廉 潔,李玉靜,杜金磊,龔 莉,鄒曉月

(1.湖州師范學(xué)院,浙江 湖州,313000;2.浙江省湖州市第一人民醫(yī)院 急診重癥監(jiān)護(hù)室,浙江 湖州,313000)

隨著醫(yī)療科學(xué)的進(jìn)步，重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)患者的存活率顯著上升[1-2]。然而，ICU患者的生存質(zhì)量卻受到嚴(yán)重影響，且持續(xù)時間較長[3]，主要體現(xiàn)為患者的認(rèn)知、心理、生理方面出現(xiàn)損害，同時家屬的身心健康也會受到一定影響，上述癥狀統(tǒng)稱為ICU后綜合征(PICS)[4-5]。有研究[6-8]表明，患者從ICU至出院后持續(xù)的功能鍛煉可以縮短患者住院時間，提高患者活動能力和生活質(zhì)量，增強患者生存欲望和康復(fù)信心，同時可減少患者再入院幾率，改善其長期結(jié)局。但由于各種影響因素難以確保功能鍛煉的持續(xù)性，無法起到早期干預(yù)改善ICU后綜合征癥狀的作用。本文將重點對普通病房內(nèi)的功能鍛煉進(jìn)行綜述，為今后更好地實施功能鍛煉，維持早期鍛煉的效果，改善PICS的癥狀提供借鑒。

1 國內(nèi)外現(xiàn)狀

目前國外開展普通病房內(nèi)的功能鍛煉已較為普遍，運動模式主要有被動運動和主動運動，經(jīng)多學(xué)科團隊制定鍛煉方案后結(jié)合康復(fù)設(shè)備開展，使手臂、腿部、背部等肌群循序漸進(jìn)地得到充分運動[9]；有學(xué)者將營養(yǎng)支持和功能鍛煉相結(jié)合，在主動、被動運動的基礎(chǔ)上增加平衡運動，同時強度、頻次都有所增加[10]。而國內(nèi)基于普通病房的功能鍛煉較為局限，裴倩倩等[11]通過采用多學(xué)科合作式過渡期護(hù)理來降低PICS的發(fā)生率，但主要是對患者安全防護(hù)與心理支持方面的干預(yù)，對功能鍛煉方面沒有詳細(xì)提及。

2 普通病房內(nèi)功能鍛煉的重要性

有研究[12-13]證實，在多學(xué)科團隊指導(dǎo)下ICU患者進(jìn)行早期功能鍛煉對PICS具有良好的改善作用，如減少患者住院時間、減少譫妄發(fā)病率、預(yù)防ICU獲得性衰弱(ICU-AW)的發(fā)生等?；颊叨蛇^危險期后轉(zhuǎn)至普通病房開展后續(xù)治療，其內(nèi)容主要是穩(wěn)定病情，然而患者的心理、體能等方面的恢復(fù)易被忽略，使患者在ICU時期的鍛煉成效難以維持，繼而影響患者的后續(xù)恢復(fù)。因此，在普通病房內(nèi)開展功能鍛煉是有必要的，這樣既可以維持患者在ICU內(nèi)早期鍛煉的效果，也可以在此基礎(chǔ)上更好地恢復(fù)患者體能，改善其長期結(jié)局。在功能鍛煉期間要注意觀察患者的各項指標(biāo)，根據(jù)患者的具體情況隨時調(diào)整鍛煉方案，防止患者病情惡化，促進(jìn)患者恢復(fù)[14]。

3 功能鍛煉的開展

3.1 功能鍛煉實施人員

ICU患者的病情嚴(yán)重復(fù)雜，除生理疾病外還有心理、認(rèn)知方面的問題，而多學(xué)科團隊各成員負(fù)責(zé)的領(lǐng)域不盡相同，可針對上述問題開展多學(xué)科討論，更全面、深入地制定綜合性個體化康復(fù)方案，協(xié)調(diào)處理患者的各方面問題。團隊成員主要包括ICU醫(yī)生、ICU護(hù)士、物理治療師、康復(fù)師、心理咨詢師和營養(yǎng)師及轉(zhuǎn)入科室的主管醫(yī)師和主管護(hù)士等[6]。國內(nèi)有學(xué)者提出由2名高年資護(hù)士作為過渡期聯(lián)絡(luò)護(hù)士來負(fù)責(zé)團隊日常組織聯(lián)絡(luò)工作的實施，這對患者恢復(fù)具有積極作用[11]。Salisbury等[15]制定了先由多學(xué)科團隊根據(jù)患者具體情況確定鍛煉內(nèi)容，再由康復(fù)助理來實施的方法，這有利于為患者制定個性化的康復(fù)方案。

