李嵐清,傅桂芬,李 湘,石麗梅,陳靜鳳，唐 靜

(1.廣西中醫(yī)藥大學,廣西 南寧,530001;2.廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院 護理部,廣西 南寧,530021)

糖尿病是一種常見的內(nèi)分泌代謝性疾病,研究表明隨著人口老齡化的到來，20%以上老年人患有糖尿病[1]，老年人群已經(jīng)成為我國糖尿病的主流人群。隨著“健康中國戰(zhàn)略”實施的推進，老年糖尿病患者的健康問題越來越受到人們的關(guān)注，而跌倒會對老年糖尿病患者帶來一系列的健康問題，給患者軀體造成傷害，甚至導致死亡，加重了我國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的負擔[2]。本研究從老年糖尿病患者跌倒發(fā)生現(xiàn)狀、危險因素及干預措施進行綜述，以期為臨床醫(yī)護人員制定科學的預防跌倒方案提供參考。

1 老年糖尿病患者跌倒發(fā)生現(xiàn)狀

來自中國疾病監(jiān)測系統(tǒng)數(shù)據(jù)顯示[3]，跌倒已成為我國65歲以上老年人致死的首要原因。預防和減少患者跌倒被世界衛(wèi)生組織和中國醫(yī)院協(xié)會列為患者安全目標，已成為全球共同關(guān)注的重要議題[4]。糖尿病患者由于病情復雜，跌倒風險上升，研究顯示糖尿病患者發(fā)生跌倒的幾率為30.6%～71.5%[5-6]，跌倒可導致老年糖尿病患者入院次數(shù)增加，造成患者軀體活動受限、身體活動能力喪失,并且使患者產(chǎn)生負性情緒,嚴重威脅患者的身心健康[7]，加重患者及社會的經(jīng)濟負擔。據(jù)統(tǒng)計美國老年人跌倒后人均花費約為2000～4300美元[8]，每年用于老年人跌倒的醫(yī)療費用約50億元人民幣[9]，社會代價約合160～800億元[10]。在健康中國建設背景下，我國的醫(yī)學健康事業(yè)以“治病為中心”向“人民健康為中心轉(zhuǎn)變”，預防老年糖尿病患者跌倒的發(fā)生，促進患者健康勢在必行。

2 老年糖尿病患者跌倒的危險因素

2.1 衰弱

衰弱是糖尿病的一種新型并發(fā)癥，是人口老齡化的典型特征,對老年糖尿病患者發(fā)生跌倒、失能、再入院等不良健康結(jié)局有重要的預測作用[11-14]。研究表明隨著病情的進展，老年糖尿病患者的四肢肌肉量相應減少了，肌力和運動耐力下降，而糖尿病患者肌肉的病理生理學改變會導致衰弱的發(fā)生，而衰弱因為肌力的下降,可以影響患者的平衡力從而容易導致跌倒的發(fā)生[9]。楊帆等[10]對653名≥65歲的老年糖尿病患者進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，合并衰弱綜合征的老年糖尿病的跌倒發(fā)生率62.5%。Domergue等[11]對84名70歲以上衰弱老年糖尿病患者進行為期6個月隨訪調(diào)查研究中，發(fā)現(xiàn)至少有19%的參與者發(fā)生了跌倒。因此，應進一步探究衰弱與跌倒之間的機制，制定有效的預防干預措施。

2.2 身體活動能力下降

身體活動能力下降是跌倒的危險因素之一[15]，老年糖尿病患者由于體內(nèi)代謝紊亂易合并各種并發(fā)癥，導致下肢感覺及血液循環(huán)障礙，使得平衡能力與肌力下降，既影響步態(tài)又影響平衡,對身體活動能力產(chǎn)生負面影響,容易導致跌倒的發(fā)生[16-18]，威脅老年糖尿病患者的健康。研究[19-20]表明合理且有針對性的鍛煉不僅可以幫助老年糖尿病患者控制血糖，還可以增強患者的肌肉力量和改善其平衡能力，提高患者的體力活動能力。因此，如何提高老年糖尿病患者體力活動能力，將成為醫(yī)護工作者進行預防跌倒工作的關(guān)鍵部分。

