唐小嵐,寧 美

(1.牡丹江醫(yī)學(xué)院,黑龍江 牡丹江,157011;2.牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院 普外科,黑龍江 牡丹江,157011)

腸造口術(shù)是外科常見的手術(shù)之一，據(jù)國家癌癥中心2018年最新的報(bào)道，結(jié)直腸癌新發(fā)病率在男性中排第4位、女性中排第3位[1]，提示國內(nèi)直腸癌的發(fā)病率很高，以低位直腸癌為主，約占直腸癌的60%～70%。目前治療方法主要以手術(shù)為主，一部分采取永久性造口，一部分做預(yù)防性造口。雖然造口術(shù)能夠提高患者的生存率，但造口術(shù)后的并發(fā)癥應(yīng)引起重視。Lyon等[2]指出約有80%患者曾經(jīng)歷或者正在經(jīng)歷造口周圍皮膚并發(fā)癥的困擾。其他文獻(xiàn)[3]報(bào)道中也顯示造口并發(fā)癥的發(fā)生率為20%～70%，這提示大多數(shù)患者在行造口術(shù)后還會(huì)面對(duì)長期并發(fā)癥的痛苦。為了更好地對(duì)腸造口患者進(jìn)行護(hù)理，減少造口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，改善患者生存質(zhì)量，本文通過查找國內(nèi)外文獻(xiàn)，就腸造口并發(fā)癥的影響因素、護(hù)理措施、技術(shù)性操作和造口師的作用進(jìn)行綜述。

1 影響因素

1.1 年齡

結(jié)直腸癌發(fā)病率隨著年齡增加呈現(xiàn)逐漸上升的趨勢(shì)。研究[4]標(biāo)明，老年患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)病率高，可能與老年患者基礎(chǔ)疾病多樣、器官功能儲(chǔ)備差、麻醉風(fēng)險(xiǎn)高有關(guān)，而且腹腔鏡手術(shù)導(dǎo)致膈肌上升加重了老年患者心臟負(fù)擔(dān)，更加重了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。此外，老年直腸癌患者機(jī)體抵抗力低，容易造成造口感染和壞死。

1.2 性別

男性和女性術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率不同，相比于女性患者，男性患者術(shù)后并發(fā)癥更高[5]，這可能與男性骨盆較狹窄，使在手術(shù)技術(shù)上更加困難有關(guān)。Tsuruta等[6]根據(jù)43例男性低位直腸癌患者，提出來骨盆指數(shù)的概念來反映腹腔鏡手術(shù)的靈活操作性[100×(j-c)/b,j=椎間的距離，c=在精囊水平直腸中膜的直徑，b=小骨盆的空腔深度，j-c表示j到c的距離]，有助于提前評(píng)估術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)，根據(jù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果，通過受試者工作特征曲線確定一個(gè)預(yù)測(cè)術(shù)后發(fā)病率新指標(biāo)的最佳截?cái)嘀禐?3，當(dāng)?shù)贸龅闹?13，則術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)低。但由于研究數(shù)量較少，根據(jù)這個(gè)值來評(píng)估術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率有待研究。

1.3 營養(yǎng)狀況

營養(yǎng)不良使患者錯(cuò)過最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，延長患者的住院時(shí)間，導(dǎo)致患者并發(fā)癥發(fā)生率和病死率上升[7]。體質(zhì)量較輕的患者容易出現(xiàn)造口回縮，而體質(zhì)量過重的患者容易出現(xiàn)造口撕裂，從而造成造口的出血和感染[8]。一種基于患者主觀全面評(píng)定法(PG-SGA)[9]是專門為癌癥患者開發(fā)的能夠在短時(shí)間內(nèi)檢測(cè)患者營養(yǎng)狀況的細(xì)微變化，包括7個(gè)部分，可以由患者自身完成，根據(jù)評(píng)分可以分為4組，該評(píng)分越高，營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)越大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率越高，可根據(jù)不同的分值，經(jīng)行不同程度的營養(yǎng)干預(yù)。計(jì)算患者需要的熱量，按照30～35 kg/(kg·d)，由營養(yǎng)師、醫(yī)生和護(hù)士一起制定患者的餐飲方案，醫(yī)生和營養(yǎng)師配置營養(yǎng)制劑，護(hù)士分階段給予患者營養(yǎng)指導(dǎo)[10]。

