胡建蕓,胡岳秀,蘇云艷

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院 心胸外科,江蘇 南京,210008)

主動脈夾層(AD)是指主動脈內(nèi)的循環(huán)血液通過內(nèi)膜破口進入主動脈中層形成的血腫，是一種極為嚴重的大動脈疾病，又稱為主動脈夾層動脈瘤，主要臨床表現(xiàn)為突發(fā)的劇烈疼痛，呈撕裂樣，持續(xù)不緩解，發(fā)病急驟，病情兇險，保守治療死亡率高，給患者的身心帶來極大的痛苦[1]。急性Stanford A型主動脈夾層占主動脈疾病的60%～70%，外科手術(shù)仍然是最主要的治療方法。因此，圍術(shù)期規(guī)范治療及精細化護理是促進康復(fù)的重要因素。2020年4月26日，南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院收治1例Stanford A型主動脈夾層合并腸道灌注不良的患者，經(jīng)積極治療護理后痊愈出院?，F(xiàn)將護理經(jīng)驗報告如下。

1 臨床資料

患者男，53歲，于2020年4月26日11點左右突發(fā)胸背部、右下肢疼痛，疼痛劇烈，向腹部進展，伴右下肢麻木，至當?shù)蒯t(yī)院就診，查主動脈CTA示“Stanford A型主動脈夾層”，收治于當?shù)蒯t(yī)院，予以鎮(zhèn)痛、控制血壓，并緊急轉(zhuǎn)至本院。入院生命體征體溫37.9 ℃、心率102次/min、呼吸25次/min、血壓167/77 mm Hg(右上肢)、206/67 mm Hg(右下肢)、156/62 mm Hg(左上肢)、80/54 mm Hg(左下肢)，四肢動脈搏動均可觸及，腹圍84 cm、解出鮮血便300 mL，予嚴密監(jiān)測生命體征、控制血壓、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。完善相關(guān)檢查和化驗項目，于次日09點在全麻體外循環(huán)下行“Bentall+主動脈弓置換(島狀吻合)+降主動脈支架植入術(shù)”，術(shù)中體外循環(huán)轉(zhuǎn)流180 min，升主動脈阻斷134 min，深低溫停循環(huán)時間共27 min，術(shù)中出血1 200 mL，輸血1 500 mL?；颊咝g(shù)后1日解出鮮血便300 mL，腸CTA見腸系膜上動脈內(nèi)充盈缺損，普外科會診考慮腸道栓塞，不排除腸壞死，建議立即手術(shù)探查。當日12點在局麻下行“腸系膜上動脈支架植入術(shù)”。支架術(shù)后，患者仍有大量鮮血便，急診CT示：腸系膜上動脈局部狹窄近閉塞，腸管擴張，小腸積氣積液，右髂動脈夾層累及狹窄明顯，普外科及血管外科建議剖腹探查，于當日18點在全麻下行“部分小腸切除術(shù)+小腸造瘺術(shù)+腹腔沖洗引流術(shù)”。術(shù)中出血200 mL，輸血875 mL，手術(shù)時間2 h40 min，安返監(jiān)護室。4月30號拔除氣管插管，患者生命體征平穩(wěn)，于5月6日轉(zhuǎn)入病房。經(jīng)過積極治療和精心護理，于5月20日康復(fù)出院。

2 護理

2.1 緊急轉(zhuǎn)運護理

值班護士接到外院轉(zhuǎn)運電話，患者病情危重，護士立即通知護士長，護士長立即啟動主動脈夾層應(yīng)急收治預(yù)案，醫(yī)療組長告知外院醫(yī)生安全轉(zhuǎn)運的注意事項，夾層組長協(xié)調(diào)CICU病房，患者單間放置，組員準備夾層箱(我科專門準備了夾層搶救用物箱)，準備床單元，降壓藥、降心率藥及止痛藥，監(jiān)護儀、呼吸機、輸液泵及注射泵處于良好備用狀態(tài)?；颊叩竭_CICU后，醫(yī)生及護士共同轉(zhuǎn)運。該患者入院時四肢血壓均高于正常，遵醫(yī)囑予以亞寧定6.25 mg靜脈注射，患者因近6 h疼痛，未進食，遵醫(yī)囑予以乳酸鈉林格注射液500 mL靜脈滴注。血壓升高可導(dǎo)致主動脈夾層分離擴張。因此，迅速降壓是治療的關(guān)鍵[2]。遵醫(yī)囑使用亞寧定靜脈泵入，患者血壓維持在100～120/60～70 mm Hg[3]。此外心率控制在60～80次/min。同時，監(jiān)測呼吸頻率及節(jié)律、血氧飽和度。

2.2 疼痛控制

疼痛是主動脈夾層最典型、最突出的臨床表現(xiàn)。疼痛的性質(zhì)、部位、癥狀直接反映夾層的撕裂程度，難以忍受的劇烈疼痛會使病情進一步惡化[4]。護士動態(tài)評估患者的疼痛情況，患者術(shù)前疼痛評分7分，應(yīng)用了芬太尼20 mg靜脈泵入，30 min后，患者疼痛評分為2分。在芬太尼20 mg持續(xù)靜脈泵入下，患者疼痛評分控制在2分以內(nèi)。

