曾秀娟, 彭麗娟, 黃旭霞

(中山大學(xué)腫瘤防治中心 化療科, 廣東 廣州, 510060)

Blincyto(藥物名Blinatumomab)是美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準(zhǔn)的第一種抗CD19蛋白藥物[1-2]，是全球首個(gè)雙特異性T細(xì)胞CD3結(jié)合CD19靶向的免疫療法。Blincyto是一種雙特異性CD19指向CD3T細(xì)胞的銜接器，既可以共價(jià)結(jié)合B細(xì)胞表面表達(dá)的CD19，也可以共價(jià)結(jié)合T細(xì)胞表面表達(dá)的CD3。它通過(guò)連接T細(xì)胞受體(TCR)表面的CD3與惡性或良性B細(xì)胞表面的CD19激活內(nèi)源性T細(xì)胞，從而引起T細(xì)胞破壞或殺死B細(xì)胞淋巴母細(xì)胞。CD19分子是除CD20分子之外，B細(xì)胞惡性淋巴瘤的另一個(gè)理想的治療靶點(diǎn)，其高表達(dá)于B細(xì)胞的整個(gè)發(fā)育過(guò)程，因此針對(duì)CD19分子抗原的靶向藥物有望克服臨床B細(xì)胞淋巴瘤對(duì)利妥昔單抗的耐藥[3]。美國(guó)FDA已批準(zhǔn)用于復(fù)發(fā)性或難治性的急性淋巴細(xì)胞白血病(ALL)，目前國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道較少，尚無(wú)護(hù)理相關(guān)報(bào)道。本研究對(duì)應(yīng)用Blincyto過(guò)程中的保存、藥物配置方法、輸注要點(diǎn)、不良反應(yīng)等進(jìn)行總結(jié)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

2018年1月—2019年8月醫(yī)院化療科共應(yīng)用Blincyto聯(lián)合化療治療復(fù)發(fā)性或難治性B細(xì)胞淋巴瘤11例，其中男6例、女5例，年齡22～67歲。11例患者分別治療1～3次，共輸注21次。

本組11例患者中有8(72.73%)例患者發(fā)生至少一次藥物相關(guān)不良反應(yīng)，有些患者發(fā)生多次，不良反應(yīng)依據(jù)WHO分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)均為I～I(xiàn)I級(jí)，無(wú)II級(jí)以上藥物相關(guān)不良反應(yīng)。其中發(fā)熱3(27.27%)例、疼痛2(18.18%)例、疲倦2(18.18%)例、腹瀉1(9.09%)例。癥狀經(jīng)處理后均緩解并且順利完成治療。

2 護(hù)理

2.1 藥物保存

Blincyto未配置時(shí)保存在2～8 ℃的冰箱內(nèi)，輸注前30 min取出，現(xiàn)配現(xiàn)用。

2.2 藥物配置

按照醫(yī)囑，在嚴(yán)格無(wú)菌條件下操作。①Blincyto由1支粉末藥劑35μg和1支液體穩(wěn)定劑10 mL組成。②穩(wěn)定劑用2支注射器各抽取5 mL，分別加入2袋生理鹽水240 mL，輕輕搖勻，用于穩(wěn)定藥物成分；再取3 mL滅菌注射用水沿Blincyto藥瓶壁注入，輕晃混勻，嚴(yán)禁震蕩。特別注意勿用穩(wěn)定劑溶解Blincyto粉劑。③吸取溶解后的Blincyto溶液1.5 mL，加入到一袋已加好穩(wěn)定劑的生理鹽水中，再把此袋藥液加入百特泵中以5 mL/h的速度持續(xù)泵注48 h。④再吸取剩余的Blincyto溶液1.5 mL，加入另一袋已加好穩(wěn)定劑的240 mL生理鹽水中，暫不需要加入百特泵中，然后將這袋補(bǔ)液寫(xiě)好瓶簽以及配置時(shí)間放在無(wú)菌盤內(nèi)置于2～8 ℃冰箱保存。⑤待第一袋Blincyto溶液輸注結(jié)束后，再把置于冰箱待用的另一袋Blincyto溶液加入百特泵繼續(xù)以5 mL/h的速度持續(xù)泵注48 h。

2.3 藥物配置與輸注注意事項(xiàng)