1.4 心理影響

造口術(shù)和其他手術(shù)不同，經(jīng)過醫(yī)院的手術(shù)及恢復(fù)，患者出院后還需很長時(shí)間甚至終生的護(hù)理。造口術(shù)改變了正常的排泄通道，導(dǎo)致患者自身形象紊亂，增加了患者的心理壓力。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)多和患者溝通，通過人文關(guān)懷鼓勵(lì)干預(yù)，給予患者提供專業(yè)的支持和幫助，有效地緩解患者的抑郁情緒，提高患者自我干預(yù)能力，促進(jìn)患者重新融入新的生活，并且有效降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[11]。

1.5 經(jīng)濟(jì)狀況

腸造口術(shù)后的患者除了支付手術(shù)和住院的費(fèi)用，還要承擔(dān)出院后長期造口產(chǎn)品及護(hù)理的花費(fèi)。造口產(chǎn)品、就醫(yī)環(huán)境、護(hù)理需求均有高低之分。經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)影響就醫(yī)條件，家庭月收入較高的患者，社會(huì)生活質(zhì)量越好；經(jīng)濟(jì)條件相對(duì)較差的患者為了降低醫(yī)療開支可能會(huì)強(qiáng)行縮短療程，減少昂貴藥物及造口護(hù)理用品的應(yīng)用，降低生活質(zhì)量，導(dǎo)致造口袋更換時(shí)間延長，或者減少造口相關(guān)用品的使用，造口周圍皮膚由于長時(shí)間被糞水浸漬，容易引起相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生[12]。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)多與患者溝通，做好延續(xù)性護(hù)理，根據(jù)患者的造口類型和經(jīng)濟(jì)情況指導(dǎo)選擇適合的產(chǎn)品，盡可能減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

2 造口周圍并發(fā)癥及護(hù)理

造口早期相關(guān)并發(fā)癥包括：造口壞死、造口出血、造口水腫、造口回縮等；晚期造口相關(guān)并發(fā)癥包括：造口脫垂、造口旁疝、造口狹窄等。造口周圍皮膚相關(guān)性并發(fā)癥包括：造口皮膚黏膜分離、造口周圍潮濕相關(guān)性皮膚損傷、造口周圍過敏性皮炎、造口周圍黏膠相關(guān)性皮膚損傷、造口周圍毛囊炎、造口周圍機(jī)械性損傷等。

2.1 造口壞死

造口壞死的主要原因?yàn)槭中g(shù)中損傷結(jié)腸邊緣動(dòng)脈、造口腸管張力過大、腹壁切口過小壓迫血管等影響血液供應(yīng)的因素有關(guān)。正常的造口黏膜顏色為紅色或者粉紅色，一旦發(fā)生缺血壞死，黏膜顏色變暗或者嚴(yán)重者呈現(xiàn)黑色、伴有分泌物流出。護(hù)理時(shí)可以選擇二件式透明的造口袋，有利于涂抹造口粉使壞死組織脫落，也可以方便觀察造口顏色的變化，根據(jù)病人情況拆除造口周圍紗布和腹帶[13]，及時(shí)恢復(fù)血液的供應(yīng)。

2.2 造口出血

造口出血常發(fā)生在術(shù)后72 h內(nèi)，多數(shù)是由于黏膜與皮膚連接處的毛細(xì)血管和小靜脈出血，可以使用無菌棉球和紗布輕微按壓即可止血，如果出血較多可以用浸泡過0.1%的腎上腺素溶液的紗布濕敷止血或者使用造口粉，藻酸鹽敷料等產(chǎn)品均有較好的止血效果[14]。如果出血量大，疑似小動(dòng)脈出血，應(yīng)立即拆開皮膚縫線1～2針，找到相應(yīng)的出血點(diǎn)用止血鉗止血，如果出血未止立即通知醫(yī)生，必要時(shí)行手術(shù)治療[15]。

