黃麗新,張偉婷,曾麗娟,金 敏,張婉祎

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院番禺院區(qū) 器官移植中心,廣東 廣州,510260)

尿毒癥患兒實(shí)施腎移植術(shù)比透析治療更具有優(yōu)越性。成功的腎移植可以恢復(fù)正常的腎功能，而且所受的限制更少，生活質(zhì)量更高。美國(guó)Minnsota大學(xué)醫(yī)學(xué)中心的經(jīng)驗(yàn)也表明，對(duì)于尿毒癥患兒，腎移植是其治療的首選措施，無(wú)年齡限制，應(yīng)避免透析對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育的影響，盡早手術(shù)[1]。廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院番禺院區(qū)器官移植中心于2019年11月收治了1例7歲腦癱愈后腎移植的患兒，此患兒年齡幼小，曾患“腦癱”，生長(zhǎng)發(fā)育遲緩，術(shù)后護(hù)理難度高。該例患兒術(shù)后早期恢復(fù)良好，后期出現(xiàn)了排斥反應(yīng)、肝功能異常，經(jīng)過(guò)醫(yī)護(hù)人員精心治療和護(hù)理后，患兒康復(fù)出院?，F(xiàn)總結(jié)護(hù)理體會(huì)如下：

1 臨床資料

患兒張某，女，7歲一個(gè)月，于2019年11月16日入院。既往有高血壓，外院曾診斷“腦癱”、“生長(zhǎng)發(fā)育及智力遲緩”。入院后完善術(shù)前準(zhǔn)備后，于11月17日行同種異體腎移植術(shù)。術(shù)后予普樂(lè)可復(fù)+米芙+美卓樂(lè)免疫抑制，后因患兒年齡小，服藥困難，單次服藥時(shí)間太長(zhǎng)，調(diào)整免疫抑制方案，改為普樂(lè)可復(fù)+驍悉+美卓樂(lè)。術(shù)后第1天，危急值示血鉀：1.4 mmol/L，予口服及靜脈補(bǔ)鉀，當(dāng)天下午14:50復(fù)查生化，危急值示血鉀：6.0 mmol/L，停止補(bǔ)鉀。予對(duì)癥治療后血鉀恢復(fù)正常。術(shù)后第7天，患兒查血示：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶為126 U/L、天門冬氨基酸轉(zhuǎn)移酶為82 U/L，患兒精神、胃納尚可，全身皮膚及鞏膜無(wú)黃染，無(wú)惡心、嘔吐，予及時(shí)調(diào)整免疫抑制劑的劑量，請(qǐng)兒科會(huì)診指導(dǎo)用藥后予阿拓莫蘭、易善復(fù)護(hù)肝治療，后丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天門冬氨基酸轉(zhuǎn)移酶恢復(fù)正常。術(shù)后第9天，患兒出現(xiàn)發(fā)熱，高達(dá)39.9 ℃，行胸部CT未見(jiàn)明確病變，予美平、穩(wěn)可信抗感染，隨后伴有尿量減少、體質(zhì)量增加、血肌酐上升，考慮急性排斥反應(yīng)，予甲強(qiáng)龍+即復(fù)寧免疫抑制，治療后體溫、尿量、血肌酐逐漸恢復(fù)正常。術(shù)后33天，患兒恢復(fù)良好，予出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前準(zhǔn)備：首先，環(huán)境介紹。包括介紹醫(yī)務(wù)人員、病區(qū)環(huán)境，講解隔離病房的探視制度，讓家屬和患兒熟悉環(huán)境。其次，全面的術(shù)前檢查。包括以下方面：病史詢問(wèn)、全面體格檢查、一般實(shí)驗(yàn)室檢查、病原學(xué)檢查、組織相容性檢測(cè)、輔助檢查 (包括心電圖，超聲心動(dòng)圖，胸部X光，泌尿系超聲，肝膽胰 脾超聲，腹部及雙側(cè)髂血管彩超)、合并癥評(píng)估 、基因檢測(cè)[2]。再次，物品準(zhǔn)備。術(shù)前給予“術(shù)后用品溫馨提示卡”及病區(qū)走廊宣傳欄懸掛術(shù)后用品示意圖，患兒家屬能直觀了解術(shù)后所需用品，準(zhǔn)備好術(shù)后用物。

