郁美華, 蔣 玲, 朱月琴, 徐小莉

(南京醫(yī)科大學附屬蘇州醫(yī)院 江蘇省蘇州市立醫(yī)院 1. 重癥醫(yī)學科; 2. 護理部, 江蘇 蘇州; 215002; 3. 江蘇省蘇州第五人民醫(yī)院 產(chǎn)科, 江蘇 蘇州, 215007)

新型冠狀病毒主要經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播，在相對封閉的環(huán)境中長時間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經(jīng)氣溶膠傳播可能[1-3]。國家衛(wèi)生健康委員會已將新型冠狀病毒肺炎納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預防、控制措施[4]。孕產(chǎn)婦是新型冠狀病毒的易感人群，且妊娠期婦女對病毒性呼吸系統(tǒng)感染的炎癥應激反應性明顯增高，病情進展快，尤其是處于妊娠中晚期的孕婦，感染后更易進展為重癥[5]。因治療時需要兼顧母兒兩方面因素，治療和護理難度相對較大。江蘇省蘇州市第五人民醫(yī)院2020年2月6日收治1例孕30周的新型冠狀病毒肺炎確診孕婦，經(jīng)14 d的圍產(chǎn)期治療與精細化護理后康復出院。現(xiàn)將護理經(jīng)驗總結如下。

1 臨床資料

患者女，28歲，孕2產(chǎn)0，因“間斷發(fā)熱2周，孕30周”于2020年2月6日20:30急診收住入蘇州市第五人民醫(yī)院?；颊哂辛餍胁W接觸史，1月25日出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫38.3℃，居家隔離觀察。1周內間斷發(fā)熱，2月2日至蘇州市立醫(yī)院本部就診，當天行核酸檢測結果顯示陰性，發(fā)熱門診留觀病房隔離觀察。2月6日痰液病毒核酸檢測陽性，轉入蘇州市第五人民醫(yī)院集中收治。否認活禽密切接觸史，否認糖尿病、高血壓、呼吸系統(tǒng)疾病等慢性病史，否認藥物及食物過敏史。

入院查體：體溫37.6 ℃，心率92次/min，呼吸頻率22次/min，血壓95/64 mmHg，SpO294%(面罩吸氧5L/min)，神志清，精神可，口唇無紫紺，呼吸稍急促，兩肺聽診呼吸音粗，左肺及右肺中葉可聞及干啰音，心律齊，腹軟，腹部膨隆，無壓痛及反跳痛，無雙下肢水腫。血氣分析：氧分壓(PaO2)85 mm Hg，二氧化碳分壓(PaCO2)36 mm Hg，氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)212 mm Hg；血常規(guī)：白細胞10.6×109/L，中性粒細胞比率86.2%，中性粒細胞9.14×109/L，淋巴細胞比率8.1%，淋巴細胞0.86×109/L；高敏感C反應蛋白124.1 mg/L，N-端腦利鈉肽前體318pg/mL，降鈣素原0.288 ng/mL；凝血系列：D-二聚體840 ug/L，纖維蛋白原6.53 g/L。痰液新型冠狀病毒核酸監(jiān)測陽性。胸部CT顯示兩肺見多發(fā)淺淡片絮影、斑片狀模糊影。初步診斷：①新型冠狀病毒感染確診病例；②孕30周。

入院后入住負壓病房，完善相關檢查，給予經(jīng)鼻高流量氧療(HFNC)，持續(xù)心電監(jiān)護及胎心監(jiān)護，注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉(舒普深)抗感染，維生素K1補充凝血因子，地塞米松促進胎兒肺成熟，阿比多爾抗病毒。2月8日患者孕30+3周，18時自述4 h無胎動，胎心156次/min，胎心監(jiān)護無變異，考慮胎兒宮內窘迫。經(jīng)專家組會診，于21:00在腰骶聯(lián)合麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術，分娩一健康男嬰，體質量1 830 g，術后給予促宮縮止血，抗病毒、中藥等對癥治療。2月9日患者呼吸急促，主訴胸悶，給予無創(chuàng)呼吸機輔助通氣聯(lián)合俯臥位。2月11日復查CT肺部炎癥較前吸收，序貫高流量氧療。2月14日患者體溫正常3 d，復查新型冠狀病毒核酸咽試子陰性，CT提示肺部炎癥較前明顯吸收轉普通隔離病房。2月20日經(jīng)市級專家組會診，按照《國家新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(第六版)》[4]，符合出院標準，給予出院。

