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        顱腦手術患者術中靜脈輸液不暢的綜合因素分析

        2020-02-10 17:32:27羅小平
        關鍵詞:補液顱腦輸液

        黃 珊, 羅小平, 文 娟

        (中山大學附屬中山醫(yī)院 廣東省中山市人民醫(yī)院 1. 手術麻醉科; 2. 綜合科, 廣東 中山, 528403)

        顱腦手術屬于常見的外科手術之一,近年來隨著醫(yī)療技術的不斷成熟,顱腦手術成功率有所提高[1-2],但術中、術后并發(fā)癥仍相對常見。靜脈輸液是顱腦手術術中最常見的護理操作,對于搶救和治療具有重要的作用[3]。靜脈治療不僅僅是一項單一的護理操作,還涉及到護理、臨床醫(yī)學、藥學、感染、營養(yǎng)、放射、生理等多個學科[4]。所以維持手術患者術中靜脈通道的通暢是保證手術順利的前提,特別是一些手術時間長、出血較多、術中突發(fā)搶救的手術。本文通過回顧20例下肢靜脈輸液不暢的顱腦手術患者的病例資料,分析綜合性因素分析,探討導致顱腦手術靜脈輸液不暢的主要原因并采取預防性措施進行改善,現報告如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        選取手術麻醉科2019年1月—8月發(fā)生靜脈輸液不暢的顱腦手術患者共20例。本組20例顱腦手術患者均為急診外傷入手術室,病情危重,全身多處擦傷,緊急情況下選取下肢踝部內側大隱靜脈留置16 G靜脈留置針用于麻醉和術中輸液。且剛開始建立靜脈通道時輸液十分順暢,但隨著手術時間的延長和各種藥物的輸注,患者下肢靜脈輸液逐漸出現不暢,甚至完全不滴。本組20例患者既往無其他疾病史,無過敏史,均在全身麻醉下行顱腦手術。

        1.2 方法

        對20例顱腦手術患者靜脈輸液不暢后的處理措施和結果進行回顧性分析,總結主要原因,并以此為依據提出改進措施,并在2019年9月—12月對所有顱腦手術患者實施改進措施進行補液,觀察改進后顱腦手術患者(排除有過敏史、原發(fā)的血管相關性病變、術中因管道折疊或扭曲或受壓而導致靜脈通道不暢的患者)術中靜脈通道情況。

        輸液不暢的判定標準[5]:①液體不滴;②當調節(jié)器開為最大時,滴數<20滴/min;③捏輸液管下端時可見回血。

        2 結果

        2.1 靜脈輸液不暢處理措施和結果

        20例患者出現下肢靜脈輸液不暢現象時,在排除靜脈輸液管道折疊、扭曲、受壓等外在因素情況下,進行逐項檢查處理。首先,巡回護士用10 mL注射器在三通的一側通道回抽血液,檢查患者血管內的留置針前端是否被堵塞,檢查結果顯示,20例患者回抽均有回血,但靜脈通道卻不通暢。之后,麻醉醫(yī)生停止輸注刺激性強、濃度高的藥物,觀察患者輸液情況,5 min后有3例患者靜脈通道逐漸恢復通暢,但仍有17例患者靜脈通道不暢。巡回護士繼續(xù)采取措施,升高室溫,給患者下肢保暖,特別是留置針的靜脈處,給予患者輸液加溫,10 min后有5例患者靜脈通道逐漸恢復通暢,但仍有12例患者靜脈通道不暢。巡回護士分別在12例患者的另外一側下肢重新留置16 G靜脈留置針,更換輸液通道,剛開始通道十分通暢,5 min后12例患者均再次逐漸出現靜脈通道輸液不暢的情況,最后甚至觀測到茂菲氏管內液體完全不滴。巡回護士再次更換輸液通道,改為上肢靜脈輸液,12例患者靜脈通道立刻通暢,且繼續(xù)輸入高濃度、高刺激性藥物,直至手術結束12例患者均未再出現靜脈通道不暢的情況。

        2.2 提出改進措施并觀察改進結果

        2.2.1 改進措施: ⑴靜脈通道的選擇:2019年9月—12月所有顱腦手術患者均采取上肢靜脈和鎖骨下靜脈2條靜脈通道進行補液。⑵防止患者術中低體溫:①設定適宜的環(huán)境溫度,環(huán)境溫度維持在21~25 ℃,并根據手術不同時段及時調節(jié)溫度;②注意覆蓋,盡可能減少皮膚暴露;③使用加溫設備,可采用充氣式加溫儀等加溫設備;④用于靜脈輸注及體腔沖洗的液體宜給予加溫至37 ℃。⑶高滲、高濃度、高刺激性藥物通過中心靜脈通道輸注,避免其在外周靜脈停留過長時間。⑷若患者不宜留置上肢靜脈通道時,加強對下肢肌肉的按摩,避免雙下肢長期受壓,并適當抬高肢體,以利于靜脈回流[6-7]。