2.3 造口水腫

造口水腫通常表現(xiàn)為造口隆起，黏膜腫脹發(fā)亮，早期輕度水腫無需處理可自然恢復(fù)。目前國內(nèi)普遍采用高滲鹽水濕敷腫脹地的腸管。如果水腫嚴(yán)重可使用銀離子泡沫敷料，趙陽等[16]對(duì)70名造口患者研究表明，銀離子泡沫敷料對(duì)改善造口水腫具有良好的效果，銀離子泡沫敷料可以很好的吸收造口周圍滲液，而且銀離子釋放對(duì)于局部有抗菌及殺菌作用，減輕造口周圍出現(xiàn)的感染。同時(shí)有研究[17]建議可以使用冰敷脫出的腸管，并在腸管上撒糖，利用滲透的原理，有助于減輕腸管水腫。

2.4 造口回縮

造口回縮是指造口黏膜表面凹陷低于造口周圍皮膚層下。早期多因腸道造口黏膜缺血壞死后造口黏膜脫落，腸管回縮至筋膜上或腹腔內(nèi)、腸管游離不充分、造口腹壁開口過大、外翻的腸管長度不夠等原因所致。理想的造口平面一般高于造口周圍表面1～2 cm[18]。護(hù)理上應(yīng)注意保護(hù)周圍皮膚，防止糞水侵蝕，選擇合適的凸面底盤和造口附件產(chǎn)品。造口周圍用造口護(hù)膚粉、防漏膏保護(hù)傷口，配合使用造口腰帶更好的將底盤固定，最后用造口袋收集糞水，如果糞水較多，可使用改良的28號(hào)胸管(剪去胸管帶側(cè)孔端，余15 cm長，末端剪2個(gè)半圓形缺口，間隔1 cm，再剪2個(gè)橢圓形缺口)進(jìn)行糞水收集，減少糞水對(duì)局部皮膚的刺激[19]。同時(shí)可以通過負(fù)壓引流管內(nèi)的套管輸入低濃度氧分壓，在保證組織與外界隔離的情況下還能有一定的氧氣供應(yīng)，避免厭氧菌的生長，從而促進(jìn)傷口愈合[20]。

2.5 造口脫垂

造口脫垂為造口遠(yuǎn)期并發(fā)癥，主要指造口的近端腸管通過造口突出，輕度表現(xiàn)為腸管外翻1～2 cm，重度表現(xiàn)為整個(gè)腸管外翻脫出。造口脫垂在環(huán)狀結(jié)腸造口中更為常見[21]。護(hù)理此類患者，首先應(yīng)先判斷脫出腸管的血液情況。黏膜的顏色正常為粉紅色或紅色，對(duì)于輕度脫出的腸管可以先改善腸管水腫的情況，國內(nèi)通用是使用高滲鹽水，待水腫消退后進(jìn)行手法復(fù)位，讓病人平躺，用雙手拖住脫出的腸管，輕用力往回推，每次推5～6 min后放松一下雙手[22]，直到脫出的腸管回到造口內(nèi)。嚴(yán)重的患者，腸管黏膜顏色發(fā)黑應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。

2.6 造口旁疝

研究[23]報(bào)告表明，造口旁疝的發(fā)病率約為50%，而且隨訪的時(shí)間越長，發(fā)病率越高，這與肥胖、腹壁強(qiáng)度、造口孔徑的大小、營養(yǎng)不良等因素有關(guān)。選擇合適的造口位置、術(shù)前積極準(zhǔn)備、肥胖者控制體質(zhì)量，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)不做體力勞動(dòng)，有助于避免造口旁疝的發(fā)生。相關(guān)研究[23]顯示在造口初期預(yù)防性的放置生物補(bǔ)片可以預(yù)防術(shù)后出現(xiàn)造口旁疝，但樣本量太小，缺乏足夠的數(shù)據(jù)支持，其效果有待檢驗(yàn)。對(duì)于放置補(bǔ)片預(yù)防造口旁疝尚存在質(zhì)疑，Cross等[24]研究顯示，放置補(bǔ)片可以預(yù)防造口旁疝且不增加補(bǔ)片相關(guān)的并發(fā)癥。

