王姹

作者單位：安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院口腔科，安徽 合肥 230601

齦下刮治和根面平整術(shù)（subgingival scaling and root planning，SRP）可以去除患牙的牙石、病變牙骨質(zhì)及牙周袋壁的肉芽組織，破壞菌斑生物膜的結(jié)構(gòu)，是慢性牙周炎傳統(tǒng)而有效的基礎(chǔ)治療方法，但中重度慢性牙周炎患牙的牙周袋深、根面結(jié)構(gòu)復(fù)雜，僅通過SRP 很難達(dá)到完全徹底的牙周清創(chuàng)，使得牙周基礎(chǔ)治療不能有效地控制炎癥。隨著科學(xué)的發(fā)展，激光在口腔科的應(yīng)用越來越廣泛，激光用于牙周治療也逐漸成為牙周基礎(chǔ)治療的新方法［1-2］。本研究使用Er，Cr：YSGG激光輔助SRP進(jìn)行中重度慢性牙周炎患牙的牙周基礎(chǔ)治療，以期獲得更有效的臨床治療效果。

1 資料與方法

1.1 材料和器械Er，Cr：YSGG 激光口腔治療儀（Waterlase MD 公司，美國）；牙周探針（豪孚迪，美國）；Gracy 齦下刮治器（豪孚迪，美國）；超聲治療儀（賽特力，法國）

1.2 研究對(duì)象2016年1 月至2018年2 月就診于安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院口腔科的慢性牙周炎病人26例（男11例，女15例，年齡38.9歲）?；佳兰{入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床診斷為慢性牙周炎；②口腔內(nèi)余留牙≥16 顆；③口腔內(nèi)至少一顆患牙的一個(gè)位點(diǎn)探診深度（probing depth，PD）≥6 mm，臨床附著喪失水平（clinical attachment loss，CAL）≥5 mm，探診出血牙槽骨吸收大于或等于根長的一半［3-4］；④3 個(gè)月內(nèi)未接受過牙周治療，未使用抗生素或非甾體類抗炎藥；⑤無全身系統(tǒng)性疾病，無精神疾患，可以很好地配合治療，經(jīng)過口腔衛(wèi)生宣教后可以有效進(jìn)行口腔衛(wèi)生維護(hù)；⑥非孕期或哺乳期婦女，或近期無妊娠計(jì)劃；⑦病人知情同意；⑧病人無吸煙史。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.3 研究方法（1）對(duì)于符合條件的慢性牙周炎病人，進(jìn)行齦上潔治后記錄牙周檢查表，記錄全口牙齒的PD、CAL、BOP，以全面了解治療前各牙齒的牙周炎癥情況，并對(duì)病人進(jìn)行口腔衛(wèi)生宣教。

（2）分組：按隨機(jī)數(shù)表將病人分為觀察組和對(duì)照組，各13例。觀察組病人符合納入標(biāo)準(zhǔn)第三條的患牙進(jìn)行SRP和Er，Cr：YSGG激光牙周袋內(nèi)清創(chuàng)治療，對(duì)照組符合納入標(biāo)準(zhǔn)第三條的患牙僅進(jìn)行SRP；

（3）治療方法：使用超聲工作尖和Gracy 刮治器對(duì)病人全口牙周進(jìn)行SRP，對(duì)照組SRP 完成后使用3%過氧化氫和生理鹽水沖洗牙周袋，并輕壓牙齒兩側(cè)牙齦使牙齦貼合牙齒，結(jié)束治療；觀察組在SRP后，即刻使用Er，Cr：YSGG 激光對(duì)受試牙進(jìn)行牙周袋內(nèi)清創(chuàng)，具體操作如下：選擇RFPT5-14 光纖頭，Er，Cr：YSGG 激光調(diào)整到2c 模式（功率1.5 W、頻率30Hz、20%空氣、30%水），將光纖頭平行牙長軸深入到牙周袋內(nèi)，深度為探診深度，緊貼牙周袋壁以Z字形路徑從牙周袋底逐漸走行到牙齦緣，每個(gè)牙齒6個(gè)位點(diǎn)分別進(jìn)行，然后將Er，Cr：YSGG激光調(diào)整到1d 模式（功率0.5W，頻率40Hz，0%空氣，0%水）進(jìn)行創(chuàng)面理療，促進(jìn)愈合，使用3%過氧化氫和生理鹽水沖洗牙周袋，并輕壓牙齒兩側(cè)牙齦使牙齦貼合牙齒，結(jié)束治療；交代術(shù)后注意事項(xiàng)。