2 護理

2.1 隔離和防護

由蘇州市衛(wèi)生健康委員會統(tǒng)一組建抗擊新型冠狀病毒肺炎醫(yī)療隊。醫(yī)療隊成員上崗前需參加培訓，培訓內容包括工作流程與制度，相關防護知識、新型冠狀病毒感染臨床表現(xiàn)及治療護理等。所有工作人員經(jīng)嚴格培訓合格后方可進病房，進病房前需有專人檢查防護服穿戴，并設有監(jiān)控，感控人員隨時監(jiān)督檢查。

嚴格按照國家衛(wèi)健委《醫(yī)療機構內新型冠狀病毒感染預防與控制技術指南(第一版)》[6]的要求，將患者安置在單人負壓監(jiān)護病房。剖宮產(chǎn)手術安排在負壓手術室內進行。病房劃分污染區(qū)、半污染區(qū)、清潔區(qū)，在污染區(qū)、半污染區(qū)和清潔區(qū)之間設立緩沖區(qū)，各區(qū)配備快速手消毒液、一次性橡膠手套等必備物資；分別設置醫(yī)務人員和患者通道，避免交叉感染。采取空氣、飛沫、接觸隔離的防護措施，家屬不得探視。嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，停止使用中央空調，防止病毒通過空氣播散造成交叉感染；每班護士用伽馬消毒濕巾對室內物品及儀器擦拭消毒，盡可能使用一次性物品，所有垃圾放入雙層黃色垃圾袋，并做好新型冠狀病毒肺炎標識；每日用 2 000 mg/L含氯消毒劑拖地2次，患者檢驗標本使用三層專用密封袋密封，放入密封箱后，對密封箱噴灑消毒后由轉運護工在二級防護下送檢，提前聯(lián)系檢驗科做好標本接收準備。患者外出行CT檢查時需佩戴外科口罩，由專用通道進出，結束后對通道用1 000 mg/L含氯消毒劑噴灑和擦拭消毒并封閉30 min。

根據(jù)《新型冠狀病毒感染的肺炎防護中常見醫(yī)用防護用品使用范圍指引(試行)》[7]，醫(yī)務人員采用三級防護，戴兩層一次性帽子、N95口罩(4 h更換)外加戴一次性外科口罩，穿連體防護服、一次性防滲隔離衣、靴套、鞋套、雙層橡膠手套及防護面屏或護目鏡?？苾戎贫ù┟摲雷o服流程，在各區(qū)分別制作流程圖，張貼在醒目區(qū)域，配備穿衣鏡。護士站設專人負責查看監(jiān)控錄相，了解病房情況，及時通過手機、對講機傳遞信息；了解負壓病房運轉、患者病情等情況。醫(yī)務人員下班前進行漱口、沐浴更衣，下班后設專用休息點，單人單間。所有工作人員均未發(fā)生感染；新生兒由兒科護士單獨護理，經(jīng)14 d隔離觀察，咽試紙及肛門試紙核酸檢測連續(xù)2次陰性，給予解除隔離[8]。

2.2 術前護理

2.2.1 經(jīng)鼻高流量氧療： 新型冠狀病毒肺炎重型及危重型患者常合并有低氧血癥和呼吸困難，需要接受正確的呼吸支持治療[9]。對于急性低氧性呼吸衰竭，經(jīng)鼻HFNC相比傳統(tǒng)氧療有較大優(yōu)勢[10]，可以降低插管率和死亡率?；颊呷朐簳r面罩吸氧(面罩5L/min)，血氣分析： PaO285 mm Hg， PaCO236 mm Hg， PaO2/FiO2212 mm Hg。使用無創(chuàng)呼吸濕化治療儀(新西蘭費雪派克 AIRVO2)，按醫(yī)囑設置參數(shù)，氣流量45～50 L/min、溫度34 ℃、FiO245～50%；清潔患者鼻腔，減少氣溶膠產(chǎn)生，先戴鼻塞后送氣，調整固定帶松緊度，以舒適和不脫落為宜。在氧療過程中各參數(shù)根據(jù)患者血氣分析及胸部CT情況實施動態(tài)調整。

2.2.2 評估與準備： 患者入科時肺部炎癥處于水腫及實變期，嚴密監(jiān)測呼吸、SPO2、血氣分析結果等；補充白蛋白提高膠體滲透壓減少肺水腫，記錄24 h出入量，做好出入量平衡管理，避免容量過負荷?；颊咛幱谥衅谌焉?，指導患者左側臥位，給予持續(xù)胎心監(jiān)護，教會患者數(shù)胎動，并做好記錄匯總分析，2月8日18:00患者主述4 h無胎動，胎心156次/min，胎心監(jiān)護無變異，產(chǎn)科床邊B超提示：胎兒臍動脈血流 S/D 2.3，單活胎。胸部CT提示：肺部病灶進展，做CT時用鉛衣覆蓋保護腹部[11-12]。根據(jù)患者疾病狀況，結合胎兒宮內情況[13]，經(jīng)多學科專家會診，為保障母嬰安全決定行剖宮產(chǎn)術終止妊娠。