2.3 藥物相關(guān)因素

使用降糖藥物是老年糖尿病患者控制血糖的方法之一,而老年糖尿病患者由于自身組織器官功能下降，對于降糖藥物的分解代謝及排泄作用下降，容易發(fā)生低血糖[21]，增加跌倒發(fā)生率。Giovanni等[22]對意大利216 624名老年糖尿病患者進行為期5年的跟蹤調(diào)查發(fā)現(xiàn)，治療方法從口服降糖藥轉(zhuǎn)向使用胰島素后,老年糖尿病患者低血糖的發(fā)生率上升，增加跌倒發(fā)生次數(shù)。而有的研究表明血糖與跌倒呈“U”型關(guān)系，Berra等[23]對57411名老年糖尿病患者進行為期2年的回顧性隊列研究表明住院期間的血糖過高或血糖過低與住院人群跌倒的風險增加相關(guān)。因此，醫(yī)護工作者要關(guān)注老年糖尿病患者的用藥情況，根據(jù)自身情況制定最優(yōu)用藥方案以預防老年糖尿病患者跌倒的發(fā)生。

2.4 心理因素

老年人跌倒與心理因素有關(guān),糖尿病是一種慢性終身性疾病,老年糖尿病病人需要通過長期的自我管理以達到控制血糖穩(wěn)定的目的，可能會導致其有思想負擔和心理壓力，極易產(chǎn)生心理痛苦等負性情緒，情緒不穩(wěn)導致患者注意力不集中，從而引起跌倒的發(fā)生[24-25]。跌倒和害怕跌倒互為惡性循環(huán),害怕跌倒可以使患者對平衡或步態(tài)存在自我感知困難，產(chǎn)生活動受限、社交減少[26-27]。徐忠梅等[28]對168名老年糖尿病患者進行調(diào)查，結(jié)果表明害怕跌倒的老年糖尿病患者占50.98%，害怕跌倒的老年糖尿病患者在雙重任務行走時步態(tài)更容易發(fā)生異常，增加跌倒風險。隨著生物-心理-社會理論在護理工作的應用,我們要關(guān)注老年糖尿病患者的心理因素對跌倒的影響。

3 老年糖尿病患者預防跌倒干預措施

3.1 血糖的控制目標

控制血糖對預防老年糖尿病患者發(fā)生跌倒具有重要影響。研究[29]表明降低血糖控制強度，降低嚴格的血壓下降，可以預防跌倒的發(fā)生。指南[30]指出應根據(jù)患者的自身健康情況進行綜合評估，健康中度受損(合并多種慢性疾病，有2項以上的日?；顒幽芰κ軗p，或有輕到中度的認知功能障礙)的老年患者有中等長度的預期壽命，低血糖風險較高，跌倒風險高，HbA1c目標值可放寬至<8.0%；若患者正在使用增加低血糖風險的藥物，HbA1c不宜低于7.5%。臨床醫(yī)生應為糖尿病患者制定個性化的治療計劃，并定期重新評估這些計劃在控制血糖、降低低血糖風險和減少跌倒發(fā)生等方面是否起效[31]。

3.2 非藥物干預

3.2.1 健康教育：健康教育是預防跌倒的基石，可以增強老年糖尿病患者的預防跌倒意識、提高預防跌倒行為的依從性[32]。目前臨床常見的預防跌倒的健康教育多為傳統(tǒng)的口頭宣教或發(fā)放宣傳單，形式和內(nèi)容單一，對患者跌倒預防效果具有一定的局限性。隨著我國全面推進“互聯(lián)網(wǎng)+”戰(zhàn)略的實施,預防跌倒的健康教育應聯(lián)合互聯(lián)網(wǎng)，可以突破傳統(tǒng)健康教育模式受時間和空間的限制,提高患者的預防跌倒的意識[33]。王穎等[34]通過對醫(yī)院106個護理病區(qū)實施預防跌倒信息化安全管理模式，建立跌倒風險評估及風險預警平臺,制訂相應的預防跌倒方案,制作預防跌倒電子健康教育材料，對醫(yī)護工作者開展基于網(wǎng)絡平臺預防跌倒規(guī)范化培訓，構(gòu)建跌倒事件上報與追蹤平臺等，結(jié)果表明降低了跌倒的發(fā)生率，預防跌倒措施指標落實率得到提高。