患者滴注2瓶Blincyto粉劑，先配置一瓶，輸注完再配置另一瓶。配置時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則和“三查七對(duì)”原則。由責(zé)任護(hù)士與護(hù)理組長(zhǎng)雙人核對(duì)，共同完成。用藥前遵醫(yī)囑給予蘭索拉唑、地塞米松、苯海拉明、西咪替丁等抗過(guò)敏處理。此藥為外購(gòu)藥，用藥前醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)詳細(xì)告知患者輸注風(fēng)險(xiǎn)和不良反應(yīng)，輸注前簽署輸注知情同意書(shū)。

2.4 不良反應(yīng)的觀察及護(hù)理

Blincyto的說(shuō)明書(shū)中提醒醫(yī)護(hù)人員在臨床試驗(yàn)中有受試者在用藥初期出現(xiàn)低血壓和呼吸困難。夏訓(xùn)明[1]報(bào)道，Blincyto臨床常見(jiàn)的不良反應(yīng)有發(fā)熱、頭痛、腹瀉、便秘、惡心、疲倦、外周性水腫、低鉀血癥、發(fā)熱性中性粒細(xì)胞減少癥等。

2.4.1 發(fā)熱： 本組有3例患者出現(xiàn)發(fā)熱，共輸注6個(gè)療程，每個(gè)療程均有不同程度發(fā)熱。其中有1例患者共治療了3次，3次均出現(xiàn)發(fā)熱并伴有寒戰(zhàn)，最高體溫39.4 ℃。出現(xiàn)高熱時(shí)，停止Blincyto泵入，按醫(yī)囑給予塞來(lái)昔布口服、鹽酸異丙嗪肌注，急查血常規(guī)、血培養(yǎng)、深部感染五項(xiàng)等。另外2例患者只出現(xiàn)發(fā)熱，體溫<38.5 ℃時(shí)，告知患者多飲溫開(kāi)水、給予冰袋降溫；體溫≥38.5 ℃時(shí)，暫停Blincyto泵入，給予塞來(lái)昔布口服后體溫降至正常?；颊唧w溫降至正常、寒戰(zhàn)癥狀緩解后，醫(yī)生跟患者做好詳細(xì)溝通，繼續(xù)予Blincyto泵入。3例患者降溫后順利完成Blincyto泵入。

2.4.2 疼痛： 本組有2例患者出現(xiàn)疼痛，1例為頭痛，1例為背部酸痛。按照醫(yī)院疼痛護(hù)理常規(guī)實(shí)施疼痛護(hù)理，給予塞來(lái)昔布口服，建立《疼痛護(hù)理單》。嚴(yán)密觀察患者的疼痛情況，按照“常規(guī)、量化、全面、動(dòng)態(tài)”的原則進(jìn)行疼痛評(píng)估；鼓勵(lì)患者主動(dòng)報(bào)告疼痛，教會(huì)患者使用疼痛數(shù)字評(píng)分法，2例患者疼痛評(píng)分均為2分；指導(dǎo)患者擺舒適體位，向患者和家屬耐心解釋引起疼痛的原因，指導(dǎo)患者轉(zhuǎn)移注意力，如看電視、聽(tīng)音樂(lè)、看書(shū)、與家屬聊天等；使用止痛藥時(shí)向患者及家屬講解藥物的服用方法及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，2例患者服藥后癥狀得到緩解。

2.4.3 疲倦： 本組有2例患者出現(xiàn)疲倦，表現(xiàn)為頭暈、全身軟弱無(wú)力。囑患者臥床休息、減少下床活動(dòng)，協(xié)助其日常生活，水杯、紙巾、手機(jī)等生活用品放在患者伸手可及處?；颊呷鐜鷷r(shí)護(hù)士及護(hù)工攙扶，以防跌倒。盡量保證患者充足的休息和睡眠時(shí)間，睡覺(jué)時(shí)拉好窗簾，減少干擾，保持病房安靜、舒適。必要時(shí)遵醫(yī)囑予安眠藥口服，疲勞加重時(shí)及時(shí)報(bào)告。