手術人員準備：包括產(chǎn)科醫(yī)生2名、麻醉師1名、重癥醫(yī)學科醫(yī)生1名、手術室護士2名、新生兒科醫(yī)護各1名，參加手術人員盡量精簡[14]，同時所有人員提前30 min到位，確保有充足的時間穿戴防護裝置[8]。手術間準備：手術在負壓手術間進行，負壓值在-5Pa以下，減少手術間內不必要的物品，準備紅外線輻射臺，剖宮產(chǎn)器械包、及母嬰必要的搶救藥品[14]。產(chǎn)婦準備：告知患者病情，術前禁食，做好心理疏導，佩戴一次性外科口罩以減少傳播，手術過程中全程高流量氧療?；颊哂?月8日21:00剖宮產(chǎn)分娩一健康男嬰，體質量1 830 g，新生兒1 min、5 min Apgar評分均10分。給予母嬰隔離，新生兒放置于單獨新生兒隔離病房觀察，暫停母乳喂養(yǎng)。

2.3 剖宮產(chǎn)術后護理

2.3.1 產(chǎn)褥期護理： 術后6 h腹部傷口沙袋壓迫，腹帶加壓包扎；嚴密觀察患者術后傷口有無滲血、子宮的收縮度、惡露情況，采用稱重法對患者的惡露量進行評估，使用腹帶保護腹部傷口。該患者術后宮縮好，惡露 15～30 mL/d。術后母嬰分離，暫停母乳喂養(yǎng)[5,12]?；颊叩?天出現(xiàn)泌乳，幫助患者手動擠奶聯(lián)合電動吸奶器吸奶，每側乳房吸奶15 min，24 h擠/吸奶次數(shù)不少于6次，確保泌乳通暢。由于患者夜間擠奶影響休息，經(jīng)母乳喂養(yǎng)優(yōu)點宣教后仍堅決放棄母乳喂養(yǎng)。協(xié)助患者予芒硝外敷減少乳脹，每次外敷前用溫水將皮膚清潔干凈，勤于觀察，3 h即開始潮濕結塊，及時更換衣被，保持干爽清潔，減輕患者不適感。住院期間未出現(xiàn)乳房結塊、脹痛等。

2.3.2 飲食調護： 根據(jù)加速康復外科(ERAS)指南[15]建議，指導患者術后2 h進食，提供牛奶、米湯、蔬菜汁、鮮榨果汁類，在進食間歇期嚼口香糖幫助腸功能恢復?；颊咝g后第1天肛門排氣，術后第2天正常排便?；颊呋謴驼ｏ嬍澈?，由醫(yī)院營養(yǎng)科根據(jù)患者身體情況及各項生化指標制定個性化膳食，每日保證充足的優(yōu)質蛋白質、谷物、蔬菜水果的攝入，為患者提供豐富的營養(yǎng)支持；保證患者飲水量，每日1 500～2 000 mL[16]。

2.3.3 無創(chuàng)通氣(NIV)聯(lián)合俯臥位的護理： NIV方式能開放塌陷的上氣道、提高肺通氣容積、改善通氣/血流比值、改善氧合,主要適用于輕至中度呼吸衰竭的早期救治[17]。俯臥位使肺泡在呼氣末時保持開放，促進肺泡內氣體均勻分布和氧的彌散，有效改善急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)患者的氧合[18-19]。有文獻[20]報道，早期NIV聯(lián)合俯臥位治療中重度ARDS的效果要優(yōu)于單純NIV。患者2月9日晨血氣分析：PaO280.5 mm Hg， PaCO231 mmHg，氧濃度50%，PaO2/FiO2161 mm Hg，SpO293%，提示患者發(fā)生中度ARDS。向患者做好解釋，在患者額部、鼻梁部、臉頰及下頜處用康惠爾潰瘍貼保護，預防面部壓傷。使用無創(chuàng)呼吸機(飛利浦V60)，設置模式自主呼吸/時間控制自動切換模式(S/T)，吸氣壓力(IPAP)10 cmH2O，呼氣壓力(EPAP)5 cmH2O，給氧濃度50%，佩戴面罩同時呼吸機送氣以減少氣溶膠產(chǎn)生，教會患者順應呼吸機呼吸，避免張口呼吸，防止發(fā)生人機對抗及胃脹氣。使用NIV過程中觀察各項參數(shù)及通氣效果，如有異常及時匯報醫(yī)生。

