張丹妮, 喬 玫, 嚴(yán)麗潔

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 江蘇省人民醫(yī)院 手術(shù)室, 江蘇 南京, 210029)

隨著現(xiàn)代信息化技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)療、護理行業(yè)逐漸開始實行信息化管理模式，體現(xiàn)了醫(yī)院管理的現(xiàn)代化、專業(yè)化、標(biāo)準(zhǔn)化和精細化。構(gòu)建高效創(chuàng)新的護理信息化管理模式有助于進一步推進醫(yī)院管理的規(guī)范性[1]。手術(shù)室作為醫(yī)院的重要組成部門，負(fù)責(zé)全院臨床科室的手術(shù)任務(wù)，其成本在院成本中占有很大的比重，因此對其管理模式有著更加嚴(yán)苛的要求[2-3]。國內(nèi)已有醫(yī)院手術(shù)室對科室內(nèi)部的實力和實際的信息化需求進行了研究，發(fā)現(xiàn)其信息化程度為全院最低，與科室的需求無法達到平衡[4]。因此，如何實現(xiàn)手術(shù)室信息化的建設(shè)與管理，成為尤為重要的問題。

1 手術(shù)室護理信息化管理的優(yōu)點

信息化管理在多個領(lǐng)域均被證實具有十分顯著的應(yīng)用價值，可有效提高管理水平，有利于維持手術(shù)室的日常運作[5]。信息化管理建立了全新的護理工作服務(wù)系統(tǒng)，幫助護理工作者在第一時間就能了解到手術(shù)的類別、注意事項、患者過敏史、禁忌癥等，在一定程度上可提升護理工作的安全性[6]。手術(shù)室管理信息化能有效提高手術(shù)室的工作效率，為手術(shù)的進行提供了人員保障，為手術(shù)患者提供了更加優(yōu)質(zhì)的護理[7]。

2 手術(shù)室護理管理信息系統(tǒng)的構(gòu)建

2.1 手術(shù)護理信息管理系統(tǒng)

2.1.1 術(shù)前手術(shù)預(yù)約及排班管理

信息系統(tǒng)在手術(shù)排班中的應(yīng)用早先在國外開展[8]，目前國內(nèi)的排班系統(tǒng)可從HIS系統(tǒng)導(dǎo)出手術(shù)患者基本信息，手術(shù)醫(yī)師每日10:00前于工作臺系統(tǒng)中完善手術(shù)通知單項目，包括病區(qū)、術(shù)者、指導(dǎo)者、年齡、診斷、手術(shù)名稱及患者的住院號、床號、姓名、性別，并在備注中注明各種特殊要求。護士長根據(jù)這些手術(shù)申請對每日的手術(shù)間及人員進行統(tǒng)籌安排。急診手術(shù)可隨時輸入，根據(jù)急診手術(shù)的實際情況，手術(shù)室護士長合理安排手術(shù)次序，若有其他需求可及時與相關(guān)科室聯(lián)系進行調(diào)整，增加有效溝通，減少手術(shù)室與臨床科室之間因手術(shù)排班問題而產(chǎn)生的矛盾[9]。

2.1.2 患者手術(shù)當(dāng)日信息管理

由主刀醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、巡回護士共同操作，手術(shù)科室、手術(shù)室及麻醉人員均可瀏覽?；颊呤中g(shù)當(dāng)日信息主要體現(xiàn)在手術(shù)室排班系統(tǒng)上，可以顯示當(dāng)日手術(shù)患者的全部信息，包括手術(shù)間、手術(shù)臺次、手術(shù)狀態(tài)等。巡回護士實時觀察手術(shù)進程，并在不同時期點擊對應(yīng)的手術(shù)狀態(tài)，通過不同顏色的手術(shù)條反應(yīng)其手術(shù)狀態(tài)。如未排班時手術(shù)條為白色，排班后為淡藍色，準(zhǔn)備接手術(shù)患者時為淡粉色，手術(shù)結(jié)束已維護為橘色。醫(yī)院內(nèi)所有相關(guān)手術(shù)醫(yī)生在任何地點都可通過院內(nèi)的聯(lián)網(wǎng)計算機了解手術(shù)的實時情況?；颊叩氖中g(shù)狀態(tài)也將同步顯示在家屬等待區(qū)的電子屏幕上，以便患者家屬及時查看相關(guān)信息，減輕焦慮，對減少醫(yī)患之間的糾紛有顯著作用。

