張嬌，譚友慧，高靜，邢彥，劉海寧

作者單位：青島市市立醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科，山東 青島 266011

子宮內(nèi)膜的狀態(tài)及胚胎質(zhì)量是決定胚胎是否成功著床的關(guān)鍵因素，在凍融胚胎移植（FET）周期中，準(zhǔn)確的評(píng)估子宮內(nèi)膜的狀態(tài)不僅可以更好的指導(dǎo)臨床醫(yī)生選擇移植的最佳時(shí)機(jī)，提高臨床妊娠率，還有助于尋找反復(fù)移植失敗的原因，適時(shí)給予醫(yī)學(xué)干預(yù)［1］。子宮動(dòng)脈及內(nèi)膜血流檢測(cè)為子宮內(nèi)膜容受性的評(píng)估開(kāi)辟了新途徑［2］，但目前仍無(wú)法明確可以評(píng)價(jià)子宮內(nèi)膜容受性的具體血流參數(shù)。本研究通過(guò)檢測(cè)人工周期FET 病人的子宮動(dòng)脈及內(nèi)膜血流，分析血流參數(shù)與FET 結(jié)局的關(guān)系，旨在為臨床提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年5 月至2018年4 月青島市市立醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科行FET 周期治療的病人作為研究對(duì)象，納入研究的標(biāo)準(zhǔn)：①準(zhǔn)備內(nèi)膜方案為人工周期；②年齡＜40歲；③優(yōu)質(zhì)凍存胚胎≥2枚；④移植的胚胎均為第3 天的胚胎。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并子宮內(nèi)膜病變、子宮形態(tài)異常及生殖器官腫瘤等可能影響子宮動(dòng)脈及內(nèi)膜血流的疾??；②既往有盆腔手術(shù)史；③合并嚴(yán)重的心、肺及內(nèi)分泌系統(tǒng)的慢性疾?。虎芙? 個(gè)月服用過(guò)或正在服用抗凝藥等可能影響血流參數(shù)的藥物；⑤測(cè)量過(guò)程中子宮內(nèi)膜與肌層邊界不清。所有研究對(duì)象均知情同意，本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 研究方法

1.2.1 準(zhǔn)備內(nèi)膜 于月經(jīng)或激素撤退性出血的第3天始口服戊酸雌二醇片（補(bǔ)佳樂(lè)，德國(guó)拜耳醫(yī)藥，生產(chǎn)批號(hào)20171038）4 mg/d，連續(xù)服用5 d，隨后調(diào)整藥量為6 mg/d，連續(xù)服用5 d，月經(jīng)第12 天B 超監(jiān)測(cè)子宮內(nèi)膜形態(tài)及厚度，根據(jù)內(nèi)膜的情況調(diào)整雌激素劑量，當(dāng)內(nèi)膜厚度≥8 mm時(shí)開(kāi)始口服黃體酮膠囊（益瑪欣，浙江仙琚藥業(yè)，生產(chǎn)批號(hào)20141902）400 mg/d 聯(lián)合陰道用黃體酮軟膠囊（安琪坦，比利時(shí)貝比斯醫(yī)藥，生產(chǎn)批號(hào)H20160336）600 mg/d 轉(zhuǎn)化內(nèi)膜，轉(zhuǎn)化后第4天行D3卵裂期胚胎移植，胚胎移植后維持原劑量用藥維持至妊娠測(cè)試日。

1.2.2 子宮動(dòng)脈及內(nèi)膜血流檢測(cè) 于內(nèi)膜轉(zhuǎn)化日（即開(kāi)始應(yīng)用黃體酮當(dāng)日）檢測(cè)子宮動(dòng)脈及內(nèi)膜血流，應(yīng)用彩色多普勒超聲診斷儀（VolusonTME8，GE公司），選擇RIC5-9-D型陰道容積探頭，于子宮頸處顯示子宮動(dòng)脈彩色血流，開(kāi)啟多普勒功能，出現(xiàn)清晰連續(xù)的5 個(gè)心動(dòng)周期頻譜時(shí)，測(cè)量子宮動(dòng)脈血流參數(shù)，包括收縮期峰值流速（PSV）、舒張末期流速（EDV）、計(jì)算收縮期峰值/舒張末期流速（S/D）、阻力指數(shù)（RI）、搏動(dòng)指數(shù)（PI）。啟動(dòng)脈沖多普勒（PD）及3D 功能鍵，選取VOCAL 功能，計(jì)算子宮內(nèi)膜容積（V），利用Histogram 功能自動(dòng)計(jì)算子宮內(nèi)膜血管指數(shù)（VI）、血流指數(shù)（FI）及血管血流指數(shù)（VFI）。每個(gè)研究對(duì)象均由同一位超聲醫(yī)師測(cè)量3 次，取其平均值。

