馬丹丹,喬夠梅,任 潔,程魏弟,贠妍卉,馬玉婷

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué),甘肅 蘭州,730000;聯(lián)勤保障部隊第九四〇醫(yī)院 2.護(hù)理部;3.泌尿外科,甘肅 蘭州,730500)

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)常見惡性腫瘤之一，其發(fā)病率及死亡率呈逐年上升趨勢，已威脅到人類健康。根據(jù)國際癌癥研究機(jī)構(gòu)(IARC)數(shù)據(jù)顯示，每年膀胱癌新發(fā)患者數(shù)為43萬人[1]。2015年我國膀胱癌發(fā)病人數(shù)為6.2萬人，占惡性腫瘤總發(fā)病率的2.88%，居男性泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤第一位[2]。根據(jù)國際抗癌聯(lián)盟(NICC)的TNM分期法將膀胱癌分為肌層浸潤性膀胱癌(MIBC)及非肌層浸潤性膀胱癌(NMIBC)[3-4]。目前，根治性膀胱全切尿流改道術(shù)是治療MIBC的首選方式，術(shù)后形成永久性腹壁造口，以回腸膀胱術(shù)和輸尿管皮膚造口術(shù)為經(jīng)典術(shù)式[5-6]。造口的出現(xiàn)改變了患者的生活方式，影響了患者生活質(zhì)量。Nugent等[7]調(diào)查顯示：大于80%的造口患者自我護(hù)理能力低下。以往研究[8]表明，健康素養(yǎng)影響患者自我護(hù)理管理能力。因此，造口患者健康素養(yǎng)水平的提升對造口自我護(hù)理管理、生活質(zhì)量的提升具有積極作用。本文將綜述健康素養(yǎng)的研究現(xiàn)狀，明確造口患者目前的護(hù)理問題，闡述健康素養(yǎng)對造口患者的重要性，為提高尿路造口患者健康素養(yǎng)水平及自我護(hù)理管理能力提供理論依據(jù)。

1 概念

1.1 膀胱癌尿流改道腹壁造口

根治性膀胱全切術(shù)后行尿流改道，其術(shù)式主要包括原位膀胱替代術(shù)，回腸膀胱術(shù)和輸尿管皮膚造口術(shù)，而后兩者術(shù)后將形成尿路造口?；啬c膀胱術(shù)后造口：距回盲瓣10～15 cm，取15～20 cm的回腸段作為輸出道兩腸管側(cè)側(cè)吻合并閉合切開的腸系膜，雙側(cè)輸尿管側(cè)側(cè)吻合后再與截取回腸近端端側(cè)吻合，輸尿管內(nèi)留置輸尿管支架管，右下腹做皮膚造口，回腸輸出道遠(yuǎn)端在右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)內(nèi)側(cè)造口后形成回腸乳頭[9]。輸尿管皮膚造口術(shù)：將左側(cè)輸尿管經(jīng)乙狀結(jié)腸系膜戳孔移至右側(cè)，在臍與恥骨連線中上1/3處腹直肌外側(cè)緣做一切口，將雙側(cè)輸尿管經(jīng)此切口遷出，末端并腔，外翻成乳頭狀與皮膚環(huán)形縫合,雙側(cè)輸尿管留置F7輸尿管支架各1根[10]。

1.2 健康素養(yǎng)

目前，國際還沒有對健康素養(yǎng)做出統(tǒng)一定義。早在1974年，Simonds[11]在國際健康大會上首次提出健康素養(yǎng)的概念，最初應(yīng)用于全民健康水平的研究中。1999年美國醫(yī)學(xué)會將其定義為：臨床視角下對處方藥物的說明、醫(yī)囑、其他醫(yī)學(xué)材料的基本閱讀和理解能力及采取相關(guān)行動前的基本閱讀和計算能力等[12]。世界衛(wèi)生組織(WHO)將其定義為：個人促進(jìn)和保持健康的認(rèn)知和社會技能的反映，決定個體具有動機(jī)和能力去獲取、理解和利用健康信息，并通過這些途徑去促進(jìn)和維持健康[13]。《中國公民素養(yǎng)-基本知識與技能(2015年版)》中指出：健康素養(yǎng)指個人獲取、理解和處理基本的健康信息和服務(wù)，并運(yùn)用這些信息和服務(wù)做出適當(dāng)?shù)男l(wèi)生健康決策，以維護(hù)和促進(jìn)自身健康的能力[14]。

