劉鈞菲，劉翠華，厲洪江，田明，張書鋒，曹廣海，魏磊，劉平，李廣波，李玉柳

作者單位：鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院、河南省兒童醫(yī)院、鄭州兒童醫(yī)院腎臟風(fēng)濕科，河南 鄭州 450000

幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎（JIA）是兒童時(shí)期致殘率最高的自身免疫性疾病，病兒以關(guān)節(jié)持續(xù)腫脹、慢性關(guān)節(jié)炎癥為特點(diǎn)，部分伴心、眼、肝、脾等器官受損［1］。目前尚未明確JIA的發(fā)病機(jī)制，多認(rèn)為與遺傳、感染、免疫紊亂及免疫調(diào)節(jié)失衡存在密切聯(lián)系［2-3］。當(dāng)前對(duì)JIA的治療多以藥物干預(yù)為主，常用藥物包括抗風(fēng)濕藥、糖皮質(zhì)激素、非甾體類抗炎藥物及免疫抑制劑等，雖有其療效，但遠(yuǎn)期效果有限，且病兒無法耐受，不良反應(yīng)居多［4］。益賽普系重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子（TNF-α）受體-抗體融合蛋白（rhTNFR：Fc），對(duì)TNF-α所介導(dǎo)的A375細(xì)胞生長(zhǎng)有明顯抑制作用，可降低TNF-α活性，早期在強(qiáng)直性脊柱炎（AS）、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）患者治療中均獲得肯定的療效［5］。白芍總苷膠囊主要成分為芍藥花苷、羥基芍藥苷、芍藥內(nèi)酯苷等，藥理研究證實(shí)其可通過多途徑抑制自身免疫反應(yīng)，對(duì)多發(fā)性關(guān)節(jié)炎癥有較好的防治效果，同時(shí)具備抗炎、止痛等效應(yīng)［6］。但對(duì)兩者聯(lián)用對(duì)JIA治療中的效果尚不明確?；诖耍瑸樘接懓咨挚傑漳z囊聯(lián)合益賽普治療JIA 的臨床價(jià)值，現(xiàn)對(duì)醫(yī)院收治的46例病兒展開了隨機(jī)對(duì)照研究，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2015年1 月至2018年6 月鄭州兒童醫(yī)院收治的46例JIA病兒作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＜16 歲；符合國際抗風(fēng)濕病聯(lián)盟通過的JIA 診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］，伴不同程度晨僵、關(guān)節(jié)疼痛及活動(dòng)受限表現(xiàn)；X線檢查伴不同程度骨關(guān)節(jié)受損；均為以關(guān)節(jié)癥狀為主的非全身型JIA；病兒近親屬知情且自愿簽署研究同意書。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并急慢性感染者；有長(zhǎng)期激素類藥物或免疫抑制劑應(yīng)用史者；直系親屬合并風(fēng)濕病者；合并原發(fā)性心肝腎肺器質(zhì)性功能障礙者；合并內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者；合并其他風(fēng)濕性疾病者；過敏體質(zhì)者；不能配合治療者。按隨機(jī)數(shù)字表法將所有病兒分為對(duì)照組與觀察組每組23例。對(duì)照組中男10例，女13例；年齡范圍為2～15歲，年齡（8.6±1.7）歲；病程范圍為1～70個(gè)月，病程（12.5±3.6）個(gè)月；癥狀：發(fā)熱18例，淋巴結(jié)腫大20例，關(guān)節(jié)腔積液13例，漿膜炎4例，皮疹10例，肝臟腫大5例，脾臟腫大2例。觀察組中男9例，女14例；年齡范圍為1～15歲，年齡（8.4±1.9）歲；病程范圍為1～71個(gè)月，病程（12.9±3.4）個(gè)月；癥狀：發(fā)熱17例，淋巴結(jié)腫大21 例，關(guān)節(jié)腔積液12 例，漿膜炎3 例，皮疹11例，肝臟腫大4 例，脾臟腫大1 例。兩組性別（χ2＝0.089，P＝0.764）、年齡（t＝0.376，P＝708）、病程（t＝0.387，P＝0.700）、癥狀分布（χ2＝0.201，P＝0.842）等資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法對(duì)照組病兒采用rhTNFR：Fc益賽普（上海中信國健藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)S20050058）治療，皮下注射，0.4 mg/kg，最大劑量不超過25 mg/次，2 次/周。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用白芍總苷膠囊（寧波立華制藥有限公司生產(chǎn)，生產(chǎn)批號(hào)H20055058）治療，口服，30 mg·kg-1·d-1，2～3 次/天，最大劑量不超過0.6 克/次，3 次/天，均持續(xù)治療3 個(gè)月。對(duì)兩組病兒均進(jìn)行常規(guī)治療：JIA 伴關(guān)節(jié)腫痛者應(yīng)用非甾體類抗炎藥物；兩組均應(yīng)用甲氨蝶呤，并同時(shí)為其補(bǔ)充葉酸。