2.1.3 手術(shù)護理記錄單

電子病歷的應(yīng)用已經(jīng)引起廣泛的重視，Gartner咨詢公司于2004年就已發(fā)表預(yù)測，未來的電子病歷將逐漸從“輔助”功能發(fā)展到“同事”，甚至“導(dǎo)師”階段。手術(shù)護理記錄單由多個電子表單構(gòu)成。電子病歷包括患者交接記錄單、皮膚護理記錄單、DVT風(fēng)險評估單、手術(shù)清點記錄單、高值耗材收費單、術(shù)后資料維護及收費等。填寫完畢后，電腦自動生成手術(shù)患者術(shù)中電子病歷，打印后由洗手護士和巡回護士簽字，并與三方簽字完畢的安全核查表，共同歸入紙質(zhì)病歷中。國外研究[10]表明，信息系統(tǒng)在手術(shù)室術(shù)中的應(yīng)用可有效減少日常工作量，提高工作質(zhì)量。

2.1.3.1 患者交接記錄單： 手術(shù)當(dāng)日，患者被接入手術(shù)間后，巡回護士進入手術(shù)護理系統(tǒng)，使用掃碼槍掃描患者腕帶上和手術(shù)安全核查表上的二維碼，進入該患者的交接記錄界面。該患者基本信息(科室、床號、住院號、姓名、性別、年齡、手術(shù)名稱)、手術(shù)室人員姓名等自動生成，無須手工錄入?；颊咝g(shù)前交接記錄單中需自主填寫的內(nèi)容包括：禁飲禁食、術(shù)前用藥、術(shù)前血壓、貴重物品、假牙、術(shù)前檢測8項、女患者是否經(jīng)期、皮膚完整情況、輸液通路、術(shù)中用藥及用藥執(zhí)行單、病歷、有無放射片及數(shù)量、鞋子。巡回護士進行相關(guān)信息的核對，并根據(jù)情況進行記錄和勾選。手術(shù)結(jié)束后，巡回護士再次評估患者并填寫術(shù)后交接記錄單，內(nèi)容包括：皮膚情況、輸液情況、管道數(shù)量、管道標(biāo)識、敷料干燥、氣管插管、意識、生命體征、鎮(zhèn)痛泵、帶血制品、病歷、放射片及數(shù)量、鞋子、藥品、患者去向。護士能夠準(zhǔn)確、完整、系統(tǒng)的評估患者，全面掌握病情，安全交接，同時降低手工書寫的錯誤率，節(jié)約術(shù)中筆錄的時間[11]。在交接班時如果交接記錄與上一班不符，系統(tǒng)會自動提示，以便再次核查確認(rèn)，降低差錯率。

2.1.3.2 皮膚護理記錄單與DVT風(fēng)險評估單： 患者信息核對后，巡回護士需評估并填寫皮膚護理記錄單和DVT風(fēng)險評估單。通過對壓瘡相關(guān)危險因素和DVT相關(guān)危險因素進行評分，同時根據(jù)評分系統(tǒng)可自行列出可行的護理干預(yù)措施。通過詳細的評估和采取相應(yīng)護理措施，術(shù)中壓瘡和DVT的發(fā)生率將明顯降低，手術(shù)室護士的業(yè)務(wù)能力也能得到提升[12-13]。

