李祥

作者單位：滁州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院檢驗(yàn)科，安徽 滁州 239000

糖尿病正成為全球性的公共衛(wèi)生問題，其發(fā)病人數(shù)正逐年上升，世界衛(wèi)生組織預(yù)測(cè)到2025年，全世界將有3億多的糖尿病病人［1］。T2DM（Type 2 diabetes mellitus，T2DM）是糖尿病中最常見的一種，約占總數(shù)的90%，近年有研究發(fā)現(xiàn)，T2DM病人體內(nèi)除了胰島素分泌存在異常外，其他激素的分泌也存在紊亂，例如甲狀腺相關(guān)激素［2］。有研究發(fā)現(xiàn)，T2DM病人血清中TSH水平與高血壓及高脂血癥有關(guān)，可能會(huì)導(dǎo)致冠心?。╟oronary heart disease，CHD）的發(fā)生［3］，TSH 可以通過增加3-羥基-3-甲基戊二酰輔酶A 還原酶的表達(dá)直接來(lái)促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生［4］。但T2DM 病人血清中甲狀腺相關(guān)激素水平［（促甲狀腺激素（TSH）、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離四碘甲狀腺原氨酸（FT4）］與CHD 發(fā)生之間的關(guān)聯(lián)仍有爭(zhēng)議，而且沒有進(jìn)一步探討與冠脈病變程度直接的關(guān)系。因此，本研究通過360 例T2DM 病人的臨床資料，探討甲狀腺相關(guān)激素水平在T2DM病人CHD診斷治療中的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年3 月至2018年6 月在滁州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院就診的T2DM 病人360 例，糖尿病診斷參照《中國(guó)糖尿病防治指南》［5］，CHD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)：冠脈造影時(shí)左主干、前降支、回旋支及右冠狀動(dòng)脈或其主要分支至少1 支血管直徑狹窄≥50%［6］。其中CHD 組病人80 例和非CHD 組病人280 例。其中男性235 例，女性125 例，年齡范圍為50～75 歲，年齡（64.5±10.3）歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有惡性腫瘤、痛風(fēng)或者血液系統(tǒng)疾病的病人；（2）合并嚴(yán)重的肝腎功能疾病的病人；（3）既往合并甲狀腺疾病的病人。病人或近親屬對(duì)研究方案簽署知情同意書。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 指標(biāo)檢測(cè)記錄病人病史資料中的一般臨床資料（年齡、性別、吸煙史、飲酒史及合并其他疾病等情況）。研究對(duì)象入院后在清晨抽取空腹外周靜脈血5 mL，離心后分離血清。采用BECKMAN COULTER DXI800全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光分析儀對(duì)甲狀腺相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)，指標(biāo)包括：促甲狀腺激素（TSH）、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離四碘甲狀腺原氨酸（FT4）等；空腹血糖（FBG）日立7600 全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行檢測(cè)；糖化血紅蛋白（HbA1c）水平則采用MQ-2000PT 全自動(dòng)糖化血紅蛋白分析儀進(jìn)行檢測(cè)。以上操作嚴(yán)格按照指標(biāo)檢測(cè)要求進(jìn)行。

依照標(biāo)準(zhǔn)方法由兩位及以上擁有介入資格證的醫(yī)生對(duì)病人進(jìn)行造影，分別記錄左主干、回旋支、前降支、右冠狀動(dòng)脈的狹窄情況，根據(jù)血管管腔狹窄≥50%的數(shù)目分為單支病變組、雙支病變組、三支病變組。采用Gensini 積分評(píng)價(jià)冠脈病變的病變嚴(yán)重程度，血管狹窄＜25%為1 分；25%～50%為2 分；51%～75%為4 分；76%～90%為8 分；91%～99%為16分；100%為32分；每處病變的評(píng)分為狹窄程度評(píng)分乘以病變部位評(píng)分，每位病人的積分為所有病變積分的總和。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。用對(duì)計(jì)量資料進(jìn)行描述，兩組樣本之間的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用率或者百分比表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。通過多因素logistic 回歸分析探討T2DM 病人發(fā)生CHD 的影響因素。使用多元線性回歸分析探討各因素對(duì)CHD病人冠脈病變程度的影響。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 CHD 和非CHD 組一般臨床資料比較對(duì)CHD 和非CHD 組的一般人口學(xué)資料進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，CHD和非CHD組病人的吸煙史、家族史、高血壓史、LDL-C、HDL-C、TSH和FT3差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其他一般臨床指標(biāo)在兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 糖尿病病人360例CHD和非CHD組一般臨床資料比較