        2.2.2 結果: 2019年9月—12月納入的所有顱腦手術患者采取以上預防性的干預措施,均未出現靜脈通道不暢情況。

        3 討論

        靜脈輸液是藥物治療的常用途徑,是臨床護理的基本操作技能之一[8]。靜脈輸液不暢術中較為常見,通常是因為管道的折疊、受壓、扭曲或者輸液瓶(袋)位置過低等因素造成,經過簡單處理一般可以迅速恢復通暢。而手術患者輸液有其自身特點及安全隱患,包括循環(huán)血容量相對或絕對不足、留置針及輸液部位選用不當、藥物不良反應觀察困難等[9]。本研究對改進措施實施前20例患者進行綜合分析,并對其實施改進措施,實施后患者靜脈通道恢復通暢。

        下肢靜脈的解剖結構特征是導致顱腦手術患者靜脈輸液不暢的最主要因素。四肢血液運動主要依賴肢體肌肉收縮時對靜脈結構間歇性的壓力,即所謂的“肌肉泵”。靜脈具有瓣膜結構,使血流只朝著一個方向即心臟流動,并防止了靜脈血流成柱而產生的完全流體靜壓效果對靜脈巡回遠側部的影響[10]。從解剖結構上看,下肢靜脈瓣膜較上肢多,血液回流較上肢慢,且靜脈血液的回流主要依靠小腿肌肉的舒縮功能,患者在全身麻醉下處于被動體位,更加重了血液在下肢的滯留。同時,連續(xù)使用下肢靜脈輸液,造成局部靜脈內膜損傷致使血小板聚集、黏附于受損內膜處,最終形成血栓[11]。再者,術中機體處于應激狀態(tài),會造成血管內皮的受損,使得血小板大量聚集,并釋放大量血小板活化物質,增加血液黏度,這些都會影響血液的回流和通暢度,進而容易出現補液不暢的現象。

        患者術中低體溫是導致下肢靜脈補液不暢的另一主要因素。術中低體溫易導致患者發(fā)生血小板功能障礙,使凝血功能受到影響。低體溫還可導致患者心輸出量下降,使其機體內兒茶酚胺的含量不斷增加,血液黏液和外周血管阻力大量增加,從而增加了患者的心臟負擔[12]。同時,患者下肢靜脈在低體溫下極容易發(fā)生血管痙攣,進一步影響補液的通暢,且患者血管痙攣后需要較長時間才能恢復,在一些情況緊急的顱腦手術中嚴重影響了術中藥物的輸注,甚至錯失搶救時機。

        藥物因素也是導致下肢靜脈補液不暢的原因。藥物滲透壓越高,停留在血管內的時間越長,對靜脈的刺激越大[13],高濃度、高刺激性藥物易導致下肢靜脈痙攣,從而引起靜脈通道不暢,影響術中給藥。

        有研究[14]指出,中度反復運動能使肌肉血流量增加至靜息時的10倍,而中重度的反復運動可使肌肉血流量增加至休息時的12倍。但若在停止運動后即刻進行中重度運動可使血流量分別增加至靜息時的18~30倍。若患者因特殊原因只能采取下肢靜脈通道時,也一定要建立2條或2條以上的補液通道。術中也應注意患者體位的舒適,避免雙下肢長期受壓[15],同時應配合下肢肌肉的按摩,防止靜脈痙攣,被動地促進下肢靜脈血液的回流。

        在顱腦手術過程中,巡回護士會為了操作方便習慣性地采取留置下肢靜脈留置針,可能忽略了下肢靜脈的特殊解剖結構和穿刺的許多不利因素。再加上顱腦手術患者一般手術時間比較長,術中輸液比較多,巡回護士又容易缺乏對手術患者的保暖意識,患者術中容易出現低體溫,導致下肢靜脈痙攣,引起靜脈通道不暢,從而影響患者術中給藥,不利手術的順利進行。

        下肢靜脈的解剖結構、患者術中低體溫以及高濃度或高刺激性藥物的刺激而導致的血管痙攣是影響手術患者下肢靜脈通道不暢的三大主要因素,三者相互作用、相互影響。雖然巡回護士無法對高濃度、高刺激性藥物的輸注進行干預,但可以從靜脈通道位置和輸注途徑的選擇以及預防患者術中低體溫兩方面對患者進行人性化護理,保證手術的順利進行,提高護理工作及服務質量。

        利益沖突聲明:作者聲明本文無利益沖突。

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