2.1.3.3 手術(shù)清點記錄單： 手術(shù)開始前，巡回護士進入清點記錄界面，填寫患者及手術(shù)的基本信息后，使用掃碼槍掃描器械包條碼，相應(yīng)的清點表格將自動生成。巡回護士與洗手護士按要求清點手術(shù)用物和手術(shù)器械無誤后，同步登記于電子表格中。若所登記的器械數(shù)量與系統(tǒng)中所保存的數(shù)量不一致時，系統(tǒng)將提示護理人員，核對后修改或再次核對無誤后登記核對雙方工號，即可進行下一步操作。每次清點均需登記，若有追加物品或器械則需有追加記錄。

2.1.3.4 術(shù)后資料維護及收費： 由巡回護士在手術(shù)間內(nèi)先進行登記，再由專管人員進行查對。手術(shù)室護士根據(jù)系統(tǒng)中的手術(shù)基本計價模塊及不同?？?如婦科、乳腺科等)的計價模塊，結(jié)合患者手術(shù)的具體情況進行部分修改，記錄手術(shù)費用、消耗物品等，計價后保存即可完成收費[14]。計價后可通過查詢模塊對所記費用進行查詢。系統(tǒng)化計價模塊的使用，明顯簡化繁瑣的多樣手術(shù)耗材的收費流程，提高了工作效率。

2.1.4 高值耗材的管理

高值耗材的管理采用“二級庫”管理模式，所有高值耗材均由院采購中心進行采購，并根據(jù)需求情況以備貨形式存放位于手術(shù)室采購中心的二級庫房中。所有的庫存情況均記錄于系統(tǒng)中，采購中心可進行查看并及時補充。采購中心配置專管人員負(fù)責(zé)所有高值物品的管理工作。當(dāng)手術(shù)患者需使用以上耗材時，手術(shù)醫(yī)生應(yīng)提前1日在系統(tǒng)中提交申請，采購中心專管人員從二級庫房中準(zhǔn)備耗材，并根據(jù)出庫清單定期清點。信息管理模式確保了手術(shù)物品的供給，提高工作效率的同時降低了醫(yī)院成本，也為臨床患者提供了優(yōu)質(zhì)的護理，有利于良好醫(yī)患關(guān)系的維護[15-16]。

2.2 手術(shù)室標(biāo)本管理信息化

2.2.1 手術(shù)標(biāo)本信息化管理

手術(shù)標(biāo)本信息化管理流程是通過信息化對標(biāo)本進行申請、收集、核對、接收、結(jié)果查詢。手術(shù)醫(yī)生術(shù)前在電腦的病理系統(tǒng)中填寫電子病理檢查申請單，包括患者信息、標(biāo)本名稱、送檢方式等保存并提交。手術(shù)標(biāo)本切除后，由巡回護士裝入標(biāo)本袋中，保存并打印條碼標(biāo)簽，如有新的標(biāo)本也可手工電腦錄入后補打標(biāo)簽。每位手術(shù)患者有其專用病理條碼，一式二份。標(biāo)本核對無誤后，將其中一份條碼標(biāo)簽貼于標(biāo)本袋上，另一份在送檢時貼于標(biāo)本送檢登記本上。每個手術(shù)間均應(yīng)配備病理條碼打印機，可使病理標(biāo)本的申請和條碼打印更加及時、準(zhǔn)確、便利。工作人員每天定時送檢，送檢時要核對標(biāo)本信息和標(biāo)本的總數(shù)量是否正確。病理科掃描條形碼后接收標(biāo)本，系統(tǒng)中可及時核查標(biāo)本狀態(tài)[17]。

2.2.2 手術(shù)標(biāo)本信息化管理優(yōu)點

2.2.2.1 提高病理標(biāo)本管理的安全性： 病理標(biāo)本的錯誤是廣泛存在的，其中大部分是手術(shù)標(biāo)簽的錯誤。紙質(zhì)標(biāo)本的干擾因素較多，如字跡潦草、簽字單被污染、漏簽錯簽等。信息化系統(tǒng)實現(xiàn)手術(shù)標(biāo)本的電子送檢流程，可做到信息的點對點準(zhǔn)確傳遞，進一步提高手術(shù)病理標(biāo)本的安全管理[18]。