（4）6 周后復(fù)診，記錄牙周檢查表，記錄PD、CAL、BOP，作為治療后的牙周情況。⑤所有的治療和檢查均有同一位牙周專科醫(yī)生進(jìn)行，所有檢查使用同一型號(hào)牙周探針。

1.4 觀測(cè)指標(biāo)選取研究對(duì)象治療前和治療后牙周檢查表中受試牙齒的PD、CAL、BOP，每顆受試牙檢查6 個(gè)位點(diǎn)（近頰、頰側(cè)中央、遠(yuǎn)頰、近舌、舌側(cè)中央和遠(yuǎn)舌），本研究觀察組13例病人126顆受試牙，共計(jì)756個(gè)位點(diǎn)；對(duì)照組13例病人118顆受試牙，共計(jì)708個(gè)位點(diǎn)。根據(jù)分組分別將數(shù)據(jù)歸為觀察組治療前、觀察組治療后、對(duì)照組治療前、對(duì)照組治療后。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 19.0軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以表示，組內(nèi)治療前后的比較采用配對(duì)設(shè)計(jì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PD觀察組治療后的PD明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝30.028，P＜0.001）；對(duì)照組PD 治療后較治療前也明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝17.049，P＜0.001）；治療前觀察組和對(duì)照組采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，顯示兩組數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝1.617，P＝0.106），說明兩組數(shù)據(jù)具有可比性；治療后觀察組的數(shù)據(jù)明顯低于對(duì)照組，兩組數(shù)據(jù)采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝12.951，P＜0.001），兩組治療前后差值采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝9.581，P＜0.001），說明觀察組的PD 降低較對(duì)照組明顯。統(tǒng)計(jì)結(jié)果說明，兩種治療方法均能夠明顯降低PD，有效地控制牙周炎癥，而觀察組的治療方法效果更好。見表1。

2.2 CAL觀察組治療后的CAL 較治療前明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝31.038，P＜0.001）；對(duì)照組CAL治療后較治療前也明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝16.713，P＜0.001）；治療前觀察組和對(duì)照組CAL 數(shù)據(jù)采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，顯示差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝1.460，P＝0.144），說明兩組數(shù)據(jù)具有可比性；治療后觀察組的數(shù)值明顯低于對(duì)照組，兩組數(shù)據(jù)采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝12.951，P＜0.001），兩組治療前后差值采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝11.304，P＜0.001），說明觀察組的CAL 明顯低于對(duì)照組。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，兩種治療方法均能夠有效降低CAL，而觀察組的治療方法效果更好。見表1。

2.3 BOP+百分率治療后觀察組和對(duì)照組BOP+位點(diǎn)數(shù)均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（觀察組治療前后比較χ2＝1091.809，P＜0.001；對(duì)照組治療前后比較χ2＝857.306，P＜0.001）。治療后觀察組BOP+陽性率明顯低于對(duì)照組（χ2＝16.140，P＜0.001），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明Er，Cr：YSGG 激光輔助SRP 可以有效控制牙周探診出血，療效優(yōu)于單純SRP。見表2。

表1 兩組慢性牙周炎治療前后PD、CAL的變化/（mm，）

表1 兩組慢性牙周炎治療前后PD、CAL的變化/（mm，）

注：PD為探診深度，CAL為臨床附著喪失

表2 兩組慢性牙周炎治療前后探診出血陽性率比較/例（%）

3 討論

慢性牙周炎是菌斑微生物等多因素引起的牙周組織的慢性炎癥，臨床表現(xiàn)為牙齦出血、牙周袋形成、附著喪失和牙槽骨的吸收破壞，最終導(dǎo)致牙齒的松動(dòng)、脫落，是成人失牙的主要原因。另外，牙周炎也是很多系統(tǒng)性疾病潛在的危險(xiǎn)因素，與多種系統(tǒng)性疾病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。因此在臨床工作中，慢性牙周炎需要及時(shí)有效的治療和控制。對(duì)于輕中度牙周炎，可以通過SRP、口腔衛(wèi)生宣教和牙周支持治療等牙周基礎(chǔ)治療方法得到很好的控制，但中重度牙周炎患牙牙周袋和根面的復(fù)雜性使炎癥不易控制，多數(shù)有保留價(jià)值的重度牙周炎患牙經(jīng)過SRP 后仍需進(jìn)行牙周翻瓣術(shù)，才能夠控制炎癥對(duì)牙周組織的進(jìn)一步破壞。目前口腔臨床技術(shù)的發(fā)展方向是高效、安全和微創(chuàng)，對(duì)于無骨下袋不需要進(jìn)行牙周組織再生手術(shù)的重度牙周炎患牙，如果能通過基礎(chǔ)治療控制牙周炎癥將更符合安全和微創(chuàng)的理念，減少病人的手術(shù)費(fèi)用的同時(shí)降低了病人的創(chuàng)傷，是更易于病人接受的治療方式。