2 健康素養(yǎng)在醫(yī)學(xué)角度的研究現(xiàn)狀

2.1 國外現(xiàn)狀

隨著全民健康意識的提升，健康素養(yǎng)逐漸被國際公認(rèn)為是維持全民健康最經(jīng)濟(jì)有效的策略[15]。Wannasirikul等[16]的研究中強(qiáng)調(diào)，在國家公共衛(wèi)生政策和計劃中應(yīng)該考慮公民的健康素養(yǎng)水平，提高整體健康水平。根據(jù)美國和澳大利亞的研究數(shù)據(jù)顯示，發(fā)達(dá)國家至少有1/3～1/2的患者不能獲取、理解自身健康知識，不能積極參與自身健康管理，表明其健康素養(yǎng)水平較低。Heinrich等[17]在對糖尿病患者的健康素養(yǎng)水平測定中提出，將健康素養(yǎng)作為疼痛之后的第六大生命體征，并采用名為“最新生命體征”(NVS)這一工具來評估健康素養(yǎng)水平。2018年，Linnebur等[18]將這一新型工具應(yīng)用于青少年中，證明健康素養(yǎng)與自我管理呈正向相關(guān)性。Du等[19]通過對高血壓健康素養(yǎng)相關(guān)文獻(xiàn)的綜述后得出，患者文化程度會影響其健康素養(yǎng)水平，表明健康素養(yǎng)越高的人，對疾病的自我管理、自護(hù)能力越好，治療依從性越高。澳大利亞學(xué)者隨機(jī)抽取131名老年人接受輔助性醫(yī)療干預(yù)提升健康素養(yǎng)水平，并進(jìn)行兩周的隨訪，結(jié)果顯示，參與者的健康素養(yǎng)均有提升，同時指明，低健康素養(yǎng)水平的人，其自我效能低，健康信息管理能力不足，死亡率高[20]。Williams等[8]通過對美國造口患者的橫斷面調(diào)查發(fā)現(xiàn)，出院后造口患者獲取積極適當(dāng)?shù)纳鐣С中愿深A(yù)對患者生活質(zhì)量有正面影響，其中，健康素養(yǎng)水平的高低決定患者是否能積極應(yīng)對生活方式發(fā)生的改變。

2.2 國內(nèi)現(xiàn)狀

我國健康素養(yǎng)的研究偏向公共衛(wèi)生視角，多以橫斷面調(diào)查公民健康素養(yǎng)、描述中國公民健康素養(yǎng)水平現(xiàn)狀為主[21]?；粞┣俚萚22]通過對290名冠心病患者的健康素養(yǎng)的研究發(fā)現(xiàn)，健康素養(yǎng)與社會支持同時影響患者的生活質(zhì)量，與相關(guān)研究[23]結(jié)果一致。國內(nèi)學(xué)者對腦卒中患者的健康素養(yǎng)進(jìn)行現(xiàn)況調(diào)查，研究[24]表明良好的健康素養(yǎng)是基于疾病的一種良好認(rèn)知—知覺因素，在一定程度上可以促使患者采取有利的健康行為，自我實(shí)現(xiàn)水平與健康素養(yǎng)的相關(guān)性較高。Geng等[25]對中國729名腸造口患者的生活質(zhì)量進(jìn)行橫斷面調(diào)查，研究顯示，我國造口患者的生活質(zhì)量處于中等水平，造口患者的應(yīng)對態(tài)度、獲得的正面社會支持及自我管理能力是其主要影響因素。尹淑婷等[26]對40例膀胱癌尿流改道腹壁造口患者進(jìn)行自我護(hù)理能力干預(yù)前后的對比顯示，在出院前未干預(yù)的情況下，患者的自護(hù)能力均處于較低水平，通過出院后6個月的干預(yù)，其自護(hù)能力和生活質(zhì)量有明顯提升。由此可見，自我護(hù)理管理能力是尿路造口護(hù)理的重要環(huán)節(jié)，其可以較大限度改善患者的消極態(tài)度，降低并發(fā)癥發(fā)生率，而自我管理水平的高低很大程度上取決于患者健康素養(yǎng)水平的高低，從而進(jìn)一步證明健康素養(yǎng)對造口患者生活質(zhì)量的重要性。而正確的疾病認(rèn)知信念作為健康素養(yǎng)的基礎(chǔ)，對尿流改道患者的生活質(zhì)量亦存在影響。