1.3 觀察指標(biāo)①療效評(píng)定［8］。兩組均于治療3個(gè)月后評(píng)定療效。顯效：關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)疼痛消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)基本恢復(fù)正常，臨床癥狀及體征明顯改善，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)改善超過75%；有效：病兒關(guān)節(jié)疼痛及腫脹明顯改善，主要關(guān)節(jié)功能進(jìn)步，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)改善50%～75%；無效：癥狀、體征及功能無改善，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)無明顯變化?？傆行剩剑@效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100.00%。②臨床癥狀及體征改善。參照幼年關(guān)節(jié)炎疾病活動(dòng)性評(píng)分表（JADAS27）［9］評(píng)定病兒癥狀及體征改善情況，其評(píng)分內(nèi)容包括醫(yī)生對(duì)疾病活動(dòng)度的評(píng)價(jià)、父母/病兒對(duì)疾病活動(dòng)度評(píng)價(jià)、活動(dòng)性關(guān)節(jié)數(shù)目及紅細(xì)胞沉降率（ESR）等方面，醫(yī)生、父母及病兒對(duì)疾病活動(dòng)度評(píng)價(jià)通過視覺模擬評(píng)分（VAS）測(cè)定，共0～10 分，0 分表示無疾病活動(dòng)，10 分表示疾病最大活動(dòng)度；活動(dòng)關(guān)節(jié)（關(guān)節(jié)存在腫脹、疼痛、受限或壓痛感）數(shù)目每個(gè)記為1分；ESR記分參照公式［（ESR-20）/10］，范圍0～10分：＜20 mm/h記為0分，超過120 mm/h記為10分，上述積分總和為最終JADAS27評(píng)分結(jié)果。③T淋巴細(xì)胞免疫情況觀察。治療前、治療3個(gè)月均留取病兒外周血標(biāo)本，采用美國BD 公司FACS Calibur 流式細(xì)胞儀測(cè)定CD4+、CD8+、Th1、Th2 細(xì)胞比例，計(jì)算CD4+/CD8+、Th1/Th2比值，采用美國貝克曼庫爾特AU5800全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定血清免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白M（IgM）水平的變化。④實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)測(cè)定。治療前、治療3 個(gè)月均留取兩組病兒外周血標(biāo)本，采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定TNF-α水平，試劑盒購自武漢博士德生物工程有限公司，采用北京眾馳偉業(yè)科技發(fā)展有限公司生產(chǎn)的ZC100全自動(dòng)紅細(xì)胞沉降率儀測(cè)定ESR 水平。⑤安全性觀察。統(tǒng)計(jì)兩組治療不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法研究數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，定性資料采用例數(shù)（%）描述，比較采用χ2檢驗(yàn)；定量資料采用描述，組間比較進(jìn)行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較觀察組治療總有效率高于對(duì)照組，但經(jīng)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝3.249，P＝0.196），見表1。

表1 幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎病兒46例觀察組和對(duì)照組療效比較/例（%）

2.2 兩組治療前后臨床癥狀及體征改善情況比較治療前，兩組JADAS27各維度評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后，觀察組各維度評(píng)分降低幅度均高于對(duì)照組，JADAS27 總分低于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組T淋巴細(xì)胞免疫指標(biāo)比較治療前，兩組T淋巴細(xì)胞免疫各指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后，觀察組CD4+、CD8+、CD4+/CD8+高于對(duì)照組，IgA、IgG、IgM低于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

2.4 兩組Th1、Th2細(xì)胞漂移情況比較治療前，兩組Th1、Th2、Th1/Th2細(xì)胞比值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后，觀察組Th1 細(xì)胞比例低于對(duì)照組，Th2 細(xì)胞比例高于對(duì)照組，Th1/Th2 比值低于對(duì)照組（P＜0.05），見表4。

表2 幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎病兒46例觀察組和對(duì)照組臨床癥狀及體征改善情況比較/（分，）

表2 幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎病兒46例觀察組和對(duì)照組臨床癥狀及體征改善情況比較/（分，）

注：VAS為視覺模擬評(píng)分，ESR為紅細(xì)胞沉降率，JADAS27為幼年關(guān)節(jié)炎疾病活動(dòng)性評(píng)分表

表3 幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎病兒46例觀察組和對(duì)照組T淋巴細(xì)胞免疫指標(biāo)比較/

表3 幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎病兒46例觀察組和對(duì)照組T淋巴細(xì)胞免疫指標(biāo)比較/

注：IgA為免疫球蛋白A，IgG為免疫球蛋白G，IgM為免疫球蛋白M

表4 幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎病兒46例觀察組和對(duì)照組Th1、Th2細(xì)胞漂移情況比較/

表4 幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎病兒46例觀察組和對(duì)照組Th1、Th2細(xì)胞漂移情況比較/

2.5 兩組治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較治療前，兩組、TNF-α、ESR 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后，觀察組上述指標(biāo)均低于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎病兒46例觀察組和對(duì)照組治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較/

表5 幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎病兒46例觀察組和對(duì)照組治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較/