2.3 腸道灌注不良的觀察

患者入院時，解出300 mL鮮血便，夾層已累及腸系膜上動脈，患者無腹痛，腹圍84 cm，聽診腸鳴音3次/min。遵醫(yī)囑予以患者禁飲禁食，絕對臥床休息，關(guān)注腹圍變化，有無便血及腹痛。

2.4 術(shù)后護理

2.4.1 循環(huán)系統(tǒng)的維護：嚴密對患者的心律、心率、血壓、中心靜脈壓等血液動力學(xué)指標監(jiān)測，維持收縮壓在100～120 mm Hg。使用β受體阻滯劑減慢心率和降低心肌收縮力及射血速度，使患者心率維持在60～70次/min[5]。該患者術(shù)后血壓及心率控制在目標范圍內(nèi)。患者術(shù)后5 d內(nèi)，入量為2 000～2 500 mL，出量為2 500～3 000 mL。

2.4.2 小腸造瘺口的護理：患者為急性主動脈夾層累及腸灌注不良引起小腸壞死，予以小腸造瘺術(shù)。造瘺口位于右側(cè)腹部，造口袋每3 d更換1次，按分泌物的量更換。密切觀察造口的顏色是否紅潤，如造口腸壁出現(xiàn)蒼白、暗紅為缺血、缺氧表現(xiàn)。若發(fā)現(xiàn)黏膜壞死，造口回縮等應(yīng)及時處理[6]。造瘺周圍皮炎為造瘺術(shù)最常見的并發(fā)癥[7]。造口開放早期，由于腸道功能尚未恢復(fù)，大腦皮層尚未形成定時排便的興奮灶，大便次數(shù)多且不成形，難以控制。該患者4月30日造口皮膚周圍出現(xiàn)2 cm×4 cm斑狀濕性皮炎破損，每次換藥前使用生理鹽水沖洗，使用50 mL注射器抽取0.9%氯化鈉100 mL(37～39 ℃)，采用渦流法，在距黏膜分離部位2～3 cm處低壓沖洗傷口基底部[8]，清洗后自然完全待干。5月1日開始造口引流約200 mL左右淡紅色液體。5月13日，患者開始進食。囑患者進流質(zhì)，患者自食饅頭，當日造口引流淡血性液體約1 100 mL，造口周圍出現(xiàn)直徑約2 cm×3 cm黏膜破損，有血性分泌物滲出，予以紗布按壓30 min，直至不再出血，使用造口粉涂以黏膜周圍，再使用3M液體敷料均勻涂抹，造口粉與3M液體敷料交替使用。

2.4.3 營養(yǎng)支持：腸內(nèi)營養(yǎng)支持護理是一種更符合機體生理狀態(tài)，對正常循環(huán)干擾較小的營養(yǎng)支持手段，其能夠有效改善患者的營養(yǎng)不良狀況，并且能夠有效維持和改善腸道黏膜結(jié)構(gòu)與功能的完整性[9]。該患者術(shù)后早期禁飲禁食，予以胃腸減壓期間行全胃腸外營養(yǎng)(PN)，待胃腸功能恢復(fù)，無嘔吐、腹脹、肛門排氣，循序漸進使用腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)。經(jīng)營養(yǎng)科評估，該患者每天需要攝入能量3 000 kcal，該患者4月29日開始行三升袋靜脈營養(yǎng)支持。術(shù)后3 d聞及腸鳴音，術(shù)后10 d開始予以患者百普力1 500 kcal。術(shù)后12 d患者無腹脹，肛門排氣，指導(dǎo)患者飲水，3 h后，患者無腹脹、嘔吐，評估患者排出糞便的性狀、顏色、量等情況。術(shù)后13 d流質(zhì)飲食，術(shù)后15 d進食半流飲食，無特殊情況。定期監(jiān)測電解質(zhì)、白蛋白、甘油三酯等實驗室指標情況。該患者5月9日總蛋白70 g/L，甘油三酯0.65 mmol/L，患者BMI：24%，為正常體質(zhì)量。

2.4.4 心理護理：患者因急性主動脈夾層累及腸道灌注不良，起病急、病情兇險、危及生命，擔心疾病預(yù)后。因此，心理護理尤為重要。做好患者心理護理，消除緊張情緒。向患者做好解釋：不良情緒會增加機體耗氧量，不利于疾病控制[10]。從清潔造瘺口開始，即有意識的對患者家屬進行培訓(xùn)指導(dǎo)和健康教育，并貫穿于整個病情康復(fù)的護理過程中。介紹同種疾病成功案例，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。同時，推薦其加入本院小腸造瘺微信群，促進其交流、溝通，便于及時發(fā)現(xiàn)問題和處理問題。

3 討論

急性A型主動脈夾層患者的手術(shù)遠期效果較好，但手術(shù)時間長，手術(shù)創(chuàng)面大，吻合技術(shù)操作難度較大，并發(fā)癥的發(fā)生率較高，對護理操作的要求較高[11]。主動脈夾層并發(fā)腸道灌注不良死亡率較高，需要進一步增加了治療和護理的難度。本文總結(jié)了1例急性A型主動脈夾層并發(fā)腸道灌注不良患者的護理經(jīng)驗，主要包括轉(zhuǎn)運、疼痛控制、腸道灌注不良的觀察、術(shù)后綜合干預(yù)等護理內(nèi)容，以為臨床類似患者的護理提供參考。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。