3.2 具體實施方法

功能鍛煉主要包括被動運動和主動運動等，其內(nèi)容、強度經(jīng)多學(xué)科團隊協(xié)商后制定。待患者適應(yīng)性和耐受性提高后[16]，運動強度和時長也會逐漸增加。有學(xué)者在功能鍛煉的基礎(chǔ)上增加電刺激療法，可有效減輕肌無力癥狀，延緩肌肉衰弱的進(jìn)度[17-18]，促進(jìn)患者更好地開展功能鍛煉。

3.2.1 被動運動

3.2.1.1 準(zhǔn)備活動：Patski等[19]、Mehrholz等[20]指導(dǎo)患者進(jìn)行床上鍛煉，首先，被動活動各個關(guān)節(jié)，包括肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)等，關(guān)節(jié)活動較為溫和，運動量小，可作為患者鍛煉前的熱身運動，避免后續(xù)鍛煉中的關(guān)節(jié)損傷；然后，患者保持仰臥位，從床的一側(cè)轉(zhuǎn)向另一側(cè)，與臀橋運動交替進(jìn)行。此項運動主要是增強患者核心肌群的肌力，可提高患者身體的協(xié)調(diào)性和穩(wěn)定性，以利于開展后續(xù)的鍛煉。

3.2.1.2 輔助運動：患者在手扶物體或經(jīng)他人扶持能保持站姿或坐姿的情況下可進(jìn)行輔助運動。Mehrholz 等[20]采用MOBILITY方案來制定鍛煉內(nèi)容：患者手扶床欄站在床旁進(jìn)行膝蓋彎曲活動，可鍛煉腿部肌肉和活動膝關(guān)節(jié)，增強患者下肢力量；待患者體力提高后可進(jìn)行坐立練習(xí)，此項練習(xí)需患者以自身最快的速度從床上站立，再迅速坐下，這有利于提高患者的協(xié)調(diào)性和平衡性。也有學(xué)者利用輔助器械，如阻力帶、肩帶滑輪等運動器材讓患者保持坐姿進(jìn)行肩部、手臂和手的鍛煉[21]，這樣既能增強患者的上肢肌力，又能更好地鍛煉患者進(jìn)行上肢的抬舉、抓握等動作。

3.2.2 主動運動

3.2.2.1 有氧運動：在患者肌力提升并適應(yīng)輔助運動的強度后，患者可以開展強度更高的有氧鍛煉。Wang 等[16]制定了45 min的多模式體育鍛煉方案，重點內(nèi)容是坐式有氧和循序漸進(jìn)的阻力訓(xùn)練，鍛煉內(nèi)容包括5 min熱身、35 min分別針對上、下半身和核心肌群的運動，最后5 min為拉伸運動，所有的練習(xí)都在一個結(jié)實的靠背椅上進(jìn)行。椅上運動可以提高患者的有氧運動能力、肌肉力量和耐力，為接下來更高強度的運動做好準(zhǔn)備。

3.2.2.2 平衡運動：患者恢復(fù)無協(xié)助即可站立的狀態(tài)即可開展平衡運動。患者在周圍無扶手的環(huán)境下進(jìn)行平衡訓(xùn)練，也可保持站姿伸手抓握桌上的物體，鍛煉其平衡和協(xié)調(diào)能力。在自主步行前患者需按照原地踏步、室內(nèi)行走、爬樓梯這樣循序漸進(jìn)的順序進(jìn)行步行訓(xùn)練，患者身體情況允許時也可跨階段練習(xí)；患者經(jīng)系統(tǒng)訓(xùn)練后體能基本恢復(fù)，在此基礎(chǔ)上患者可開展自行車運動，運動期間逐漸增加踏板阻力，提高運動強度[22-23]。自行車運動可改善患者的功能鍛煉能力、自我感覺功能狀態(tài)，并且進(jìn)一步增強其肌肉力量，有利于患者適應(yīng)出院后的日?；顒?。

3.3 安全防護(hù)