注：TNF-α為腫瘤壞死因子，ESR為紅細(xì)胞沉降率

2.6 兩組治療安全性比較兩組病兒治療期間均未發(fā)生嚴(yán)重全身不良反應(yīng)。

3 討論

JIA 是兒童常見風(fēng)濕性疾病，對(duì)其發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，早期多圍繞遺傳、感染等展開［10］，近期有學(xué)者指出，細(xì)胞免疫失衡在JIA 發(fā)病中有重要作用［11］。李彩鳳［12］表示，JIA病兒存在明顯T細(xì)胞亞群分化異常表現(xiàn)，以Th1/Th2細(xì)胞失衡為特點(diǎn)，表現(xiàn)為Th1 細(xì)胞過度活化，引起關(guān)節(jié)滑膜炎癥反應(yīng)。李丹等［13］進(jìn)行臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，JIA受累關(guān)節(jié)滑膜液CD4+T細(xì)胞浸潤(rùn)程度高，以Th1型細(xì)胞比例較高，該觀點(diǎn)認(rèn)為CD4+T細(xì)胞功能異常參與JIA發(fā)病過程，且JIA免疫損傷主要由Th1細(xì)胞介導(dǎo)。本研究發(fā)現(xiàn)，JIA病兒治療前外周血Th1細(xì)胞比例較高，Th2細(xì)胞減少，Th1/Th2比值較高，提示JIA 伴明顯Th1、Th2細(xì)胞因子分泌失衡，其中Th1應(yīng)答增強(qiáng)，而Th2細(xì)胞亞群應(yīng)答受到抑制，與上述結(jié)論相近，JIA 病兒關(guān)節(jié)局部T細(xì)胞活化后可釋放大量趨化因子，趨化Th1 型細(xì)胞及單核細(xì)胞進(jìn)入受累關(guān)節(jié)，導(dǎo)致Th1/Th2平衡向Th1漂移。同時(shí)本研究還發(fā)現(xiàn)，JIA病兒血清CD4+、CD8+及兩者比值均較低，機(jī)體免疫球蛋白IgA、IgG、IgM均呈較高表達(dá)水平，提示細(xì)胞免疫、體液免疫均參與JIA病程。因此必須重視JIA的抗免疫干預(yù)。

早期對(duì)JIA 治療多采用非甾體類抗炎藥物、糖皮質(zhì)激素等綜合方案干預(yù)，但副作用較多，病兒耐受性低，且遠(yuǎn)期療效一般，臨床獲益率低［14］。而近年來生物制劑在JIA治療中的作用逐漸得到臨床研究者的認(rèn)可。Guzman 等［15］進(jìn)行多中心研究證實(shí)，TNF 生物制劑可特異性拮抗TNF-α 作用，改善關(guān)節(jié)炎癥。益賽普為臨床常用TNF-α抑制劑，屬可溶性TNF-α受體融合蛋白，可特異性與TNF-α結(jié)合，阻斷其與表面TNF受體結(jié)合，抑制TNF-α所介導(dǎo)的異常免疫反應(yīng)及炎癥反應(yīng)，其在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中的療效已得到證實(shí)［16-17］，但在JIA中的價(jià)值尚少見報(bào)道。白芍總苷膠囊則為通過提取白芍藥效成分單體而提煉的中成藥制劑，成分包括羥基芍藥苷、芍藥苷、苯甲酰芍藥苷等，祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為其具備通絡(luò)、養(yǎng)血、益氣之效，現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，白芍總苷有典型止痛、抗炎、護(hù)肝功效，且可通過多途徑抑制自身免疫反應(yīng)［18］。Pacharapakornpong 等［19］進(jìn)行動(dòng)物試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，腹腔注射白芍總苷藥液可改善小鼠細(xì)胞免疫活化表現(xiàn)。也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，白芍總苷可明顯抑制淋巴細(xì)胞增殖［20-21］。本研究中，對(duì)照組單用益賽普治療，觀察組加用白芍總苷膠囊，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組總療效優(yōu)于對(duì)照組，同時(shí)病兒各臨床癥狀改善幅度優(yōu)于對(duì)照組，外周血CD4+、CD8+、CD4+/CD8+高于對(duì)照組，IgA、IgG、IgM 低于對(duì)照組，Th1 細(xì)胞比例明顯降低，Th1/Th2 漂移改善，細(xì)胞炎癥因子TNF-α、ESR 均明顯下調(diào)，表明白芍總苷膠囊聯(lián)合益賽普聯(lián)合治療效果明顯優(yōu)于單用益賽普治療，分析可能原因?yàn)椋簝烧呗?lián)合治療可發(fā)揮協(xié)同作用，不僅存在明顯抗TNF-α效應(yīng)，同時(shí)可較好地改善病兒機(jī)體免疫活化表現(xiàn)，糾正Th 細(xì)胞異常分化，調(diào)節(jié)細(xì)胞及體液免疫，維持Th1/Th2細(xì)胞平衡［22］。此外，進(jìn)行安全性監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，兩組均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，表明聯(lián)合治療有較高的安全性。

綜上所述，白芍總苷膠囊聯(lián)合益賽普治療JIA病兒療效肯定，且可改善病兒T淋巴細(xì)胞免疫，下調(diào)Th1 細(xì)胞比例，維持Th1/Th2 平衡，降低血清ESR、TNF-α表達(dá)水平，且安全性高。