2.1.2 心理護(hù)理：從交談中發(fā)現(xiàn)患兒不愛(ài)說(shuō)話，不愿與醫(yī)護(hù)人員交流，父母焦慮、緊張，醫(yī)務(wù)人員可向患兒及家屬講解術(shù)前、術(shù)后相關(guān)知識(shí)、成功案例等，讓患兒與醫(yī)務(wù)人員熟悉，建立信任感，幫助患兒家屬正確認(rèn)識(shí)疾病，緩解患兒家屬焦慮、緊張等不良情緒，使其積極配合治療。

2.2 術(shù)中管理

術(shù)中予氣管插管全麻，麻醉監(jiān)護(hù)下擴(kuò)容，麻醉過(guò)程良好，生命體征平穩(wěn)，術(shù)程順利。術(shù)后安返回病房后，手術(shù)室護(hù)士與病房護(hù)士詳細(xì)交接術(shù)中生命體征、出入量等情況，以便病房護(hù)士術(shù)后觀察、判斷病情。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 一般情況觀察和護(hù)理：術(shù)后患者安置在隔離病房，定時(shí)空氣消毒，保護(hù)性隔離。予特級(jí)護(hù)理，低流量吸氧，心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)護(hù)患兒的生命體征。準(zhǔn)確記錄患兒24 h出入量，每天監(jiān)測(cè)體質(zhì)量，定時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，觀察患兒皮膚彈性。密切關(guān)注患兒傷口敷料、移植腎區(qū)的情況，觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，防止出血、排斥反應(yīng)。保持各管道的固定通暢，準(zhǔn)確記錄引流量。各班做好基礎(chǔ)護(hù)理，保持皮膚、床單位的清潔干燥。每天定時(shí)用含2%葡萄糖酸氯已定醫(yī)用衛(wèi)生濕巾擦身，其不僅能有效殺滅腸道致病菌、化膿性球菌、致病性酵母菌和醫(yī)院感染常見(jiàn)的細(xì)菌，有效防止皮膚感染，還具有保濕和護(hù)膚成分，溫和無(wú)刺激。

2.3.2 電解質(zhì)紊亂的觀察和護(hù)理。：由于兒童的循環(huán)血量較成人少，易發(fā)生水電解質(zhì)平衡紊亂[3]。鉀離子紊亂是臨床上常見(jiàn)的電解質(zhì)紊亂。不管是高鉀血癥還是低鉀血癥，均可造成嚴(yán)重心律失常，甚至猝死[4]。在護(hù)理過(guò)程中，護(hù)理人員要及時(shí)、正確采集標(biāo)本，密切關(guān)注患兒生化指標(biāo)。根據(jù)電解質(zhì)的情況，予飲食宣教，及時(shí)調(diào)整飲食。低鉀血癥時(shí)，見(jiàn)尿補(bǔ)鉀，口服補(bǔ)鉀時(shí)指導(dǎo)在飯后或進(jìn)餐時(shí)口服，減少對(duì)胃腸道的刺激，謹(jǐn)慎使用各種利尿藥。高鉀血癥時(shí)，立即予降鉀治療，停止一切含鉀的藥物、食物的攝入，密切觀察患者生命體征、臨床表現(xiàn)，警惕出現(xiàn)竇性停搏、心室顫動(dòng)及心臟停搏。

2.3.3 排斥反應(yīng)的觀察和護(hù)理：由于兒童自身的免疫特點(diǎn)，與成人相比，兒童免疫防御功能更強(qiáng)，CD4/CD8淋巴細(xì)胞比率增加，更易發(fā)生急性排斥反應(yīng)[5]。因此在護(hù)理過(guò)程中，護(hù)理人員要特別關(guān)注患兒的癥狀、體征及臨床表現(xiàn)。定時(shí)監(jiān)測(cè)體溫、血壓、體質(zhì)量，準(zhǔn)確記錄24 h出入量，每班觀察患兒移植腎區(qū)的情況，動(dòng)態(tài)觀察患兒血肌酐的變化，定時(shí)監(jiān)測(cè)藥物濃度，及時(shí)調(diào)整免疫抑制劑的劑量。術(shù)后第9天，患兒體質(zhì)量增加、血肌酐上升，發(fā)生急性排斥反應(yīng)，體溫高達(dá)39.9 ℃，協(xié)助做好口腔清潔，鹽水漱口，防止口腔感染和黏膜潰爛。在降溫過(guò)程中伴有大汗，需及時(shí)補(bǔ)充水分、電解質(zhì)，防止虛脫，協(xié)助更換汗?jié)竦囊卵澓捅蝗?，防止著涼，保持皮膚清潔和床單位干燥舒適。高熱期間觀察患兒有無(wú)驚厥、抽搐等并發(fā)癥，必要時(shí)備好搶救物品。