2.7 造口狹窄

造口狹窄指造口縮窄或緊縮，表現(xiàn)為造口皮膚開口正常，但指診時(shí)腸管周圍組織緊縮，手指有壓迫感難于進(jìn)入，或者造口皮膚開口小，難以看見黏膜。輕度造口狹窄可以通過手法擴(kuò)肛治療，具體做法是根據(jù)造口狹窄程度選用適宜的手指(以患者食指為宜)，戴手套并在前端涂抹石蠟油，緩慢深入造口內(nèi)4～5 cm，每天1～2次，每次15～20 min直到手指沒有禁錮感[25]。重度造口狹窄的患者經(jīng)手法或機(jī)械擴(kuò)肛?zé)o效時(shí)可行手術(shù)治療，手術(shù)前先判斷瘢痕環(huán)的厚度，若瘢痕較薄，可局部切除瘢痕重建造口，如果瘢痕較厚，可經(jīng)腹游離結(jié)腸后將結(jié)腸拉出腹壁外，重建新的造口[26]。

2.8 造口外瘺

造口外瘺是指腸腔與腹壁的異常通道，穿破腹壁與外界相通，腸內(nèi)容物可經(jīng)此通道向外流出，是外科的危重癥之一，死亡率高達(dá)16.7%[27]。傳統(tǒng)方法是持續(xù)的沖洗，將患者腸道漏出液由生理鹽水稀釋后通過負(fù)壓吸引裝置引流出體外，同時(shí)在瘺口皮膚周圍涂抹氧化鋅予以保護(hù)，此方法可以減少漏出液對(duì)局部皮膚的刺激，但由于此裝置容易脫落，使用效果不佳。陳敏等[28]對(duì)50例腸外瘺患者的研究結(jié)果顯示，水膠體敷料聯(lián)合造口產(chǎn)品的使用，可在瘺口周圍皮膚上形成保護(hù)膜，保護(hù)瘺口周圍皮膚，減輕漏出液對(duì)周圍皮膚的刺激，同時(shí)可有效避免漏液污染腹部切口，加快瘺口的愈合。使用兩件式造口袋及時(shí)搜集雙套管周圍的滲出液，將造口袋粘貼好后從造口袋上剪一小孔，通過小孔放入負(fù)壓吸引管，即可方便觀察瘺口的情況，又可將漏液及時(shí)引出，減少糞水對(duì)周圍皮膚的損傷，防止局部性皮炎的發(fā)生，提高患者的舒適度[29]。

2.9 高輸出

有研究定義為連續(xù)2 d排出量為>1500 mL的造口為高輸出，由于排出量多，容易引起水電解質(zhì)紊亂，是脫水和腎功能不全的先兆，發(fā)病率為16% ，原因尚不清楚，并且以回腸造口為主[30]。腸內(nèi)容物的大量排放，容易造成電解質(zhì)的丟失，這段時(shí)間必須注意體液平衡，檢測(cè)患者的飲食和尿液等。使用葡萄糖電解質(zhì)平衡溶液來補(bǔ)充電解質(zhì)，避免低鈉血癥的發(fā)生，當(dāng)患者輸出量較高需要持續(xù)治療時(shí)，應(yīng)指導(dǎo)患者單糖飲食和避免高脂肪的飲食，增加纖維的攝入量，目標(biāo)為20～30 g/d，增加纖維的目的是可以改善滲漏和周圍皮膚刺激的癥狀，但對(duì)輸出量的減少效果不大，輸出量太多可以用藥物治療[31]。除了做好相關(guān)皮膚的護(hù)理外，可以為患者佩戴大容量的造口袋和使用相關(guān)的造口產(chǎn)品保護(hù)周圍皮膚，并與營養(yǎng)師協(xié)同對(duì)患者進(jìn)行治療。