2.2.2.2 提高手術(shù)工作人員的效率： 全程信息化操作明顯減少手術(shù)醫(yī)生、手術(shù)室護士、手術(shù)室送檢人員及病理科工作人員繁冗的紙張化手寫錄入和核對工作，減少了中間環(huán)節(jié)。標(biāo)本的信息可在系統(tǒng)中直接查詢，使工作更加嚴(yán)謹(jǐn)、便利。

2.2.2.3 提高病案室工作效率： 信息化管理從根本上改變了以往病案室因缺少病理結(jié)果而不能將病案及時歸檔的現(xiàn)象。信息化病理標(biāo)識的應(yīng)用可有效降低從病理標(biāo)本到病理結(jié)果這一過程出現(xiàn)誤差的概率，明顯縮短整個流程所需時間，有效提高工作效率，便于患者能及時復(fù)印病理結(jié)果用于門診復(fù)診。

2.3 手術(shù)室智能衣鞋行為管理系統(tǒng)

研究[19]表明，手術(shù)間的空氣環(huán)境明顯受到進出人員的影響。隨著醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展和對手術(shù)質(zhì)量要求的不斷提高，對于手術(shù)室的進出人員和手術(shù)服裝也需要進行更加嚴(yán)格的管理。以往手術(shù)室控制人員的流動需要設(shè)置專管人員，依據(jù)手術(shù)排班對進出人員進行核對、登記并發(fā)放更衣鞋柜的鑰匙。手術(shù)人員按要求領(lǐng)取手術(shù)衣褲、鞋、帽、口罩，手術(shù)結(jié)束后歸還到指定位置離開手術(shù)室[20]。但由于手術(shù)的動態(tài)變化及人員的復(fù)雜性，傳統(tǒng)的方法很難實現(xiàn)嚴(yán)格意義上的人員控制。隨著數(shù)字化手術(shù)室系統(tǒng)的發(fā)展，信息系統(tǒng)也被引入到手術(shù)室更衣區(qū)管理流程中。手術(shù)室智能衣鞋行為管理系統(tǒng)與手術(shù)排班系統(tǒng)對接，只有當(dāng)日的手術(shù)相關(guān)人員才能獲得權(quán)限[21]。手術(shù)室入室配置自動感應(yīng)門，需在門旁感應(yīng)終端掃描IC卡，驗證個人身份。在護士站安裝遠程門控按鈕，以防緊急、特殊情況的發(fā)生。手術(shù)人員需提前使用IC卡電腦錄入本人鞋碼和服裝大小，才可在發(fā)鞋機和發(fā)衣機領(lǐng)取到適合大小的手術(shù)鞋和手術(shù)衣褲。鞋柜和衣柜也采取刷IC卡的形式，智能分配鞋柜、衣柜，中途可隨意打開柜門。手術(shù)人員若離開手術(shù)間，必須刷卡歸還手術(shù)衣褲和手術(shù)鞋，3 min后柜門將自動解除綁定。對于未歸還衣鞋的手術(shù)人員，系統(tǒng)中將會留存記錄，且不再發(fā)放。進修生、參觀人員等特殊人員可使用臨時卡進出。智能衣鞋行為管理系統(tǒng)有效控制了手術(shù)室人員的流動，同時還能夠規(guī)范手術(shù)人員的醫(yī)療行為，降低了工作量和人員成本，提供更加高效的服務(wù)和管理。

2.4 手術(shù)器械追溯系統(tǒng)

