施笑笑,張巧玲

(浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院 急診科,浙江 杭州,310009)

藥物毒物中毒是急診科常見的急危重癥之一，患者往往起病急驟，短時間內(nèi)出現(xiàn)多臟器功能受損，如果救治不及時，致殘率和死亡率較高[1]。隨著社會變化，藥物毒物中毒呈現(xiàn)多樣化趨勢，患者的病情表現(xiàn)也更加復(fù)雜。精神分裂癥是一種嚴重的精神障礙疾病，世界衛(wèi)生組織發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示全球有1/5的人存在心理疾病，常伴有社會和執(zhí)業(yè)功能受損，而精神分裂癥可引起嚴重的經(jīng)濟負擔和社會負擔[2]。部分精神分裂癥患者，會出現(xiàn)自殘或自殺行為，而口服農(nóng)藥或過量服用精神類藥物是常見的方式。精神分裂癥患者藥物毒物中毒后，治療配合差，增加了救治的難度，因此對臨床護士的護理工作提出了更高的要求，但目前國內(nèi)對此類特殊患者的護理經(jīng)驗報道較少。本文選取2008年5月—2018年5月在浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院急診科住院治療的藥物毒物中毒的精神分裂癥患者為研究對象，回顧分析其臨床資料和護理方法，探討疾病的臨床特點和護理策略，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

選取2008年5月—2018年5月急診科住院治療的發(fā)生藥物毒物中毒的精神分裂癥患者共21例，其中男10例，女11例，平均(38.50±16.90)歲，精神分裂癥病程(9.20±6.80)年。服藥至急診時間為(12.80±7.20)h，中毒原因：百草枯6例、有機磷3例、碳酸鋰3例、氯氮平2例、殺鼠劑2例、奧氮平2例、氯丙嗪1例、有機磷與奧氮平1例、混合精神類藥物1例。所有患者均進行洗胃、吸附導(dǎo)瀉等綜合治療，6例患者進行血液灌流治療。經(jīng)過治療后，16例痊愈出院，5例死亡(均為百草枯中毒)。出院時，采用護理服務(wù)滿意度量表評價患者家屬對護理服務(wù)的滿意度，患者家屬對護理滿意度均為滿意或非常滿意。

2 護理

2.1 洗胃

洗胃是清除急性口服毒物中毒的最重要手段，中毒時間越短，洗胃越及時，臨床治療效果越好[3]。藥物毒物中毒后洗胃的關(guān)鍵步驟如下：①充分準備物品：洗胃前，務(wù)必準備好吸引裝置等物品，避免誤吸；實施心電監(jiān)護，必須備有呼吸機、除顫儀等搶救設(shè)施。②正確選擇洗胃溶液：碳酸氫鈉溶液用于有機磷中毒，高錳酸鉀溶液用于阿片類、砷化物、氰化物等中毒，需注意敵百蟲中毒禁用堿性液體洗胃，樂果等部分農(nóng)藥中毒禁用高錳酸鉀，以免轉(zhuǎn)化成毒性更強的物質(zhì)。對于不明原因中毒的首選溫開水，但水溫避免過熱，防止加速毒物吸收，以28～35 ℃為宜。③慎重使用鎮(zhèn)靜藥物：對于清醒的患者，向其解釋洗胃的操作步驟，取得患者充分的配合；對于情緒躁動、掙扎、拒絕治療的患者，首先要做好安撫工作，取得患者的信任和理解，仍不配合者，在家屬簽署知情同意書后，予保護性約束，盡量避免使用鎮(zhèn)靜藥物，以免加重病情和引起誤吸。④預(yù)防誤吸：對于昏迷患者，應(yīng)先行氣管插管建立氣道保護，再插胃管進行洗胃；每次洗胃液體量要適當，成人用量300～400 mL，兒童約10 mL/kg；拔胃管時捏緊胃管尾部，防止管內(nèi)液體流入氣道。⑤洗胃時機：洗胃的最佳時間是1 h內(nèi)，但即使超過時間，對于農(nóng)藥中毒患者，如有機磷和百草枯等，也要積極洗胃；對于有胃排空障礙的患者，仍有部分毒物滯留在胃皺襞內(nèi)，依然建議洗胃[4]?；颊咧卸竞?，一定要爭分奪秒，就近催吐和洗胃，初步處理后再決定轉(zhuǎn)上級醫(yī)院綜合救治，避免錯過最佳治療時間。另外，洗胃要充分徹底，直至回收液澄清、無味，洗液總量可達5～50 L。

2.2 吸附、導(dǎo)瀉護理

活性炭是一種安全有效的吸附劑，不被胃腸道吸收且無刺激性，能夠減少毒物吸收入血。本研究中21例患者中有18例予口服活性炭治療，劑量為成人50 g、未成年人1 g/kg。一般在洗胃后口服活性炭，服藥前注意查體問診，排除合并腸梗阻的患者。導(dǎo)瀉也是清除毒物的有效方法之一，本研究中10例患者口服20%甘露醇，5例患者口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散，監(jiān)測患者24 h出入量和電解質(zhì)變化。其中3例患者出現(xiàn)低鉀血癥，予靜脈補鉀治療后恢復(fù)正常。