2.3.4 肝功能異常的觀察和護(hù)理：術(shù)后第7天，該患兒丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天門冬氨基酸轉(zhuǎn)移酶升高，提示出現(xiàn)肝功能損害。由于兒童的肝藥酶活性高，藥物代謝率較快，但對(duì)藥物的耐受性差[6]，所以更易損害肝腎功能。術(shù)后定時(shí)監(jiān)測(cè)肝腎功能，發(fā)現(xiàn)肝功能異常時(shí)，細(xì)心觀察患兒的精神、胃納以及全身皮膚、鞏膜的顏色，留意患兒有無(wú)惡心、嘔吐癥狀，及時(shí)調(diào)整免疫抑制劑劑量，請(qǐng)兒科醫(yī)生會(huì)診指導(dǎo)用藥，及時(shí)予護(hù)肝治療。

2.3.5 感染的預(yù)防和護(hù)理：兒童回腸短且吸收面積小，體內(nèi)藥物分布容積又較成人相對(duì)增大，藥物代謝率與清除率高，藥物的生物利用度卻與成人相仿，這就決定了口服的免疫抑制劑比成人量大[7]，免疫抑制劑在發(fā)揮抗排斥的同時(shí)，也會(huì)降低機(jī)體的抗感染能力，容易導(dǎo)致各種感染的發(fā)生。護(hù)理人員在執(zhí)行各種治療，要嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作，防止發(fā)生感染。術(shù)后督促患兒早期下床活動(dòng)，教患兒有效咳嗽、咳痰，行深呼吸、吹氣球、做呼吸操鍛煉肺功能，預(yù)防肺部感染。留置尿管期間，每日會(huì)陰抹洗兩次，指導(dǎo)管道的護(hù)理，防止逆行感染。拔除尿管后保持會(huì)陰部清潔。出院時(shí)指導(dǎo)患兒家屬注意患兒飲食衛(wèi)生、個(gè)人衛(wèi)生及居家環(huán)境衛(wèi)生等，避免接觸感冒人群，在感冒流行季節(jié)或氣溫差異大時(shí)，盡量減少戶外活動(dòng)[8]。

2.3.6 用藥的觀察和護(hù)理：兒童腎移植護(hù)理較成年人更具有特殊性，為了避免這種不良事件的發(fā)生，護(hù)理人員可在患兒的各種治療單用紅筆做好醒目的標(biāo)識(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”，同事之間相互提醒，確保用藥準(zhǔn)確。靜脈輸液時(shí)，使用輸液泵控制輸液速度，加強(qiáng)巡視，確保用藥安全。指導(dǎo)患兒服藥，加強(qiáng)患兒父母服藥的宣教，多予以協(xié)助，避免患兒因哭鬧、藥物顆粒大、味苦難以吞咽等因素，而造成單次服藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，甚至是漏服。

2.3.7 飲食護(hù)理：相關(guān)研究[9]表明，腎移植患者術(shù)前多伴有營(yíng)養(yǎng)不良，手術(shù)創(chuàng)傷產(chǎn)生強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)，術(shù)后長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素，也會(huì)影響機(jī)體代謝，加重營(yíng)養(yǎng)不良，影響術(shù)后恢復(fù)。因此加強(qiáng)術(shù)后飲食宣教及干預(yù)，對(duì)患兒的恢復(fù)至關(guān)重要。術(shù)后發(fā)放飲食宣教本，讓家屬了解患兒術(shù)后飲食的注意事項(xiàng)。原則上應(yīng)予低糖、低脂、低膽固醇、高維生素和高蛋白飲食。指導(dǎo)進(jìn)食魚(yú)肉、雞肉等優(yōu)質(zhì)蛋白，因?yàn)閮?yōu)質(zhì)蛋白易消化吸收，吸收后利用度高，既能提高手術(shù)耐受性，促進(jìn)術(shù)后機(jī)體恢復(fù)，又不會(huì)像植物蛋白那樣加重腎臟的負(fù)擔(dān)?；純貉烙再|(zhì)發(fā)育不良，咀嚼稍有困難，指導(dǎo)患兒父母應(yīng)予爛飯，菜肴剁碎，方便進(jìn)食，同時(shí)注意一日三餐的多樣性和色香味俱全，促進(jìn)患兒食欲。在保持機(jī)體營(yíng)養(yǎng)需求的前提下，控制體質(zhì)量的增長(zhǎng)。