2.10 造口皮膚黏膜分離

造口皮膚黏膜分離是指造口黏膜與腹壁縫合處皮膚愈合不良而導(dǎo)致皮膚與黏膜分離，常發(fā)生于術(shù)后1周內(nèi)[32]，主要原因是造口腸管張力過大、存在感染或其他影響造口愈合的因素。可使用生理鹽水清洗黏膜分離處，去除壞死組織并在皮膚黏膜分離處填塞銀離子藻酸鹽敷料。銀離子有抗菌作用，親水敷料可以吸收大量的滲液，保證濕性環(huán)境的同時(shí)又防止周圍皮膚被浸漬，根據(jù)造口形狀剪裁合適的水膠體敷料覆蓋在造口周圍并涂抹防漏膏，保護(hù)周圍皮膚的同時(shí)又有利于造口袋的黏貼，最后粘貼造口袋，并注意觀察皮膚的愈合情況，2～3 d更換1次[33]。

2.11 造口周圍皮膚糞水性皮炎

小腸液富含多種消化酶，具有極強(qiáng)的腐蝕性，當(dāng)小腸液長時(shí)間接觸周圍皮膚，會(huì)侵蝕周圍皮膚導(dǎo)致局部皮膚糜爛，患者疼痛劇烈。徐洪蓮等[34]對(duì)65例糞水性皮炎患者的研究結(jié)果顯示，使用凸面底盤、防漏膏或者防漏條、剪裁合適的造口底盤以及及時(shí)拔出支撐棒等措施對(duì)治療糞水性皮炎有較好的效果，凸面底盤加壓于造口周圍皮膚，同時(shí)配合腰帶固定，使造口底盤和皮膚緊密接觸防止脫落，此方法有利于抬高口基部黏膜的高度有利于糞水的排出；對(duì)皮膚不平整的患者指導(dǎo)患者調(diào)整適宜的體位，使用防漏膏或者防漏條填充造口周圍間隙；對(duì)患者進(jìn)行健康教育指導(dǎo)患者正確剪裁造口底盤和正確更換底盤的方式；留置棒的拔出時(shí)間10～14 d為宜。

2.12 造口周圍皮膚過敏性皮炎

由于皮膚接觸造口底盤而發(fā)生過敏，表現(xiàn)為造口底盤粘貼部位的皮膚紅腫。相關(guān)研究[35]結(jié)果顯示，使用護(hù)膚粉、皮膚保護(hù)膜和防漏膏對(duì)于刺激性皮炎有較好的治療效果。先使用造口相關(guān)產(chǎn)品，最后粘貼造口袋，不僅可以保護(hù)造口周圍皮膚也可以讓造口袋不直接接觸皮膚減少過敏的發(fā)生。

2.13 造口周圍黏膠相關(guān)性皮膚損傷

目前國際上公認(rèn)的黏膠相關(guān)性皮膚損傷定義為：在移除黏膠產(chǎn)品的30 min或更長時(shí)間內(nèi)，出現(xiàn)持續(xù)性紅斑或者其他異常的皮膚變化[36]。醫(yī)用黏膠相關(guān)性皮膚損傷的發(fā)生主要由于反復(fù)粘貼與撕除醫(yī)用黏膠產(chǎn)品，日積月累對(duì)皮膚造成的損傷。不合適的黏膠產(chǎn)品會(huì)增加皮膚損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，Grove等[37]認(rèn)為合適的醫(yī)用黏膠劑包括四個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：較好的持久度，足夠的粘合度，去除后無殘留和盡量溫和。正確的黏膠移除方法和黏膠去除劑的應(yīng)用可以減少皮膚損傷的發(fā)生，撕除黏膠時(shí)動(dòng)作輕柔，如果黏膠粘貼過牢應(yīng)使用黏膠去除劑，等待片刻再撕除黏膠，除此之外護(hù)理人員要加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)[38]。對(duì)于已經(jīng)損傷的皮膚，應(yīng)使用皮膚保護(hù)劑等對(duì)周圍皮膚予以保護(hù)，減少刺激，促進(jìn)其恢復(fù)。

2.14 造口周圍毛囊炎

造口周圍毛囊炎是指造口周圍毛囊紅腫，呈現(xiàn)出點(diǎn)狀分布。由于造口周圍毛發(fā)較多或者底盤粘貼不牢固，汗液和腸液對(duì)局部皮膚的刺激導(dǎo)致。應(yīng)指導(dǎo)患者剔除毛發(fā)，正確更換造口產(chǎn)品，保護(hù)造口周圍皮膚，減少腸液等對(duì)局部皮膚的刺激，此外，避免使用肥皂水清洗造口周圍皮膚[39]。

