竇立冬，郭翃江，紀紅

作者單位：航天中心醫(yī)院老年醫(yī)學二科，北京 100049

重癥肺炎是老年重癥監(jiān)護病房（ICU）的常見疾病，因老年病人免疫力低下、多病共存，一旦肺部感染往往病情比較嚴重，而譫妄是ICU 病人常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率為20%～80%［1］，老年病人中更為常見。對于重癥肺炎病人發(fā)生譫妄后直接增加了醫(yī)護工作人員的工作量，增加疾病診治的困難程度，增加病人的住院病死率［2］。右美托咪定是高選擇性的α2腎上腺素能受體激動劑，具有抗焦慮、鎮(zhèn)靜及抗交感的作用［3］。近年來研究發(fā)現(xiàn)右美托咪定在ICU 譫妄的防治中具有一定作用［4-5］。本研究旨在探討右美托咪定對老年重癥肺炎病人興奮型譫妄的改善作用，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料入選病人55 例，均為2017年1 月至2018年12 月在航天中心醫(yī)院老年醫(yī)學二科ICU因重癥肺炎住院，期間出現(xiàn)興奮型譫妄的老年病人。其中對照組（n＝23）口服奧氮平治療，觀察組（n＝32）口服奧氮平基礎(chǔ)上加用右美托咪定泵入治療。入選標準：所有病人均符合美國IDSA/ATS 制訂的關(guān)于重癥肺炎的診斷標準［6］；根據(jù)CAM-ICU評分診斷為譫妄病人；躁動-鎮(zhèn)靜評分表（RASS）+1～+4分；排除標準：重度癡呆；昏迷或深度鎮(zhèn)靜狀態(tài)。病人或其近親屬對本研究知情同意，簽署了知情同意書。本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組病人均給予針對譫妄病因的治療，并給予相應的護理措施。對照組：給予奧氮平（美國禮來公司，生產(chǎn)批號D015641）1.25～7.5 mg/d口服。觀察組：在對照組基礎(chǔ)上加用右美托咪定（揚子江藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號19040951）0.2～0.7 μg·kg-1·h-1靜脈泵入。

1.2.2 收集資料 一般情況：性別、年齡、平均動脈壓（MAP）、心率、呼吸頻率、氧合指數(shù)、急性生理與慢性健康（APACHEⅡ）評分；譫妄指標：用藥前及用藥后48 h 譫妄評定方法中文修訂版（CAM-CR）評分、Ricker 鎮(zhèn)靜-躁動評分、臨床總體印象量表病情嚴重程度（CGI-SI）評分，譫妄持續(xù)時間；肺炎指標：抗生素療程及預后情況。

1.3 統(tǒng)計學方法采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學處理。計量資料采用表示，采用獨立樣本t檢驗分析比較組間差異；計數(shù)資料采用率和百分比表示，采用χ2檢驗比較組間差異。檢驗標準：α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人一般情況比較兩組病人性別、年齡、MAP、心率、呼吸頻率、氧合指數(shù)、APACHEⅡ評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 老年重癥肺炎發(fā)生興奮型譫妄病人55例觀察組和對照組一般情況比較

表2 老年重癥肺炎發(fā)生興奮型譫妄病人55例觀察組和對照組用藥前后譫妄情況比較/

表2 老年重癥肺炎發(fā)生興奮型譫妄病人55例觀察組和對照組用藥前后譫妄情況比較/

2.2 兩組病人用藥前后譫妄情況比較兩組病人用藥前CAM-CR評分、Ricker評分、CGI-SI評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組用藥后48 h CAMCR評分、Ricker評分、CGI-SI評分明顯低于對照組，P＜0.05；觀察組譫妄持續(xù)時間明顯短于對照組（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組病人肺部感染情況比較觀察組病人抗生素療程明顯短于對照組（P＜0.05）。兩組病人的肺炎類型、預后差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 老年重癥肺炎發(fā)生興奮型譫妄病人55例觀察組和對照組肺部感染情況比較

3 討論

重癥肺炎是老年病人主要死亡原因之一，通常需要收入ICU 治療。由于老年病人常常合并認知功能減退、睡眠障礙等，在ICU 特殊環(huán)境下容易誘發(fā)譫妄。老年重癥肺炎病人一旦發(fā)生興奮型譫妄，嚴重影響病人預后。右美托咪定是一種高選擇性a2 腎上腺素能受體激動藥，除具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用外，在治療劑量不引起呼吸抑制［7］。由于右美托咪定獨特的藥理作用，使其用于改善老年重癥肺炎病人興奮型譫妄成為可能。

譫妄是老年ICU 常見并發(fā)癥。譫妄的發(fā)生機制仍不十分清楚，有多種假說存在，包括神經(jīng)遞質(zhì)減少、神經(jīng)炎癥、應激、腦血供及代謝紊亂等［8-10］。然而譫妄的發(fā)生往往具有一定的易感因素，包括：（1）環(huán)境因素：ICU 內(nèi)各種噪聲、光線等頻繁刺激導致病人睡眠障礙；（2）疾病相關(guān)因素：包括疾病本身、間斷約束引起的不適刺激，以及各種抽血、置管等操作引起的疼痛刺激；（3）病人因素：存在不同程度的認知功能障礙、焦慮抑郁等。針對譫妄的治療包括病因治療、支持治療及對癥治療。譫妄的病因往往難以明確且治療困難，支持治療效果有限，故對于譫妄合并明顯躁動的治療給予抗精神藥物治療尤為重要，主要包括氟哌啶醇及非典型抗精神病藥物如利培酮、奧氮平及喹硫平等。有研究表明非典型抗精神病藥物與氟哌啶醇相比可能縮短ICU病人的譫妄持續(xù)時間［11］。本研究顯示右美托咪定聯(lián)合奧氮平較對照組單用奧氮平明顯縮短興奮型譫妄的持續(xù)時間，且改善興奮型譫妄的臨床癥狀。右美托咪定治療譫妄的可能機制如下：（1）通過作用于中樞藍斑核起到抗交感作用，可產(chǎn)生自然非動眼睡眠，且在一定劑量范圍內(nèi)機體的喚醒功能存在，改善病人睡眠［12］；（2）通過鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛減輕各種不適刺激對病人的影響［13］；（3）通過抗焦慮作用改善病人的焦慮狀態(tài)。因此右美托咪定作為新型鎮(zhèn)靜藥物不會明顯加重意識障礙，通過改善譫妄的易感因素來治療譫妄。另外，本研究發(fā)現(xiàn)觀察組抗生素療程短于對照組，考慮與右美托咪定減輕老年重癥肺炎病人的氧耗、增加治療依從性且沒有呼吸抑制作用有關(guān)。另外有研究表明右美托咪定在鎮(zhèn)靜時對氣道塌陷影響較小，且能維持較高的氧飽和度［14］，故在控制譫妄的同時，對老年重癥肺炎的痰液引流障礙影響小，不會額外延長肺部感染的治療時間。

綜上所述，右美托咪定能明顯改善興奮型譫妄的治療效果，對于老年重癥肺炎病人安全性高，是治療老年重癥肺炎病人興奮型譫妄的理想選擇。但本研究發(fā)現(xiàn)右美托咪定未明顯改善老年重癥肺炎的預后?？紤]本研究為回顧性研究，且樣本量偏小，研究結(jié)果有一定局限性，還需要更大樣本前瞻性隨機對照研究進一步證實。