近年來激光技術(shù)已經(jīng)逐漸進(jìn)入牙周治療領(lǐng)域，輔助SRP 進(jìn)行牙周基礎(chǔ)治療［5-6］。目前用于口腔的激光有二氧化碳激光、半導(dǎo)體激光、Er：YAG激光和Nd：YAG激光，而本研究用到的Er，Cr：YSGG激光除了以上激光具有溫度效應(yīng)和機(jī)械效應(yīng)外，還具有水光動(dòng)能效應(yīng)，即Er，Cr：YSGG 晶體釋放的2 780 nm波長的激光激發(fā)水分子，使其成為具有高速動(dòng)能的粒子，作為組織切割的媒介，作用于口腔的軟硬組織，引發(fā)靶區(qū)內(nèi)組織微爆破，快速清潔地去除組織，且靶區(qū)溫度始終低于37 ℃，有效避免了熱損傷，因此可以獲得極佳的切割和止血效果，創(chuàng)面不會(huì)產(chǎn)生結(jié)痂區(qū)，病人在接受治療時(shí)沒有疼痛感，此特點(diǎn)用于牙周治療具有更明顯的優(yōu)勢(shì)。參考國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，Er，Cr：YSGG 輔助SRP 具有良好的治療效果，但對(duì)于Er，Cr：YSGG 輔助SRP與單純SRP相比是否有更好的效果研究結(jié)果不一致［7-8］，其結(jié)果的差異可能與實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)、Er，Cr：YSGG 激光選用的模式和治療次數(shù)有關(guān)。由于在去除結(jié)石方面，超聲比激光具有明顯優(yōu)勢(shì)，且光纖頭在接觸較硬的大塊結(jié)石時(shí)會(huì)受到損傷，增加了光纖頭的損耗，因此本次研究使用超聲和Gracy刮治器去除結(jié)石，然后使用Er，Cr：YSGG 激光進(jìn)行牙周袋清創(chuàng)。結(jié)果表明，觀察組和對(duì)照組的治療均能明顯控制牙周炎癥，PD、CAL、BOP較治療前明顯降低；治療后觀察組PD、CAL、BOP明顯低于對(duì)照組，說明觀察組在控制牙周炎癥方面具有更明顯的優(yōu)勢(shì)。Er，Cr：YSGG 激光作用于牙周袋，可以去除感染牙周袋壁的襯里上皮、菌斑生物膜、肉芽組織、刮治后殘留小結(jié)石、玷污層和淺層病變牙骨質(zhì)，因此Er，Cr：YSGG 激光用于齦下刮治后的輔助治療，可以提高牙周非手術(shù)治療的療效，有效減少牙周翻瓣率，符合牙周微創(chuàng)治療原則。本研究僅使用臨床大樣本觀察Er，Cr：YSGG 激光輔助SRP的療效，未對(duì)病人術(shù)中疼痛、患牙術(shù)后敏感進(jìn)行評(píng)估，研究表明［9］，Er，Cr：YSGG 激光優(yōu)勢(shì)還在于激光在治療過程中對(duì)軟組織的損傷較小，術(shù)中無疼痛、緩解刮治后患牙敏感癥狀等。

慢性牙周炎的治療不僅在于臨床治療，病人的口腔衛(wèi)生宣教也很重要，該研究最終所選擇的26例病人在進(jìn)行詳細(xì)的口腔衛(wèi)生宣教后具有很好地依從性，能夠做好口腔衛(wèi)生維護(hù)，通過2%堿性品紅顯示菌斑控制在20%以內(nèi)，良好的菌斑控制不僅能夠維護(hù)治療效果，也使本次研究的患牙具有可比性。

綜上所述，SRP 是牙周基礎(chǔ)治療重要且不可缺少的部分，是去除慢性牙周炎病因的治療，對(duì)于中重度牙周炎SRP 治療效果有限，Er，Cr：YSGG 激光可以輔助提高SRP 療效，且該激光治療方法安全、創(chuàng)傷小，有利于提高病人系統(tǒng)治療的依從性，從而提高治療效果。