謝瑞玲，劉敏，王偉

作者單位：安徽醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院眼科，安徽 合肥 230001

干眼癥已經(jīng)成為眼科門診第一大常見病，占了全部眼病的10%。干眼的主要表現(xiàn)是干澀、癢、異物感、視物的不持久或視物的清晰度下降，嚴(yán)重的話，會(huì)有刺痛、燒灼感?，F(xiàn)代科技的進(jìn)步，人們進(jìn)入了電子時(shí)代，越來(lái)越離不開電腦、電視、手機(jī)等電子產(chǎn)品，過(guò)度電子產(chǎn)品的使用，空氣污染，熬夜，激素水平的改變，糖尿病，眼部手術(shù)，過(guò)敏性眼病等因素的存在，致使患干眼癥的人越來(lái)越多，而其中以瞼板腺功能障礙（MGD）型干眼癥為主。瞼板腺功能障礙型干眼是由于MGD 導(dǎo)致的瞼酯的質(zhì)和量的改變，影響淚膜的穩(wěn)定性，所引起的淚液蒸發(fā)過(guò)強(qiáng)型干眼。表現(xiàn)為干澀、癢、燒灼感、刺痛、異物感、視物模糊，易疲勞等癥狀。妥布霉素地塞米松眼膏是用于治療瞼板腺功能障礙性干眼常規(guī)的藥物，而瞼板腺按摩可以促使瘀滯的瞼酯排除，使瞼板腺管通暢，恢復(fù)瞼酯的正常代謝，穩(wěn)定淚膜，減少淚液的蒸發(fā)，恢復(fù)眼表的健康，故成為目前治療MGD 型干眼癥的一個(gè)主要方法［1］。為進(jìn)一步探究瞼板腺管按摩聯(lián)合藥物對(duì)瞼板腺功能障礙性干眼的治療效果，作者在藥物治療基礎(chǔ)上聯(lián)合瞼板腺按摩治療瞼板腺功能障礙型干眼癥。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年6月至2018年6月安徽醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院門診收治的140例確診為瞼板腺功能障礙型干眼癥的病人作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組。觀察組男33例，女38 例，年齡范圍為18～80 歲，年齡（56.14±13.90）歲；對(duì)照組男30例，女39例，年齡范圍為20～78歲，年齡（55.97±14.10）歲。兩組病人性別（χ2＝0.127，P＞0.05）、年齡（t＝0.072，P＞0.05）均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。病人或其近親屬對(duì)研究知情同意。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 治療方法對(duì)照組給予妥布霉素地塞米松眼膏（齊魯制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)6M0241M19、7L0501M19）治療；觀察組在對(duì)照組用藥基礎(chǔ)上加瞼板腺按摩。（1）輕、中度病人，指導(dǎo)病人自行眼瞼按摩，方法：一只手向外側(cè)牽拉外眼角，以固定上下瞼，另一只手沿腺管走行方向（上瞼向下、下瞼向上），由鼻側(cè)向顳側(cè)輕輕按壓瞼板腺，3～5分鐘/次，2次/天，連續(xù)1 個(gè)月，之后改為1 次/天；（2）重度病人或者自行按摩效果不佳者，可以在門診由醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行瞼板腺按摩，方法：首先用40～45 ℃的熱毛巾熱敷眼部10～15 min，隨后在裂隙燈下進(jìn)行瞼板腺按摩：結(jié)膜囊內(nèi)點(diǎn)0.5%丙美卡因進(jìn)行麻醉以減輕按摩時(shí)的不適癥狀，涂妥布霉素眼膏起潤(rùn)滑保護(hù)作用，在裂隙燈下對(duì)阻塞的瞼板腺用棉簽稍用力擠壓，直至黏稠的瞼酯排出干凈，每次約3～5 min，按摩完畢，滴眼藥水沖洗結(jié)膜囊，每周1次，進(jìn)行1個(gè)月，平日熱敷眼部2次/天，清潔瞼緣，涂擦眼膏。