患者神志清醒狀態(tài)下，實施俯臥位無創(chuàng)通氣時需要護士協(xié)助完成。先將病床整體傾斜抬高>15°，為保證患者安全，由3人同時協(xié)助實施體位轉變，組長站在床頭，另外2人分別站在床左右兩側。讓患者雙手保護腹部傷口，先協(xié)助患者向呼吸機另一側移動，組長負責觀察生命體征，保護頭頸部，并負責固定好通氣面罩，幫助患者向呼吸機側翻身。當患者側臥時，把心電電極片轉貼到其背部，評估患者情況，無異常組長發(fā)出命令使全體成員同時把患者轉成俯臥位。完成翻轉動作后，將患者頭部置于U型枕上支撐額部及頜部，以免顏面受壓，呼吸機管路從U型枕開口處穿過并妥善固定，再用枕頭支撐胸部、髖部及小腿部位，使腹部騰空，防止腹部傷口受壓影響愈合，再指導患者松開雙手將雙臂置于U型枕兩側或肢體兩側。觀察無創(chuàng)呼吸機的工作情況，確保各種導管通暢、固定良好，保證充分濕化。每日上、下午各俯臥1次，選擇餐后2 h進行，每次持續(xù)時間2 h?；颊?月11日SpO2維持在99～100%，復查血氣分析： PaO2153 mmHg， PaCO242 mmHg，給氧濃度50%， PaO2/FiO2306 mmHg，復查CT炎癥較前吸收，遵醫(yī)囑給予序貫經(jīng)鼻高流量氧療。

2.3.4 中藥治療： 本病屬于中醫(yī)“疫”病范疇，病因為感受“疫戾”之氣，根據(jù)患者舌苔、排便、產(chǎn)后等情況[9]，在中醫(yī)專家會診后給予專人專方，中藥處方：南北沙參15 g、桑白皮15 g、黃芩15 g、黑山梔10 g、蘆根30 g、杏仁10 g、川貝15 g、藿香10 g、滑石15 g、丹皮10 g、丹參15 g、炒赤芍10 g、益母草30 g、石斛15 g、生甘草5 g、魚腥草30 g、生薏米仁30 g。熬制成中藥湯劑服飲，1 劑/d，水煎400 mL，早晚各1次，餐后40 min溫服?；颊叻?付后，乏力、出虛汗、活動后胸悶氣促明顯好轉，未出現(xiàn)不良反應。

2.3.5 深靜脈血栓的預防： 對患者進行Caprini評分，手術后評分4分為高危，根據(jù)患者體質量及腿圍選擇S號彈力襪，術后穿戴。同時教會患者自主踝泵運動，每小時運動5 min，每日運動5～6次；遵醫(yī)囑皮下注射伊諾肝素鈉5 000 IU/d，術后第二天協(xié)助患者床旁活動?；颊咦≡浩陂g未發(fā)生深靜脈血栓。

2.3.6 心理護理： 疫情期間產(chǎn)婦被隔離在負壓病房中，陌生的環(huán)境、各種儀器設備、醫(yī)護人員全套的防護措施等會使患者產(chǎn)生恐懼心理；產(chǎn)褥期缺少家人的陪伴以及擔心孩子的情況會導致患者產(chǎn)生焦慮情緒。每班醫(yī)護人員對患者進行床旁陪伴，傾聽患者感受，積極主動與其溝通和交流，介紹已治愈患者的例子，在隔離衣上寫上加油鼓勵的詞語，以增強其康復的信心；每天將孩子的照片、視頻發(fā)給患者，讓其了解孩子的狀況，減輕患者的擔心和焦慮；鼓勵患者選擇官方渠道了解信息，及時與家人保持溝通，獲得足夠的家庭和社會支持；鼓勵患者睡前做些放松練習，如呼吸、冥想、聽音樂等，以保證良好的睡眠[21]?；颊咔榫w逐漸穩(wěn)定，消除顧慮，積極配合治療。

3 討論

本例患者為新型冠狀病毒肺炎確診患者，分娩期存在羊水、血液噴濺等均可能增加病毒傳播的風險。科室在患者隔離及手術期間均實施三級防護，所有醫(yī)務人員均未發(fā)生感染。該患者在產(chǎn)前經(jīng)過嚴密的觀察與評估，及時終止妊娠；術后一度出現(xiàn)呼吸衰竭，立即采用無創(chuàng)輔助通氣聯(lián)合俯臥位，取得良好效果；通過開展飲食調護、心理護理、中藥治療等個體化干預措施，患者術后得到精心的護理，母嬰雙方均順利出院。通過總結此例患者的護理經(jīng)驗得出，科室應積極制定應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應急方案，強化科室人員的防護意識和應急處理能力，提高科室護理質量，保障母嬰安全和健康。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。