2.2 T2DM 病人白蛋白尿發(fā)生的危險(xiǎn)因素分析以是否發(fā)生CHD 為因變量（無(wú)＝0；有＝1），將年齡（＜60歲＝0；≥60歲＝1）、性別（女＝0；男＝1）、高血壓病史（無(wú)＝0；有＝1）、家族史（無(wú)＝0；有＝1）以及血清TC、TG、LDL-C、HbA1c 及甲狀腺激素（TSH、FT3、FT4）水平納入模型，多因素logistic回歸分析（后退法）結(jié)果顯示：有高血壓病史、LDL-C、TSH 及FT3水平是CHD發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表2。

表2 T2DM病人冠心病發(fā)生因素的logistic回歸分析

2.3 血清甲狀腺激素水平與冠脈病變Gensini評(píng)分之間的相關(guān)性分析在T2DM 病人的80 例CHD 病人中，以其Gensini 積分（連續(xù)數(shù)值型變量）為因變量，自變量則按前述分析結(jié)果及臨床醫(yī)師的建議，選擇了年齡、性別、高血壓、糖尿病、TC、TG、LDL-C、TSH 以及FT3 水平等，建立多元線性回歸分析模型（最優(yōu)子集法）。結(jié)果顯示高血壓、TSH 以及LDL-C水平為CHD 病人冠脈狹窄程度的獨(dú)立影響因素（P＜0.05）。所建立的多元回歸方程為：Y（Gensini積分）＝30.9+8.98×高血壓+0.19×TSH（ng/L）-0.13×LDL-C（mmol/L），見表3。

表3 冠心病病人冠脈病變Gensini評(píng)分增加的多元線性回歸分析

3 討論

近年來(lái)隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)水平的提升，慢性非傳染性疾病的患病人數(shù)也在逐漸增加，其中T2DM 較為嚴(yán)重。目前T2DM 的發(fā)病率在我國(guó)逐漸呈流行趨勢(shì)，給人們帶來(lái)嚴(yán)重的健康及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［7］。T2DM在疾病進(jìn)展過程中會(huì)損傷病人的血管和腎臟等器官，尤其在血糖控制不佳的病人中更加明顯。T2DM還會(huì)影響病人下丘腦－垂體－甲狀腺軸的調(diào)節(jié)功能，進(jìn)而使人體激素分泌異常。近年來(lái)，隨著研究者對(duì)T2DM的深入研究發(fā)現(xiàn)，除了胰島素分泌異常外，其他的內(nèi)分泌激素也會(huì)存在異常，如甲狀腺相關(guān)激素［8］。同時(shí)，既往研究表明血清TSH 水平是T2DM病人發(fā)生CHD 的獨(dú)立影響因素［9］，甚至?xí)?dǎo)致死亡，這一方面受到越來(lái)越多研究者的關(guān)注。本次多因素研究表明，在控制了傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素及調(diào)整CHD相關(guān)血液生化標(biāo)志物后，血清TSH 及FT3 水平對(duì)CHD 的發(fā)病存在獨(dú)立的影響。而且TSH 水平與冠狀動(dòng)脈病變程度之間也存在線性關(guān)聯(lián)。