2.15 造口周圍機(jī)械性損傷

機(jī)械性損傷通常位于醫(yī)療器械使用較多的部位，尤其是佩戴凸面底盤和使用腰帶固定底盤的部位，局部皮膚長時(shí)間受壓而導(dǎo)致?lián)p傷。徐洪蓮等[40]對(duì)10例造口底盤相關(guān)性壓瘡經(jīng)行分析，結(jié)論表明二件式凸面底盤配合腰帶的應(yīng)用時(shí)，應(yīng)調(diào)整腰帶的松緊度以不影響呼吸為宜，按照造口的形狀和位置正確的剪裁底盤，選擇適宜的造口產(chǎn)品包括造口粉、防漏膏、水膠體敷料保護(hù)造口周圍皮膚，減輕持續(xù)的壓力對(duì)皮膚的損傷。

2.16 壞疽性膿皮腫

壞疽性膿皮腫是一種中性粒細(xì)胞性皮膚病，其特征是迅速發(fā)展的疼痛性潰瘍，表現(xiàn)為邊界清楚邊緣皮膚呈紫羅蘭色[41]。原因尚不清楚，可能與自身免疫、腸瘺或者造口產(chǎn)品對(duì)周圍皮膚的刺激等原因有關(guān)[42]。目前治療方法優(yōu)先采用糖皮質(zhì)激素或聯(lián)合免疫制劑一起治療，病情嚴(yán)重者可根據(jù)自身情況做細(xì)菌培養(yǎng)，給予全身支持性治療[43]。護(hù)理時(shí)嚴(yán)格遵循無菌操作原則，觀察皮膚損傷情況，遵循“TIME”原則：清創(chuàng)、抗感染、滲液管理、促進(jìn)傷口邊緣上皮化，先用生理鹽水清洗傷口，清除周圍壞死組織，用濕性敷料填塞創(chuàng)面，應(yīng)用防漏膏或防漏條圍住造口，隔絕糞水，使用二件式凸面底盤加腰帶，根據(jù)情況換藥，促進(jìn)傷口愈合[44]。

2.17 造口周圍靜脈曲張

靜脈曲張多發(fā)生于黏膜與皮膚的交界處，最常發(fā)生于原發(fā)性硬化性脈管炎和肝硬化患者，70%的出血發(fā)生在回腸造口術(shù)中[45]。發(fā)生出血時(shí)候，可以使用浸泡過0.1%腎上腺素的紗布?jí)浩却龠M(jìn)血液凝固，或者使用有止血功能的藻酸鹽敷料，止血的同時(shí)可以吸收周圍滲液，減輕對(duì)周圍皮膚的刺激，若出血較多，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，配合醫(yī)生治療。

3 造口術(shù)相關(guān)性技術(shù)操作

研究[46]表明回腸造口定位、造口類型等與造口術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率密切相關(guān)。

3.1 造口定位

術(shù)前造口定位[47]可以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，包括①造口位置應(yīng)在患者容易看到的視野范圍內(nèi)；②在腹直肌旁做造口；③如果患者乘坐輪椅，則在臍上做造口；④避開瘢痕腰帶等不利于造口袋粘貼的地方；⑤乘坐輪椅的患者，應(yīng)讓患者在輪椅上評(píng)估；⑥佩戴義肢的患者應(yīng)穿戴好后再評(píng)估造口位置；⑦如果有2個(gè)造口，應(yīng)該左右各一個(gè)。陳靜等[48]實(shí)踐證明探索品管圈(QCC)活動(dòng)可以提高造口術(shù)前造口定位的準(zhǔn)確率，有效降低腸造口并發(fā)癥的發(fā)生率，操作中應(yīng)嚴(yán)格遵循PDCA的步驟：P：選定主題、擬訂計(jì)劃、目標(biāo)值設(shè)定、現(xiàn)況把握、要因分析、對(duì)策指定；D：對(duì)策實(shí)施與分析；C：效果評(píng)價(jià)；A：標(biāo)準(zhǔn)化流程、檢討與改進(jìn)，共10個(gè)步驟。國外研究[49]中對(duì)于造口定位應(yīng)考慮：①造口位于腹直肌內(nèi)；②定位時(shí)患者的姿勢(shì)；③物理因素：腹部情況、皮膚狀態(tài)、縫線等；④患者的注意事項(xiàng)：年齡、職業(yè)等；⑤外科考慮：手術(shù)方式、醫(yī)生喜好等；⑥多個(gè)造口部位的考慮等。根據(jù)不同的方式選擇適宜的造口部位，有利于術(shù)后的護(hù)理，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2 造口類型