1.2.3 分組及觀察指標(biāo) 根據(jù)FET 結(jié)局分為臨床妊娠組和未妊娠組（包含生化妊娠），比較兩組間子宮動(dòng)脈及內(nèi)膜血流參數(shù)的差異。根據(jù)病人體質(zhì)量指數(shù)（BMI）的不同分為BMI＜25 kg/m2及BMI≥25 kg/m2。臨床妊娠的診斷：移植術(shù)后14 d血絨毛膜促性腺激素（β-HCG）高于正常范圍，且術(shù)后35 d 超聲于宮內(nèi)外探及孕囊回聲。生化妊娠的診斷：移植術(shù)后14 d 血β-HCG 高于正常范圍，隨后逐漸下降，超聲未探及到孕囊回聲。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 23.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料采用成組t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，診斷預(yù)測(cè)價(jià)值分析為ROC 分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料納入研究的FET 共82 個(gè)周期，年齡（30.46±4.09）歲，BMI（22.71±3.39）kg/m2，不孕年限（3.11±1.17）年，移植胚胎數(shù)（2.01±0.66）枚，轉(zhuǎn)化日子宮內(nèi)膜厚度（10.55±1.47）mm，其中臨床妊娠組37 例，未妊娠組45 例，臨床妊娠率為45.12%（37/82），無(wú)異位妊娠病例，BMI＜25 kg/m2組68例，BMI≥25 kg/m2組14 例，不同F(xiàn)ET 結(jié)局組及不同BMI 組之間除各自的分組標(biāo)準(zhǔn)外，其余一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），包括：年齡、BMI（不同F(xiàn)ET 結(jié)局組）、不孕年限、移植胚胎數(shù)及轉(zhuǎn)化日子宮內(nèi)膜厚度。

2.2 不同F(xiàn)ET 結(jié)局間子宮動(dòng)脈及內(nèi)膜血流參數(shù)的差異未妊娠組與臨床妊娠組間比較，轉(zhuǎn)化日子宮動(dòng)脈RI、PI 及內(nèi)膜FI、VFI 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝8.179、5.119、2.225、16.620，P＝0.000、0.000、0.029、0.000），子宮內(nèi)膜容積V、子宮動(dòng)脈PSV、EDV、S/D及內(nèi)膜VI 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝1.759、1.681、1.635、0.922、1.770，P＝0.082、0.097、0.106、0.359、0.080），見(jiàn)表1。

2.3 子宮動(dòng)脈及內(nèi)膜血流參數(shù)對(duì)FET 結(jié)局的預(yù)測(cè)效能通過(guò)ROC 曲線(xiàn)分析，子宮動(dòng)脈RI 及內(nèi)膜FI、VFI 對(duì)FET 結(jié)局具有預(yù)測(cè)能力（P＝0.044、0.002、0.000），其ROC 曲線(xiàn)下面積分別為0.672、0.758、0.837，截?cái)嘀捣謩e為16.167、0.743、0.880，靈敏度分別為86.4%、68.2%、72.7%，特異度分別為60.0%、92.0%、60.0%，而子宮動(dòng)脈PI 對(duì)FET 結(jié)局不具有預(yù)測(cè)能力（P＝0.166），見(jiàn)表2，圖1。

2.4 不同BMI 間子宮動(dòng)脈及內(nèi)膜血流參數(shù)的差異BMI＜25 kg/m2組與BMI≥25 kg/m2組比較，妊娠率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝3.827，P＝0.049），轉(zhuǎn)化日子宮動(dòng)脈RI、PI及內(nèi)膜FI、VFI差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝3.581、26.427、2.247、13.190，P＝0.003、0.000、0.027、0.000），子宮內(nèi)膜容積V、子宮動(dòng)脈PSV、EDV、S/D及內(nèi)膜VI 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝1.027、0.586、0.288、0.769、1.167，P＝0.307、0.559、0.777、0.444、0.247），見(jiàn)表3。

3 討論

既往僅通過(guò)子宮內(nèi)膜的厚度及分型來(lái)評(píng)價(jià)FET周期子宮內(nèi)膜的容受狀態(tài)比較局限［3］，在分子生物學(xué)的領(lǐng)域，子宮內(nèi)膜活檢可以相對(duì)準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)子宮內(nèi)膜狀態(tài)，但檢查結(jié)果較滯后，在FET 周期中的應(yīng)用受限，因此，通過(guò)超聲多普勒觀察子宮動(dòng)脈及內(nèi)膜血流來(lái)評(píng)估子宮內(nèi)膜的狀態(tài)成為了目前關(guān)注的熱點(diǎn)，但由于FET 周期準(zhǔn)備內(nèi)膜的方案及血流檢測(cè)時(shí)間的差異，導(dǎo)致目前關(guān)于子宮動(dòng)脈及內(nèi)膜血流參數(shù)與FET結(jié)局的關(guān)系尚無(wú)統(tǒng)一定論。