2.3 血液凈化護理

人體在中毒后，毒物與血漿蛋白結(jié)合，毒物的蛋白復(fù)合體無法通過透析膜，所以對于蛋白結(jié)合率較高的毒物，推薦血液灌流，如本研究中的百草枯、有機磷等中毒[5]。而對于蛋白結(jié)合率低的患者，推薦使用血液透析和血液濾過。血液凈化對護理的要求如下：①維持血流動力學穩(wěn)定：重癥患者體內(nèi)血容量不足，循環(huán)不穩(wěn)定，在血液凈化起始階段，容易出現(xiàn)血壓波動。因此，可在起始階段從動脈端引出血，靜脈段再接回血管通路上，從而使預(yù)沖液回輸體內(nèi)。血流初始速度不宜過快，可從150 mL/min速度起始，0.5 h后改為200 mL/min。血液灌流期間，每間隔15min監(jiān)測和記錄患者的血壓、心率、呼吸、體溫和氧合情況。②防范非計劃下機：血液凈化開始前，管路用5 000 U/L肝素液預(yù)沖。根據(jù)凝血譜，決定抗凝方案和劑量，注意觀察動、靜脈壺管壁、濾網(wǎng)上有無凝血塊。密切觀察管路壓力變化、監(jiān)測跨膜壓，避免管路出現(xiàn)扭曲、受壓、脫落情況，及時處理儀器報警。如果患者躁動明顯，需用縫線穩(wěn)妥固定透析導(dǎo)管，必要時使用咪達唑侖或氟哌啶醇肌注鎮(zhèn)靜。③監(jiān)控出血：患者在藥物中毒后，內(nèi)環(huán)境發(fā)生改變，凝血功能異常，如百草枯中毒患者可出現(xiàn)全身多處出血。在血液凈化時，要依據(jù)凝血情況選擇是否應(yīng)用肝素及其劑量。治療中，動態(tài)觀察患者消化道、呼吸道、尿道、皮膚黏膜和導(dǎo)管穿刺部位有無出血。

2.4 組織家庭成員參與心理照護

精神分裂癥患者背后往往有家庭不良因素的存在，患者過量服用藥物或吞服毒物自殺，也可能與家庭環(huán)境的刺激有關(guān)[6]?；颊呷朐汉?，及時開展宣傳教育，讓患者家屬正確認識精神分裂癥疾病和治療過程，避免言語和行為刺激患者，加強對患者的心理支持，具體措施包括：①住院期間，開展疾病專題培訓，由高年資護士或精神科專科護士授課，發(fā)放精神疾病宣教手冊，增強家庭成員對精神分裂癥疾病的認識；②引導(dǎo)患者與家屬互動，加強溝通，引導(dǎo)雙方用積極樂觀的話語，講述心里話，互相感恩，增進相互之間的了解；③向患者家屬強調(diào)說話語氣的重要性，既要避免言語過激，忌用批評、埋怨的口吻，進一步刺激患者，也不能對患者冷淡、放任不管，強調(diào)理解和支持的重要性；④提供精神異常處置方式和資源，包括醫(yī)院電話、心理衛(wèi)生科救助熱線、心理咨詢門診等。

2.5 醫(yī)護要注重心理干預(yù)

精神分裂癥患者是一類特殊人群，針對這類患者的護理行為不應(yīng)隨著中毒搶救結(jié)束而終止，要繼續(xù)延伸拓展，加強心理干預(yù)，防止此類惡性事件再次發(fā)生[7]。精神分裂癥患者精神癥狀復(fù)雜，心理波動較大，需要醫(yī)護和家屬共同參與，保證治療的順利完成。心理干預(yù)具體措施包括：①行為指導(dǎo)和干預(yù)：對患者進行社會心理支持，通過談話緩解患者負面情緒，幫助患者認識疾病本身的特點，使其遷善地看待問題，鼓勵其積極對待人生，發(fā)掘自身的價值，燃起生活的渴望。研究[8]證實，通過社會認知交互訓練，可以顯著改善精神分裂癥患者的陰性癥狀，有助于患者的康復(fù)。②心理衛(wèi)生科醫(yī)生及時介入：當患者藥物毒物中毒病情趨于穩(wěn)定時，及時請心理?？漆t(yī)生參與治療，一方面進行心理疏導(dǎo)，另一方面調(diào)整精神藥物的使用，改善患者的精神癥狀。另外，根據(jù)患者精神癥狀的輕重程度，進行分層護理，做好安全防護，避免再次發(fā)生自傷自殘事件。

2.6 出院指導(dǎo)

出院前做好出院宣教：①規(guī)范精神分裂癥治療：讓患者和家屬充分認識精神分裂癥，囑其到正規(guī)的醫(yī)院精神科定期隨訪，堅持服藥，有些患者會出現(xiàn)躁狂和抑郁雙相人格障礙，根據(jù)病情及時調(diào)整治療方案[9]。②鼓勵患者參與社會活動：鼓勵患者做力所能及的家務(wù)，多和朋友溝通交流，適當運動，在開放的環(huán)境中發(fā)現(xiàn)自我價值。③對患者家屬進行宣教：告知患者家屬在家中避免出現(xiàn)刺激患者精神癥狀復(fù)發(fā)的情境，構(gòu)建和諧的家庭環(huán)境。④藥物安全教育：囑咐患者家屬保管好藥品、農(nóng)藥等物品，掌握中毒的急救方法，預(yù)防不良事件再次發(fā)生。⑤隨訪：患者出院后，護士每個月進行電話隨訪，評估患者病情和心理狀況，指導(dǎo)家庭支持和規(guī)范就醫(yī)。

3 討論

本組收治的患者本身存在精神分裂癥，因各種原因發(fā)生藥物毒物中毒，涉及中毒的藥品種類多，臨床表現(xiàn)多樣，并發(fā)癥較多，病情進展迅速且兇險，治療護理難度大。在實施常規(guī)中毒處理的基礎(chǔ)上，護理人員應(yīng)重視洗胃的規(guī)范操作，合理選擇血液凈化方式，有效支持臟器功能，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，并對患者進行積極的心理干預(yù)，加強其社會心理支持，促進患者身心共同康復(fù)。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。