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和手術(shù)患者的增多，消毒供應(yīng)中心(CSSD)負(fù)責(zé)的醫(yī)療器械數(shù)量越來越多，且種類繁雜。因此，對滅菌過程中的各環(huán)節(jié)的監(jiān)控是非常必要的。國內(nèi)的CSSD對器械逐漸開展了追溯式管理[22-23]。CSSD信息追溯系統(tǒng)主要是通過先進的無線網(wǎng)絡(luò)、條碼終端等技術(shù)，對各環(huán)節(jié)進行記錄，從而實現(xiàn)全程的監(jiān)控。器械在回收時，系統(tǒng)自動生成該包次的唯一條碼，在清洗、配包、核對、滅菌等各環(huán)節(jié)都需進行掃描，實現(xiàn)了全流程的監(jiān)控。每個環(huán)節(jié)均合格，才可分發(fā)到臨床中。如有器械包在滅菌合格審核后，常規(guī)的生物監(jiān)測卻顯示陽性，所有同一批次發(fā)放的手術(shù)器械均應(yīng)召回[24]。器械包下發(fā)到手術(shù)室，手術(shù)人員掃描條碼后入庫，所有器械包信息均儲存于系統(tǒng)內(nèi)，包括各種器械數(shù)量及有效期等。手術(shù)室人員在使用器械前，先使用掃碼槍進行掃碼記錄，一旦出現(xiàn)問題，不僅可追溯問題器械所使用的患者，還可追溯到相關(guān)操作人員與問題環(huán)節(jié)，縮小了處理問題的范圍，同時也解決了傳統(tǒng)外包裝信息需保留的問題。

2.5 一體化手術(shù)室的建設(shè)

現(xiàn)代一體化手術(shù)室是在潔凈手術(shù)室基礎(chǔ)上，將與手術(shù)有關(guān)的設(shè)備(如腔鏡系統(tǒng)、手術(shù)導(dǎo)航、術(shù)中影像核磁系統(tǒng)等)通過現(xiàn)代懸吊系統(tǒng)進行集成，實現(xiàn)音頻視頻的遠程傳輸和記錄系統(tǒng)、設(shè)備集成控制系統(tǒng)，將手術(shù)室設(shè)備與醫(yī)院信息化系統(tǒng)相連接，實現(xiàn)多個系統(tǒng)(如醫(yī)學(xué)、影像、工控、通訊數(shù)碼)集成應(yīng)用管理的新型手術(shù)室[25]。一體化手術(shù)室用一個控制屏可將手術(shù)室設(shè)備集中控制，如無影燈、手術(shù)室照明、空調(diào)中央、通訊設(shè)備等幾乎所有設(shè)備，并可通過顯示屏實時反映手術(shù)間內(nèi)的溫濕度，手術(shù)時長等。一體化手術(shù)室配備多個顯示屏，并可通過一臺計算機做到多方信息的整合，如：患者有關(guān)的基本信息、腔鏡影像信息、手術(shù)野攝像信息、麻醉監(jiān)護信息等，通過與醫(yī)院的HIS、LIS、PACS 連接，根據(jù)醫(yī)生需要，顯示在手術(shù)間內(nèi)任意顯示屏上，更好地為手術(shù)團隊服務(wù)。一體化手術(shù)室可以把手術(shù)室內(nèi)各種影像轉(zhuǎn)播到會議室、示教室、辦公室等院內(nèi)任何配備一體化終端的地方，也可以同時把這些地方的圖像轉(zhuǎn)播到手術(shù)室，實現(xiàn)院內(nèi)任意兩點或多點的視音頻雙向傳輸；手術(shù)室內(nèi)視音頻信號也可上傳到網(wǎng)絡(luò)，實現(xiàn)與院外視音頻的雙向交流，實現(xiàn)遠程實時教學(xué)轉(zhuǎn)播和遠程會診。

3 小結(jié)

手術(shù)室信息化管理系統(tǒng)的引入提高了手術(shù)室的整體效率，用較低的成本實現(xiàn)了更高的工作質(zhì)量，并且能夠加強護理人員的責(zé)任心和法律意識，降低醫(yī)療事故及糾紛的發(fā)生率，為患者創(chuàng)造了更加安全的醫(yī)療環(huán)境。近年來，手術(shù)室信息化管理發(fā)展迅速，在多方面的應(yīng)用都取得了很大的突破。作為手術(shù)室護理人員，也應(yīng)順應(yīng)發(fā)展潮流，與時俱進，積極學(xué)習(xí)、掌握信息化護理的工作流程，為患者提供更加高效、安全的護理服務(wù)。