1.3 觀察指標(biāo)觀察并比較兩組病人臨床治療效果，以及治療前和治療后3個(gè)月病人的主觀癥狀、瞼酯評(píng)分、淚膜破裂時(shí)間的變化情況。（1）采取自覺癥狀評(píng)分表評(píng)估病人自覺癥狀改善情況（0～8），分值越低，癥狀改善越好；（2）淚膜破裂時(shí)間（BUT）試驗(yàn)：低于5 s則視為異常；（3）瞼酯評(píng)分：0～3分。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)臨床療效標(biāo)準(zhǔn)：（1）顯效：不適癥狀消失，瞼脂分泌正常，瞼酯評(píng)分0～1 分，BUT＞10 s；（2）有效：不適癥狀減輕，瞼脂分泌基本正常，瞼酯評(píng)分2分，BUT＞5 s；（3）無(wú)效：不適癥狀無(wú)改善或加重，BUT＜5 s。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS19.0 進(jìn)行處理，所有計(jì)量指標(biāo)均采用進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，性別比較采用χ2檢驗(yàn)，年齡比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；組間主觀癥狀、淚膜破裂時(shí)間、瞼酯評(píng)分比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，采用LSD-t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較；兩組間臨床療效比較采用χ2檢驗(yàn)，淚膜破裂時(shí)間比較采用等級(jí)資料的Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較觀察組病人有效63 例，無(wú)效8 例，臨床總有效率88.73%，對(duì)照組病人有效43 例，無(wú)效26 例，臨床總有效率62.32%，觀察組臨床總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝13.227，P＜0.05）。

2.2 兩組病人治療前后主觀癥狀、淚膜破裂時(shí)間、瞼酯評(píng)分比較兩組病人治療前主觀癥狀、淚膜破裂時(shí)間、瞼酯評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組病人治療后主觀癥狀、瞼酯評(píng)分比治療前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；淚膜破裂時(shí)間比治療前上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1～3。

表1 瞼板腺功能障礙型干眼癥病人140例觀察組與對(duì)照組兩種方案自覺癥狀評(píng)分比較/（分，）

表1 瞼板腺功能障礙型干眼癥病人140例觀察組與對(duì)照組兩種方案自覺癥狀評(píng)分比較/（分，）

注：t1、P1為配對(duì)t檢驗(yàn)值和對(duì)應(yīng)的P值，t2、P2為兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)值和對(duì)應(yīng)的P值

