劉曉芳, 閻 莉, 張春艷

(江蘇省淮安市第一人民醫(yī)院 手術(shù)室, 江蘇 淮安, 223300)

腫瘤的浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移是引起患者死亡的主要原因，外科手術(shù)操作可能會(huì)增加癌細(xì)胞的醫(yī)源性播撒及種植機(jī)會(huì)[1]。腫瘤隔離技術(shù)是防止腫瘤細(xì)胞沿血道、淋巴道擴(kuò)散以及防止腫瘤細(xì)胞在手術(shù)創(chuàng)面上種植的有效措施，是腫瘤手術(shù)護(hù)理配合中的重點(diǎn)[2]。腹腔鏡手術(shù)治療胃癌在臨床應(yīng)用廣泛且技術(shù)日趨成熟。本研究回顧性分析156例胃癌行腹腔鏡下腫瘤根治術(shù)的患者手術(shù)中腫瘤不接觸隔離技術(shù)操作的護(hù)理配合，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月—2019年4月行腹腔鏡下胃癌根治術(shù)的156例患者為研究對(duì)象?；颊呔鞔_診斷為胃癌，明確病變部位及病理類(lèi)型，均無(wú)遠(yuǎn)處腫瘤轉(zhuǎn)移，符合腹腔鏡下胃癌根治術(shù)的手術(shù)指征。術(shù)前難以明確腫瘤臨床分期的患者術(shù)中行腹腔鏡探查，排除T4期胃癌。TNM分期為I期21例、II期68例、III期67例。其中男98例，女58例；年齡46～75歲，平均(57.60±10.23)歲；行根治性遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)85例、根治性近端胃大部切除術(shù)17例、根治性全胃切除術(shù)54例。

1.2 方法

1.2.1 治療方法

根據(jù)腫瘤分期嚴(yán)格按照《胃癌處理規(guī)約》進(jìn)行胃周淋巴結(jié)清掃，手術(shù)方法參照文獻(xiàn)[3]進(jìn)行，嚴(yán)格遵循腫瘤不接觸隔離技術(shù)原則。術(shù)后常規(guī)給予抗感染及全腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療，需要聯(lián)合化療的患者術(shù)后常規(guī)行化療方案。所有患者術(shù)后均完成隨訪(fǎng)。定期進(jìn)行體格檢查、腹部B超或CT、胃鏡及相關(guān)生化檢查。

1.2.2 護(hù)理配合要點(diǎn)

1.2.2.1 預(yù)防套管口種植： 腹腔鏡腫瘤切除術(shù)后套管口轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為0.6%～21%，其主要原因是直接接觸種植[4]，例如術(shù)中頻繁更換手術(shù)器械導(dǎo)致套管口污染；被污染的器械攜帶腫瘤細(xì)胞而直接種植在未被保護(hù)的切口；術(shù)中氣腹不足或漏氣造成腹壁和腫瘤細(xì)胞直接接觸等，這些原因都可能導(dǎo)致直接接觸種植。但套管口轉(zhuǎn)移是可以被預(yù)防的，有效的護(hù)理配合能夠減少術(shù)中套管口轉(zhuǎn)移的發(fā)生。護(hù)理配合中應(yīng)采取以下措施：術(shù)前做好腹腔鏡器械的準(zhǔn)備工作，保證術(shù)中器械的正常使用；套管穿刺成功后，由縫線(xiàn)將套管固定在腹壁上，防止氣體從套管中漏出，防止術(shù)中器械滑脫[5]；術(shù)中操作謹(jǐn)慎避免腫瘤的邊緣損傷以及對(duì)腹壁的損傷；術(shù)中及時(shí)檢查切口和套管的密封性，應(yīng)關(guān)注氣腹壓力有無(wú)偏低、切口或套管密封圈處有無(wú)漏氣等，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生并處理；手術(shù)結(jié)束時(shí)提醒醫(yī)生先放氣再拔穿刺套管，防止形成“煙囪效應(yīng)”[6]。