3 健康素養(yǎng)對永久性尿路造口患者的重要意義

3.1 造口患者的護(hù)理需求

膀胱癌尿流改道術(shù)改變了患者原有的排尿方式，排尿由可控變成不可控，終身佩戴造口，患者生活方式的改變導(dǎo)致出院后面臨許多問題，包括造口的日常自我護(hù)理、造口袋黏貼問題、滲漏、氣味、皮膚刺激、飲食、衣物、患者對造口的認(rèn)知信念及應(yīng)對方式等，以及造口術(shù)對健康相關(guān)的生活質(zhì)量的影響[27]。最常見的與造口有關(guān)的并發(fā)癥是造口周圍皮膚炎、吻合口疝、黏膜分離、退縮、脫垂和狹窄等，國外文獻(xiàn)報道泌尿造口并發(fā)癥發(fā)生率為11.0%至60.0%，國內(nèi)為16.3%至53.8%[28]。造口患者嚴(yán)重的生活質(zhì)量問題要求較高的護(hù)理?？扑?。1958年美國學(xué)者Turnbull等[29]通過臨床實(shí)踐開辟了造口專科護(hù)理的先河，從此造口專科護(hù)理被發(fā)展和應(yīng)用于臨床實(shí)踐。

3.2 健康素養(yǎng)對造口患者自我護(hù)理管理的影響

Liechty等[30]在2011年提出健康素養(yǎng)是當(dāng)今社會健康照護(hù)的主題，是全球健康交流的重要部分，因?yàn)榈徒】邓仞B(yǎng)與不良健康結(jié)局、高健康素養(yǎng)與好的健康結(jié)局有密切關(guān)系。我國有關(guān)健康素養(yǎng)的研究起步較遲，2005 年由郭欣和王克安發(fā)表的“健康素養(yǎng)研究進(jìn)展”文章中首次將這一概念引入國內(nèi)[14]。朱繼萍等[31]學(xué)者對100例膀胱癌尿流改道腹壁造口患者實(shí)施基于健康信念的心理干預(yù)，結(jié)果顯示，積極的健康信念干預(yù)可以有效提高患者造口自護(hù)能力、降低造口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，并顯著改善其負(fù)性情緒，提高患者生活質(zhì)量。國內(nèi)有學(xué)者對泌尿造口患者的健康素養(yǎng)進(jìn)行研究，結(jié)果表明，提高健康素養(yǎng)可以明顯改善造口患者出院后生活質(zhì)量。研究[8]表明，患者健康素養(yǎng)對自我管理能力及自護(hù)能力有直接影響作用。所以，了解造口患者的健康素養(yǎng)現(xiàn)狀，分析其影響因素，以及與健康信念、應(yīng)對方式及社會支持之間的相關(guān)性，對提高造口患者自我管理和自我護(hù)理能力、最終改善生活質(zhì)量至關(guān)重要。

4 小結(jié)

綜上所述，如何提升造口患者心理及生理健康水平，是目前國內(nèi)外造口管理者共同關(guān)注的問題。造口患者的護(hù)理理想狀態(tài)是在出院前可以獨(dú)立護(hù)理。但是，尿路造口患者的自卑心理使得不愿向別人表明自己的造口情況及生活需求，從而無法得到及時全面的社會支持。有研究[32]表明，健康素養(yǎng)高的患者，其對造口的自護(hù)能力越高，能更容易的獲取、理解造口相關(guān)知識，并積極應(yīng)對出院后造口可能出現(xiàn)的問題。目前沒有形成統(tǒng)一的造口患者健康素養(yǎng)評估量表及健康素養(yǎng)護(hù)理模式。因此，有必要研究尿路造口患者的健康素養(yǎng)水平，并分析其影響因素，制定造口患者最佳健康教育模式，為提升患者院外的造口自我護(hù)理管理能力，改善其生活質(zhì)量提供理論依據(jù)。