3.2.2 運動鍛煉：運動鍛煉在預防跌倒的過程中起著重要作用，可以增強患者的肌肉力量,延緩肌肉量減少和鈣質(zhì)的丟失，增加老年患者的骨密度,對人體的神經(jīng)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)和運動系統(tǒng)產(chǎn)生生理效應[35-37]，降低跌倒發(fā)生的風險。目前常用于預防跌倒的運動鍛煉的類別包括平衡、步態(tài)、協(xié)調(diào)性、力量等單一形式的鍛煉,以及太極、瑜伽、舞蹈等三維 (three-dimensional) 運動[38]，應根據(jù)患者的自身情況和個人意愿，選擇適合的運動形式，制定個性化的運動方案。而隨著科技的發(fā)展,新興的技術(shù)開始用于預防跌倒，其中以虛擬現(xiàn)實技術(shù)與運動相結(jié)合,能極大地提高老年糖尿病患者的鍛煉依從性。曾杜純等[39]對30例老年糖尿病患者進行研究發(fā)現(xiàn)虛擬運動游戲可有效改善老年DPN患者靜、動態(tài)平衡功能,降低跌倒風險。一項將55名老年糖尿病患者進行為期2周的研究[40]表明進行虛擬現(xiàn)實鍛煉組的患者平衡能力顯著改善，久坐時間減少，步態(tài)速度，節(jié)奏和下降功效增加。

3.2.3 營養(yǎng)支持：營養(yǎng)與跌倒風險密切相關(guān)。國希云等[41]研究表明,通過改善患者的營養(yǎng)狀況來降低跌倒發(fā)生風險。在《預防跌倒和減少跌倒損傷(第四版)》中指出，應為有跌倒史或跌倒危險患者提供營養(yǎng)相關(guān)信息，通過就診進行營養(yǎng)咨詢，制定合適的營養(yǎng)干預方案[42]，改善患者營養(yǎng)狀況，預防患者發(fā)生跌倒。而國內(nèi)外多項研究表明補充維生素D可以提升肌力,改善身體機能，降低跌倒風險[43]。張杉杉等[44]的研究表明維生素D 缺乏的糖尿病患者需通過戶外運動、藥物補充等途徑使維生素D 達到正常水平,從而改善步態(tài)運動能力,降低跌倒的風險。研究表明[45]老年糖尿病患者的跌倒風險和地中海飲食呈正相關(guān)，長期保持地中海飲食的患者肌肉強度更高，但地中海飲食預防糖尿病患者的跌倒尚缺乏有力的證據(jù),有待進一步的研究進行證實。

3.2.4 心理護理：醫(yī)護人員應對有負性情緒的老年糖尿病患者加強心理護理，增強患者信心。對于存在跌倒恐懼的老年患者,醫(yī)護工作者要幫助他們分析原因，及時地做出有針對性的健康教育,提高患者預防跌倒的認知度[46]。除此之外，家庭主要照顧者是老年患者社會支持的主要提供者，對患者的家屬的家庭主要照顧者進行預防跌倒的指導，提高家屬的預防跌倒意識，幫助患者落實各項預防跌倒的措施，給予患者更對的情感支持，減輕患者負性情緒的產(chǎn)生[47]。

3.2.5 綜合干預：老年糖尿病患者跌倒是由多種因素相互影響導致的,預防老年糖尿病患者跌倒是一個復雜的系統(tǒng)工程，需要多學科合作制定綜合干預方案[48]。Bonuel等[49]研究表明多學科合作管理模式為患者跌倒管理提供了新思路,多學科協(xié)作團隊成員通過定期召開會議,討論跌倒案例,提出有效減少跌倒發(fā)生的綜合護理策略，可以降低患者跌倒的發(fā)生率。徐毅君等[50]的研究表明，從護士、患者、家屬、環(huán)境及方法等多個層面對糖尿病患者進行跌倒的質(zhì)量管理,可以有效降低糖尿病患者跌倒發(fā)生風險.。一項渥太華公共衛(wèi)生項目通過醫(yī)院與當?shù)貖蕵?，與文化和設施服務(RCFS)部門的創(chuàng)新合作關(guān)系，為老年人提供了預防跌倒的運動計劃，使老年人的力量和平衡能力增強了，減少了對跌倒的恐懼，并愿意主動采取新的預防跌倒行為[51]。與單一的干預方式相比，綜合干預可以相互促進和補充，合理使用醫(yī)療資源，最大限度地預防老年糖尿病患者跌倒的發(fā)生。

4 小結(jié)

為推進健康老齡化，積極應對人口老齡化，減少老年糖尿病患者跌倒發(fā)生次數(shù)成為了護理領(lǐng)域值得探討的重要課題。目前國內(nèi)外對老年糖尿病患者跌倒問題的研究數(shù)量逐漸增多,但在預防跌倒的反感選擇上仍缺乏標準性、規(guī)范性、系統(tǒng)性、多學科、多領(lǐng)域、長期追蹤的結(jié)果。因此我們應該要通過了解影響老年糖尿病患者跌倒的影響因素制定一套集評估、預防與干預為一體預防跌倒的完整體系，這將會是今后研究的方向。