1.2.2.2 防止CO2氣腹引起的腫瘤種植： CO2氣腹引起腫瘤種植的原因有多種，包括：建立CO2氣腹后，由氣壓和氣流的作用腫瘤細(xì)胞可能發(fā)生腹腔內(nèi)播散；CO2氣腹條件下，由于壓力梯度、氣流吹入等作用，使CO2從戳孔處滲漏形成湍流，腹腔內(nèi)懸浮的腫瘤細(xì)胞可種植于穿刺孔氣體出口處，導(dǎo)致“煙囪效應(yīng)”，使戳孔處腫瘤轉(zhuǎn)移[7]；CO2氣腹可降低局部免疫力，減弱機(jī)體對(duì)腫瘤細(xì)胞的殺傷力；CO2可對(duì)腹膜微環(huán)境產(chǎn)生嚴(yán)重干擾，引起酸中毒，促進(jìn)腫瘤種植；CO2氣體可能增強(qiáng)腫瘤細(xì)胞和腹腔臟器間粘附力，而促進(jìn)腫瘤種植、轉(zhuǎn)移。應(yīng)采取以下措施：檢查所有穿刺套管是否用縫線(xiàn)固定或使用防滑脫螺紋套管，以避免氣體從戳孔處漏出，防止套管上下移動(dòng)而增加種植機(jī)會(huì)；采用有氣體加溫功能的氣腹機(jī)，加溫CO2氣體至37 ℃，降低腫瘤的霧化狀態(tài)；巡回護(hù)士將氣腹壓力調(diào)至<15 mm Hg、流量<5 L/min，術(shù)中根據(jù)手術(shù)需要合理調(diào)節(jié)氣腹壓力和流量[8]；原則上應(yīng)在保證手術(shù)順利的情況下盡可能選擇低壓力和低流量；改變腹腔內(nèi)環(huán)境，如改變局部微酸性環(huán)境、實(shí)施藥物灌洗等，減少因CO2氣腹對(duì)腫瘤種植的不良影響。此外，巡回護(hù)士及器械護(hù)士與術(shù)者的充分配合也是減少種植的關(guān)鍵，護(hù)士應(yīng)在術(shù)前充分準(zhǔn)備所需器械，提前熟悉術(shù)者的手術(shù)習(xí)慣，熟練掌握手術(shù)操作次序，從而與術(shù)者配合默契，盡量縮短手術(shù)中的氣腹時(shí)間，減少腫瘤種植。

1.2.2.3 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)接觸技術(shù)： 無(wú)接觸技術(shù)是腫瘤外科手術(shù)長(zhǎng)期執(zhí)行的經(jīng)典技術(shù)，腹腔鏡操作靠精密長(zhǎng)桿器械牽拉，更易執(zhí)行無(wú)接觸技術(shù)。無(wú)接觸技術(shù)重點(diǎn)在于器械無(wú)接觸和腫瘤無(wú)接觸。應(yīng)采取以下措施：①器械無(wú)接觸：手術(shù)中護(hù)士將器械相對(duì)劃分為“有瘤區(qū)”和“無(wú)瘤區(qū)”，分開(kāi)放置直接和非直接接觸腫瘤的器械，杜絕兩個(gè)區(qū)域器械混用的情況[9]。器械護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)備充足的手術(shù)敷料，術(shù)中壓迫止血的紗布取出時(shí)不可直接用手接觸，應(yīng)使用彎鉗鉗夾。術(shù)中器械護(hù)士要及時(shí)擦拭已污染手術(shù)器械上的血跡，保持清潔，擦拭器械的紗布需要隨時(shí)更換，紗布擦拭被污染的器械后應(yīng)及時(shí)丟棄。需要重復(fù)使用的器械，需浸泡在43 ℃的無(wú)菌蒸餾水中，再用蒸餾水沖洗，蒸餾水是低滲液體，可使腫瘤細(xì)胞失活。術(shù)中保持吸引器通暢，隨時(shí)吸除外流的內(nèi)容物，必要時(shí)應(yīng)及時(shí)更換吸引器。重建吻合前護(hù)士協(xié)助術(shù)者更換手術(shù)衣、手套，術(shù)野加鋪治療巾。②腫瘤無(wú)接觸技術(shù)：手術(shù)中對(duì)漿膜面受侵的病灶要及時(shí)隔離，以免腫瘤細(xì)胞脫落種植于腹膜。進(jìn)腹后需要立即在腫瘤細(xì)胞侵犯的胃漿膜面涂布封閉膠，若腫瘤侵犯漿膜可在腫瘤表面噴涂封閉膠保護(hù)。術(shù)中術(shù)者如不慎切開(kāi)腫瘤組織，應(yīng)立即用封閉膠封閉腫瘤切面，防止腫瘤細(xì)胞脫落，護(hù)士及時(shí)配合術(shù)者用取瘤袋將切除下的腫瘤組織完整包裹后再移出腹腔。需要小切口輔助手術(shù)時(shí)，使用切口保護(hù)器防止腫瘤細(xì)胞接觸切口而在切口形成種植。器械護(hù)士應(yīng)注意不得用手接觸切除下來(lái)的標(biāo)本，應(yīng)使用彎盤(pán)接遞，及時(shí)移出手術(shù)野，存放過(guò)標(biāo)本的彎盤(pán)不可再次使用[10]。