在病情穩(wěn)定后，患者經(jīng)ICU轉(zhuǎn)入普通病房行下一步的治療，但病情也有再次惡化的可能[14]，因此，需在功能鍛煉的各個階段詳細(xì)記錄患者的各項參數(shù)，如血氧飽和度、動脈壓等，這有利于多學(xué)科團隊根據(jù)病情變化隨時調(diào)整鍛煉方案。當(dāng)患者在鍛煉期間出現(xiàn)循環(huán)障礙、身體不適、病情變化等狀況，需要停止功能鍛煉，在其情況穩(wěn)定后再遵循新方案繼續(xù)進(jìn)行功能鍛煉。鍛煉結(jié)束后，團隊成員應(yīng)記錄患者的疼痛、疲勞、頭暈、跌倒等情況，若有其他不良事件也一并記錄[24]。上述措施既能保證患者安全，又能確保功能鍛煉的順利實施。

3.4 評價工具

當(dāng)功能鍛煉結(jié)束后，需要針對鍛煉效果、生理功能、生活質(zhì)量、心理狀態(tài)等方面進(jìn)行評價，主要有以下評價工具：①6分鐘步行測試(6WMT)，是一種較為客觀的評價患者生理功能的指標(biāo)[25]；②手握力測定儀[26]，主要測量手臂肌肉力量和手掌靈活度；③簡明健康狀況調(diào)查表(SF-36)[16]是目前國際上最為常用的生命質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化測量工具之一；④歐洲五維健康量表(EQ-5D-5L)，是一種多維健康相關(guān)生存質(zhì)量測量法[27]，易于操作、簡明易懂，在國內(nèi)是普適性評估量表，國外則用于評估ICU患者轉(zhuǎn)出ICU后的生活質(zhì)量[28]。此外，還有貝克抑郁量表(BDI)[29]、醫(yī)院焦慮和抑郁量表(HADS)等評估患者情緒障礙的量表，運用最大耗氧試驗[30]評估患者體能，采用短物理性能電池(SPPB)評估體能訓(xùn)練后患者的平衡能力等。但由于評估量表種類繁多，缺乏針對性，所以對選取合適的量表進(jìn)行評估造成一定的阻礙，因此在后續(xù)研究中制定針對性的評估量表極為重要。

4 鍛煉實施的影響因素

鍛煉在實施中的阻力主要來自2個方面，一方面是護(hù)理人員，護(hù)理人員本身的基礎(chǔ)護(hù)理工作負(fù)擔(dān)較重，而功能鍛煉進(jìn)一步增加了其工作負(fù)擔(dān)，使其無法同時兼顧功能鍛煉與基礎(chǔ)護(hù)理[31]；另一方面是患者，患者因疲勞而拒絕鍛煉，或因某項治療無法及時參與鍛煉，同時疾病引起的心理問題等也會阻礙鍛練進(jìn)行，在醫(yī)護(hù)人員結(jié)束干預(yù)后，患者因缺乏監(jiān)督而依從性下降，導(dǎo)致功能鍛煉難以持續(xù)[32]。目前國內(nèi)對ICU后綜合征的關(guān)注度逐漸提高，功能鍛煉也逐漸在開展[33-34]，但在如何確定目標(biāo)人群、功能鍛煉持續(xù)時間、鍛煉內(nèi)容、調(diào)整時機、效果評估工具等方面并沒有標(biāo)準(zhǔn)化，對功能鍛煉的開展也造成了一定影響。

5 小結(jié)

目前，ICU患者因醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展生存率逐漸上升，然而其生活質(zhì)量卻與正常人相差甚遠(yuǎn)，如何提高患者的生活質(zhì)量，改善患者的長期結(jié)局已經(jīng)是目前需要關(guān)注的重點。在ICU開展功能鍛煉，并在普通病房、患者家中繼續(xù)維持，對患者PICS的改善有積極影響。盡管國內(nèi)對PICS的認(rèn)知逐漸提高，在ICU內(nèi)進(jìn)行早期功能鍛煉也逐漸普及，但如何開展普通病房內(nèi)的功能鍛煉，沒有確切的實施方案，在今后的研究中需要對以下幾個方面繼續(xù)探討：①建立一個規(guī)范而統(tǒng)一的普通病房內(nèi)的功能鍛煉方案；②基于鍛煉方案確定合適的效果評價指標(biāo)，開發(fā)一個針對性的功能鍛煉效果評估工具；③減少和避免實施功能鍛煉的阻礙因素，提高醫(yī)護(hù)人員對普通病房內(nèi)功能鍛煉的重視。