表2 瞼板腺功能障礙型干眼癥病人140例觀察組與對(duì)照組兩種方案治療后淚膜破裂時(shí)間比較/例

表3 瞼板腺功能障礙型干眼癥病人140例觀察組與對(duì)照組兩種方案治療后瞼酯評(píng)分比較/例

3 討論

瞼板腺是人體中最大的皮脂腺，由腺泡細(xì)胞、周圍導(dǎo)管、中央導(dǎo)管及終末導(dǎo)管組成，開口于瞼緣的皮膚黏膜交界處。它分泌的瞼酯分布于淚膜的表面，對(duì)維持眼表的健康具有重要的作用，包括：減少淚膜水分的蒸發(fā)、維持淚膜的穩(wěn)定性、防止淚膜被污染，潤(rùn)滑瞼緣，防止淚液流出、睡眠時(shí)使眼瞼緊密閉合等［2］。瞼板腺功能障礙是一種慢性、彌漫性瞼板腺病變，以瞼板腺終末導(dǎo)管的阻塞和（或）瞼酯分泌的質(zhì)或量的改變?yōu)橹饕±砘A(chǔ)［3］。表現(xiàn)為淚膜的異常，眼部刺激不適癥狀，炎癥反應(yīng)等。瞼板腺終末導(dǎo)管開口的過(guò)度角化和瞼酯黏度的增加，引起瞼板腺開口的阻塞是MGD 發(fā)病的核心機(jī)制。隨著年齡的增長(zhǎng)，瞼板腺纖維組織增生，腺管上皮增生和角化，致使瞼板腺管口變窄并凸起，瞼酯排出阻力增大［4］。瞼酯的成分極其復(fù)雜，由多種脂肪酸和多種脂類構(gòu)成，瞼酯以全分泌的方式排放至腺管，其熔點(diǎn)為28～32 ℃。瞼緣炎、脂溢性疾病及結(jié)膜松弛等可引發(fā)瞼酯的成分的改變，引起瞼酯黏滯度增加。因此，瞼板腺腺管的狹窄和瞼酯黏稠度的增加，使瞼酯無(wú)法通過(guò)正常的瞬目的動(dòng)作排出，滯留于腺管內(nèi)。而淚膜的脂質(zhì)層是延緩淚液蒸發(fā)、維持淚膜穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)，淚膜脂質(zhì)層變薄或組成成分異常，會(huì)導(dǎo)致淚膜水液層蒸發(fā)加快，出現(xiàn)淚液蒸發(fā)過(guò)強(qiáng)性干眼，更可顯著提高淚液滲透壓［5-7］。眼表上皮在持續(xù)的高滲環(huán)境下，淚液中的蛋白酶和細(xì)胞因子被激活，釋放炎癥因子，從而加重干眼的癥狀及眼表的改變。有臨床研究結(jié)果顯示，促炎性因子如白細(xì)胞介素（IL）-6、腫瘤壞死因子α 及IL-1β等在干眼癥病人血清中明顯升高［8］。同時(shí)，瘀滯的瞼酯促進(jìn)細(xì)菌在眼表和腺體內(nèi)增長(zhǎng)，細(xì)菌產(chǎn)生脂肪分解酶在分解瞼酯時(shí)產(chǎn)生大量毒性介質(zhì)，引發(fā)組織釋放炎性介質(zhì)，引起炎癥反應(yīng)，而毒性和炎性介質(zhì)可增強(qiáng)上皮的角化，加重腺管的阻塞，此外，毒性介質(zhì)還能崩解淚膜，對(duì)眼瞼緣產(chǎn)生刺激，從而加重MGD 病人的眼部不適癥狀［9］。瞼板腺功能障礙型干眼是由于MGD 導(dǎo)致的瞼酯的質(zhì)和量的改變，影響淚膜的穩(wěn)定性，所引起的淚液蒸發(fā)過(guò)強(qiáng)型干眼。表現(xiàn)為干澀、癢、燒灼感、刺痛、異物感、視物模糊，易疲勞等癥狀。目前在干眼癥病人中絕大部分以MGD 型干眼癥為主，瞼板腺作為人體最大的皮脂腺，易于受到皮膚脂溢性疾病的影響，故MGD 型干眼多見于油性皮膚人群及老年病人［10］。所以對(duì)于瞼板腺功能障礙性干眼癥的治療，應(yīng)針對(duì)于其發(fā)病的中心機(jī)制，瞼板腺的疏通并保持其通暢至關(guān)重要。本研究根據(jù)瞼板腺的生理特點(diǎn)，采用局部熱敷后，再按摩瞼板腺疏通腺管，清潔瞼緣后聯(lián)合抗炎藥物的方法綜合治療MGD。瞼酯的熔點(diǎn)為28～32 ℃，使用溫度40～45 ℃熱敷可使局部的溫度高于瞼板腺脂質(zhì)的熔點(diǎn)［11］，可以使瞼酯溶解，通過(guò)對(duì)瞼板腺管的按摩，能夠?qū)⒁呀?jīng)溶于液態(tài)的瘀滯的瞼酯排出，恢復(fù)瞼板腺管的通暢；按摩后清潔瞼緣能夠去除瞼緣碎屑及瞼板腺的分泌物，也可減輕瞼板腺開口的阻塞。此外，熱敷和按摩還可以改善眼部的血液循環(huán)，促進(jìn)藥物的吸收。從病因?qū)W而言，瞼緣炎與MGD 有著密切關(guān)系，妥布霉素地塞米松眼膏是治療瞼緣炎的有效方法［12］。總之，針對(duì)MGD 從病因著手進(jìn)行熱敷按摩聯(lián)合藥物綜合治療，有利于解除瞼板腺的阻塞，恢復(fù)瞼酯的分泌，緩解或消除眼表炎癥，重建淚膜的完整性和穩(wěn)定性，從病因上來(lái)治療病人的不適癥狀。本研究在藥物治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合瞼板腺按摩治療瞼板腺功能障礙型干眼效果明顯優(yōu)越于對(duì)照組，效果明顯，值得臨床推廣應(yīng)用。