1.2.2.4 做好體腔沖洗： 體腔沖洗是腫瘤切除后的必要措施，能有效預(yù)防殘留腫瘤細(xì)胞的種植和播散。蒸餾水是低滲液體，可以裂解腫瘤細(xì)胞，使腫瘤細(xì)胞失去活性。近年來(lái)臨床開(kāi)展的蒸餾水聯(lián)合化療藥物的熱灌注化療，可對(duì)腫瘤細(xì)胞實(shí)施多重消殺，能有效預(yù)防腹腔種植和肝轉(zhuǎn)移[11]。護(hù)士術(shù)前準(zhǔn)備好大量的無(wú)菌蒸餾水，遵醫(yī)囑準(zhǔn)備化療藥物，遵醫(yī)囑術(shù)后對(duì)患者的腹腔進(jìn)行沖洗。

2 結(jié)果

156例患者中152例均完成腹腔鏡下根治術(shù)，其中有4例中轉(zhuǎn)行開(kāi)腹手術(shù)。其中術(shù)中出血1例、腹腔粘連嚴(yán)重分離困難2例、淋巴結(jié)腫大包繞胃周主要血管1例。術(shù)后平均肛門(mén)排氣時(shí)間(2.81±1.02)d，平均進(jìn)流質(zhì)飲食時(shí)間(3.20±1.57)d，平均住院時(shí)間(8.33±4.32)d。術(shù)后發(fā)生十二指腸殘端瘺3例、感染3例、腹腔內(nèi)出血2例、吻合口梗阻1例、內(nèi)疝1例、胃無(wú)力癥1例，經(jīng)對(duì)癥治療及處理后均改善。術(shù)后隨訪(fǎng)6～28個(gè)月，無(wú)失訪(fǎng)病例。術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移6例，占3.85%，其中腹膜種植3例、局部復(fù)發(fā)1例、血源性轉(zhuǎn)移2例。

3 討論

隨著手術(shù)技術(shù)的日益進(jìn)步和人們健康理念的加強(qiáng)，越來(lái)越多的惡性腫瘤可在早期被識(shí)別并得到救治，外科手術(shù)是早期惡性腫瘤治療的重要手段。隔離技術(shù)是預(yù)防腫瘤醫(yī)源性種植的重要手段，2016年版的《手術(shù)室護(hù)理實(shí)踐指南》中將無(wú)瘤技術(shù)統(tǒng)一規(guī)范為手術(shù)隔離技術(shù)，并對(duì)手術(shù)隔離技術(shù)的操作提出了一定的要求，但在手術(shù)室護(hù)士的落實(shí)中仍存在培訓(xùn)不到位、掌握不全面的問(wèn)題。本研究中術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移6例，占3.85%，其中腹膜種植3例、局部復(fù)發(fā)1例、血源性轉(zhuǎn)移2例。這較已有文獻(xiàn)[12-13]報(bào)道的相對(duì)較低，但仍提醒手術(shù)室護(hù)士在實(shí)施腫瘤隔離技術(shù)的過(guò)程中應(yīng)強(qiáng)化對(duì)細(xì)節(jié)的把握，保障患者的生命安全。手術(shù)室護(hù)士應(yīng)提高自身業(yè)務(wù)知識(shí)水平，與術(shù)者默契配合，縮短手術(shù)時(shí)間，精準(zhǔn)實(shí)施腫瘤隔離技術(shù)，更重要的是要保持高度的責(zé)任心，以患者安全為首要目標(biāo)。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。