼叫EMS的意識[31]。由此說明加強AMI患者健康教育，提高患者對AMI癥狀的識別能力，能有效增強AMI患者對EMS的呼叫意識。

2.5 其他因素

2.5.1 高危因素：糖尿病患者容易發(fā)生神經(jīng)病變，使患者對疼痛的敏感性減弱；低血糖癥狀與AMI癥狀部分相似，會干擾發(fā)病患者對AMI癥狀的判斷，因此，具有糖尿病史且易發(fā)生低血糖癥狀的患者是影響EMS應(yīng)用的預(yù)測因素[26]。

2.5.2 心理因素：有部分患者擔心“誤報”，害怕給醫(yī)務(wù)工作人員增加負擔[23,33]，在呼叫EMS時存在顧慮，應(yīng)幫助此類患者克服心理障礙，增強自信心，鼓勵其積極應(yīng)用EMS。

3 小結(jié)

綜上所述，影響AMI患者應(yīng)用EMS的因素主要是：患者缺乏對AMI癥狀識別能力、患者缺乏EMS認知、性別、既往有心絞痛或糖尿病史患者、患者經(jīng)濟收入較低或無醫(yī)療保險、農(nóng)村地區(qū)EMS設(shè)施不完善、患者缺乏對AMI判斷及處理的自信心。針對以上因素，要加強宣傳教育，大力普及EMS相關(guān)知識，提高AMI患者對EMS的應(yīng)用率。一方面，加強AMI患者健康教育，重點教會患者正確識別AMI癥狀，同時著重普及發(fā)病患者院前急救的重要性及意義，讓公眾了解EMS不僅是一種運輸工具，更是一種院前診斷與治療的生命線。另一方面，關(guān)愛女性、糖尿病史AMI患者，督促患者本人及家屬多觀察AMI癥狀，鼓勵患者及家屬危急時刻立即呼叫EMS；加強相關(guān)醫(yī)療政策支持力度及對心?；颊叩纳鐣P(guān)愛，呼吁社會各界對經(jīng)濟狀況較差的AMI患者給予幫助；增加農(nóng)村地區(qū)EMS資源配置。除此之外，加強患者心理認知和心理素質(zhì)方面的教育，使患者感知到相應(yīng)疾病或健康問題易感性和威脅性，加強患者的健康信念，增強患者對AMI判斷及處理的自信心，幫助患者克服心理障礙。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。