結(jié)腸造口和回腸袢式造口是經(jīng)過臨床實(shí)踐證明對(duì)疾病的治療有明確療效2種手術(shù)方法。多項(xiàng)有關(guān)于袢式造口和結(jié)腸造口的比較顯示[50]：袢式造口操作簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后康復(fù)快而且可以減少并發(fā)癥的發(fā)生，可以提升患者的生活質(zhì)量，原因可能與回腸造口禁食時(shí)間長，部分患者容易水電解質(zhì)紊亂；回腸造口手術(shù)需要全身麻醉，影響患者的免疫有關(guān)。因此對(duì)于結(jié)腸造口術(shù)后的病人應(yīng)多觀察，提早預(yù)防，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

4 造口治療師的作用

造口治療師是專門負(fù)責(zé)造口傷口患者手術(shù)部位的選擇、術(shù)前術(shù)后的宣教、術(shù)后生活指導(dǎo)、給予患者提供心理護(hù)理的專業(yè)人員。研究[51]顯示76%的患者發(fā)生皮膚并發(fā)癥持續(xù)3個(gè)月以上，造成這一問題的原因可能是超過80%的患者沒有尋求專業(yè)的醫(yī)療保健，延期就醫(yī)的部分原因可能是只有38%的患者被診斷為有并發(fā)癥，才會(huì)去尋求幫助，多數(shù)患者沒有意識(shí)到自己出現(xiàn)并發(fā)癥或者因心理因素不愿就醫(yī)。而與腸造口有關(guān)的并發(fā)癥很大程度上是可以預(yù)防的，一旦出現(xiàn)并發(fā)癥則要頻繁的更換造口用品，要經(jīng)常到醫(yī)院就診，這極大的增加了患者的生理痛苦、心理壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生是關(guān)鍵，而造口師起了關(guān)鍵作用。Jayarajah等[21]對(duì)造口術(shù)后患者的長期研究隨訪當(dāng)中也證實(shí)造口師對(duì)患者的支持治療對(duì)減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生有明顯效果。由于現(xiàn)在互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展，很多患者會(huì)從網(wǎng)上查找信息，一項(xiàng)關(guān)于網(wǎng)絡(luò)搜索造口相關(guān)護(hù)理的研究顯示[52]，有70%的網(wǎng)站缺乏相關(guān)信息的參考，58%的患者提供了圖像或者圖表關(guān)注，而有72%的患者提到了造口護(hù)理師，這充分顯示了出院后患者對(duì)于造口相關(guān)專業(yè)知識(shí)的缺乏，以及對(duì)造口護(hù)理師的需求。因此要大力培養(yǎng)專業(yè)人員，給患者提供專業(yè)的護(hù)理，對(duì)相關(guān)問題早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，減少并發(fā)癥的發(fā)生，更好的提高患者的生活質(zhì)量。

5 小結(jié)

手術(shù)是治療結(jié)直腸癌重要的方法，大部分患者都會(huì)建立永久性或者暫時(shí)的造口，造口改變了患者的正常生理排便的途徑，給患者生活帶來了不便，而且并發(fā)癥的發(fā)病率相對(duì)加高，不僅使患者身心受損而且增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。護(hù)理工作者應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的護(hù)理需求，通過學(xué)習(xí)專業(yè)的護(hù)理知識(shí)，從多角度對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理。加大對(duì)造口治療師的培養(yǎng)，給予患者專業(yè)的健康教育，鼓勵(lì)患者積極與造口治療師聯(lián)系，對(duì)于發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，密切觀察，提前給予相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高造口術(shù)后患者的生活質(zhì)量，促進(jìn)患者身心健康。