本次研究結(jié)果顯示，與非CHD 組的T2DM 病人比較，CHD 組病人體內(nèi)TSH 水平較高以及FT3水平較低，而且通過多因素logistic回歸分析之后發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病人血清TSH水平較高會(huì)使CHD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加2.02倍，低于高潔等［9］研究的4.37倍，表明血清TSH水平可能是T2DM病人發(fā)生心血管疾病的重要危險(xiǎn)因素。Jia等［10］對(duì)991例T2DM病人的研究結(jié)果顯示，血清TSH水平較高的病人發(fā)生CHD的風(fēng)險(xiǎn)是正常TSH 組的2.0 倍，而且在Chen 等［11］的一篇隨訪研究中同樣發(fā)現(xiàn)，血清TSH水平增高與T2DM病人發(fā)生CHD相關(guān)，可以獨(dú)立影響T2DM病人CHD的發(fā)生。本次研究還發(fā)現(xiàn)，T2DM病人的CHD病人血清FT3水平較低，多因素分析結(jié)果也顯示血清FT3 較低的T2DM 病人發(fā)生CHD 的風(fēng)險(xiǎn)是較高組病人的1.32倍，與同類研究沒有發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果不同［9］，本研究表明血清FT3水平可能會(huì)增加病人發(fā)生CHD的可能。

CHD 是T2DM 主要的大血管并發(fā)癥，有研究顯示，T2DM 病人血清中高TSH 水平導(dǎo)致CHD 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加的主要原因可能是高TSH 會(huì)導(dǎo)致病人血脂紊亂、內(nèi)皮損傷以及血液學(xué)異常［12-13］，從而進(jìn)一步引發(fā)CHD 的發(fā)生。作為CHD 的病理基礎(chǔ)，動(dòng)脈粥樣硬化（Atherosclerosis，AS）的形成也同時(shí)受到許多物質(zhì)的作用。有研究顯示TSH 可以直接促進(jìn)AS 的發(fā)展，TSH可以使機(jī)體3-羥基-3-甲基戊二酰輔酶A還原酶增加，從而促進(jìn)高膽固醇血癥的發(fā)生［14］。TSH還可以通過增加內(nèi)皮素-1 和纖溶酶原激活物抑制劑-1 的表達(dá)來(lái)引起內(nèi)皮功能的損傷［15］。而其他甲狀腺激素均具有促進(jìn)機(jī)體器官生長(zhǎng)發(fā)育以及維持其功能的作用，例如FT3 的不足可能會(huì)導(dǎo)致病人心輸出量減少以及外周阻力增加，從而使T2DM 病人發(fā)生CHD的風(fēng)險(xiǎn)增加。

本次研究進(jìn)一步通過多元線性回歸分析T2DM病人中CHD 病人Gensini 積分的獨(dú)立影響因素，來(lái)探討冠狀動(dòng)脈硬化程度是否受TSH以及FT3水平的獨(dú)立作用，結(jié)果表明血TSH水平在一定程度上可以預(yù)示冠脈病變的嚴(yán)重性。CHD 病人體內(nèi)TSH 水平較高時(shí)，會(huì)引起冠狀動(dòng)脈內(nèi)纖維蛋白沉積更加顯著。因此，血清TSH 標(biāo)志物可以作為預(yù)示T2DM 病人CHD 的發(fā)生以及反映冠狀動(dòng)脈病變程度的獨(dú)立指標(biāo)，臨床上可以對(duì)TSH 水平較高的T2DM 人群制定個(gè)體化的治療方案，從而更有效的預(yù)防T2DM 病人血栓及其他并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示T2DM 病人血清TSH 以及FT3水平與CHD 發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)之間存在關(guān)聯(lián)，同時(shí)TSH 水平也與CHD 病人冠脈病變程度有關(guān)。本次研究未納入分析CHD 病人對(duì)降脂類藥物使用的情況，本次研究的CHD 病人主要為新發(fā)病例，使用藥物的人群所占比例可能較低。因此還需要大樣本的前瞻性研究來(lái)進(jìn)一步探討血清TSH 及FT3水平與CHD 發(fā)病以及冠脈病變程度之間的關(guān)系。