2.4.4 腹瀉： 本組有1例患者出現(xiàn)腹瀉。遵醫(yī)囑予給予蒙脫石散(思密達(dá))口服后無(wú)再次腹瀉。出現(xiàn)腹瀉時(shí)的護(hù)理措施：①腹瀉后用溫水清洗會(huì)陰部，并用軟毛巾擦干，保持會(huì)陰部清潔干燥；②記錄大便次數(shù)、性質(zhì)與量，配合醫(yī)生收集標(biāo)本；③囑患者多臥床休息，做好患者物品和床單位的清潔和消毒，預(yù)防交叉感染；④指導(dǎo)清淡飲食，如稀米湯、清肉湯、果汁等，維持水及電解質(zhì)平衡，減少食用高纖維、紅肉、乳制品、油脂、油炸物、甜食、刺激性和脹氣的食物；⑤必要時(shí)遵醫(yī)囑給予止瀉藥、靜脈應(yīng)用抗生素及靜脈補(bǔ)充液體。

2.4.5 細(xì)胞因子釋放綜合征(CRS)： CRS也稱細(xì)胞因子風(fēng)暴，是免疫系統(tǒng)高強(qiáng)度活化的結(jié)果，是大量淋巴細(xì)胞和/或髓系細(xì)胞被激活后釋放大量細(xì)胞因子誘發(fā)機(jī)體的一種全身性反應(yīng)[4-6]。CRS發(fā)生機(jī)理是多種細(xì)胞因子如白細(xì)胞介素(IL)-2、IL-6、IL-8、IL-10、干擾素γ、腫瘤壞死因子α等大量釋放到循環(huán)系統(tǒng)中，從而引起發(fā)熱、低血壓、肌痛、腹瀉、凝血功能異常、心動(dòng)過(guò)速、心動(dòng)過(guò)緩、消化道出血等臨床癥狀。護(hù)士應(yīng)告知患者及家屬可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)的癥狀，提高對(duì)治療的認(rèn)知。針對(duì)CRS，臨床上利用IL-6受體拮抗藥物托珠單抗以及皮質(zhì)類固醇藥物治療[7]。CRS護(hù)理措施：①發(fā)熱時(shí)每小時(shí)測(cè)量1次體溫，體溫降至正常后每4 h監(jiān)測(cè)1次，做好交班與記錄；②注意與基礎(chǔ)血壓對(duì)比，持續(xù)24 h心電監(jiān)護(hù)，患者出現(xiàn)低血壓時(shí)及時(shí)報(bào)告主管醫(yī)生；③密切觀察患者精神狀態(tài)，床邊備好開(kāi)口器、壓舌板及簡(jiǎn)易呼吸球囊等，隨時(shí)做好搶救的準(zhǔn)備；④預(yù)防感染：醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，向患者及家屬做好衛(wèi)生宣教。

2.4.6 心理護(hù)理： Blincyto價(jià)格昂貴，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，患者及其家屬對(duì)藥物寄予厚望的同時(shí)也會(huì)擔(dān)心藥物不良反應(yīng)、治療效果等。告知患者積極良好的心態(tài)有利于康復(fù)，讓患者了解疾病相關(guān)知識(shí)和治療的過(guò)程，保持心情放松。護(hù)士應(yīng)充分與患者及家屬溝通，建立良好互信的護(hù)患關(guān)系，及時(shí)了解患者的心理狀態(tài)，采用個(gè)體化的護(hù)理干預(yù)進(jìn)行安撫和心理疏導(dǎo)，鼓勵(lì)家屬陪伴與支持患者，成為患者堅(jiān)強(qiáng)的心理支柱，從而使患者的心理壓力得以緩解，積極配合治療。

3 討論

利妥昔單抗在CD20+的B細(xì)胞淋巴瘤治療中療效顯著，然而臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)超過(guò)50%患者對(duì)其耐藥[3]，CD19分子在B細(xì)胞淋巴瘤中的高表達(dá)性使其有望成為新的治療靶點(diǎn)。Blincyto是FDA批準(zhǔn)的首種抗CD19蛋白藥物，國(guó)外研究較廣，但國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道較少。本研究在臨床護(hù)理該類患者的過(guò)程中總結(jié)護(hù)理要點(diǎn)為藥物保存、藥物配置、輸注以及不良反應(yīng)的護(hù)理，其中較為常見(jiàn)的不良反應(yīng)為發(fā)熱、疼痛、疲倦、腹瀉、CRS，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注該類不良反應(yīng)的預(yù)防和處理，此外，還應(yīng)關(guān)注患者的心理狀態(tài)，良好的心理護(hù)理能夠提高患者治療的積極性，改善預(yù)后。但本研究病例數(shù)較少，其療效、不良反應(yīng)等仍需進(jìn)一步探討。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。