2.3.8 心理護(hù)理：兒童是一個(gè)特殊群體，一旦患病，父母會(huì)產(chǎn)生緊張、擔(dān)憂、焦慮等各種負(fù)性情緒。該患兒年齡尚小，既往外院曾診斷“腦癱”、“生長(zhǎng)發(fā)育及智力發(fā)育遲緩”，身體、心理都沒(méi)有發(fā)育到該年齡應(yīng)有的階段。在醫(yī)院陌生的環(huán)境下，大部分時(shí)候是不能理解醫(yī)護(hù)人員的各種講解，也不愿意與醫(yī)務(wù)人員溝通。患兒對(duì)穿白色衣服戴口罩的醫(yī)生或護(hù)士有畏懼心理，而又無(wú)法正確表達(dá)自己的情緒，多以哭鬧的形式表達(dá)，無(wú)形中增加了家屬的焦慮程度[10]。所以，在術(shù)前護(hù)理人員可以主動(dòng)接觸患兒，取得患兒信任，消除其緊張和不安情緒。術(shù)后安置監(jiān)護(hù)病房，但實(shí)行人性化管理，在嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度的情況下酌情增加探視時(shí)間，減少患兒在陌生環(huán)境下的孤獨(dú)、恐懼感，避免恐懼心理引起應(yīng)激狀態(tài)，增加排斥風(fēng)險(xiǎn)[11]。

2.3.9 健康教育：術(shù)后為患兒制定健康教育計(jì)劃，靈活安排宣教時(shí)間，每天在患兒心情愉悅時(shí)，對(duì)患兒及家屬講解術(shù)后的飲食、服藥、預(yù)防感染、運(yùn)動(dòng)、自我觀察等相關(guān)知識(shí)，用通俗易懂的語(yǔ)言，并且耐心、細(xì)心、反復(fù)的與家屬進(jìn)行宣教，宣教后用提問(wèn)的方式加深知識(shí)的記憶。利用病房宣教本、宣教手冊(cè)、網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)、患教會(huì)、醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房等多種途徑，傳達(dá)術(shù)后相關(guān)知識(shí)，從而提高患兒移植腎的存活時(shí)間，減少并發(fā)癥的發(fā)生。出院后建立隨訪系統(tǒng)，進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪。

3 討論

兒童接受腎移植手術(shù)后，不僅能解除尿毒癥癥狀，還可改善骨骼發(fā)育不良、性成熟遲緩、認(rèn)知、生理等一系列的問(wèn)題，明顯提高患兒的生存質(zhì)量[12]，有助于恢復(fù)正常的學(xué)習(xí)和生活能力。兒童的生理和心理的都具有獨(dú)特性，其術(shù)后病情較成人更加復(fù)雜。術(shù)前系統(tǒng)評(píng)估患兒、術(shù)中適度的麻醉深度、精湛的血管吻合術(shù)、術(shù)后準(zhǔn)確的病情判斷及優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)等，都與患兒的快速康復(fù)密不可分。兒童腎移植術(shù)后較成人更易出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂、排斥反應(yīng)、肝功能異常、感染等并發(fā)癥，用藥安全窗小，服藥依從性差，心里畏懼醫(yī)護(hù)人員等，增加護(hù)理人員護(hù)理難度。理解兒童腎移植的特殊性，積極采取針對(duì)性的治療方案和護(hù)理措施，將有助于提高移植腎的長(zhǎng)期存活率及患兒的生活質(zhì)量。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。