子宮動(dòng)脈血流部分參數(shù)在月經(jīng)周期呈現(xiàn)規(guī)律性的改變，子宮動(dòng)脈PI 值、RI 值從排卵期到黃體中期逐漸降低，子宮動(dòng)脈血供增加，有利于胚胎的著床［4］，并且與早孕先兆流產(chǎn)的關(guān)系密切［5］。輔助生殖領(lǐng)域中，有研究表明FET 周期移植前日子宮動(dòng)脈RI、PI 與子宮內(nèi)膜厚度呈負(fù)相關(guān)［6］，子宮動(dòng)脈RI 較低者更容易獲得妊娠，而S/D 值對(duì)FET 結(jié)局沒(méi)有明顯影響［7］。有學(xué)者認(rèn)為FET周期內(nèi)膜轉(zhuǎn)化日時(shí)子宮動(dòng)脈S/D 值對(duì)臨床妊娠有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，應(yīng)與RI及PI聯(lián)合共同參考［8］。

表1 不同凍融胚胎移植結(jié)局子宮動(dòng)脈及內(nèi)膜血流參數(shù)比較/

注：V為子宮內(nèi)膜容積，VI為子宮內(nèi)膜血管指數(shù)，F(xiàn)I為血流指數(shù)，VFI為血管血流指數(shù)，PSV為收縮期峰值流速，EDV為舒張末期流速，S/D為收縮期峰值/舒張末期流速，RI為阻力指數(shù)，PI為搏動(dòng)指數(shù)

圖1 子宮動(dòng)脈RI、PI及內(nèi)膜FI、VFI預(yù)測(cè)凍融胚胎移植結(jié)局的ROC曲線(xiàn)

表3 不同BMI子宮動(dòng)脈及內(nèi)膜血流參數(shù)比較

子宮內(nèi)膜血流信號(hào)減弱、缺失或血管分布稀疏是胚胎種植失敗的原因之一［9］，在FET周期中，轉(zhuǎn)化日妊娠組子宮內(nèi)膜VI、FI、VFI 均高于非妊娠組，尤其是FI 值，較其余兩項(xiàng)指標(biāo)更具有預(yù)測(cè)價(jià)值［10］，但也有研究表明，F(xiàn)ET周期中，僅子宮內(nèi)膜VFI對(duì)胚胎著床有影響［11］，有學(xué)者認(rèn)為自然周期FET 的病人血清LH 峰日子宮內(nèi)膜VI、FI、VFI 與妊娠結(jié)局無(wú)明顯關(guān)系［12］。

近年來(lái)，輔助生殖領(lǐng)域的臨床醫(yī)生已經(jīng)開(kāi)始意識(shí)到可以通過(guò)適當(dāng)?shù)尼t(yī)學(xué)干預(yù)來(lái)改善子宮動(dòng)脈及內(nèi)膜血流灌注，從而提高臨床妊娠率，并取得了一定的療效［13］，但需要干預(yù)的人群及開(kāi)始干預(yù)的時(shí)機(jī)并沒(méi)有明確的定論，多數(shù)干預(yù)應(yīng)用于反復(fù)種植失敗的病例［14］。

本研究中FET 準(zhǔn)備內(nèi)膜方案均為人工周期，排除了不同方案對(duì)研究結(jié)果的影響，選擇內(nèi)膜轉(zhuǎn)化日作為檢測(cè)時(shí)間原因在于：①應(yīng)用了孕激素可能對(duì)子宮動(dòng)脈及內(nèi)膜血流產(chǎn)生影響；②對(duì)于人工周期的FET 病人來(lái)說(shuō)，轉(zhuǎn)化日子宮內(nèi)膜的評(píng)估對(duì)移植時(shí)間及是否需要干預(yù)有更好的指導(dǎo)意義。本研究結(jié)果顯示轉(zhuǎn)化日臨床妊娠組子宮動(dòng)脈RI、PI低于非妊娠組，內(nèi)膜FI、VFI 高于非妊娠組，其中VFI 更具有顯著性，通過(guò)ROC 曲線(xiàn)分析，子宮動(dòng)脈RI 及內(nèi)膜FI、VFI 對(duì)臨床妊娠具有預(yù)測(cè)能力，其中子宮動(dòng)脈RI 曲線(xiàn)下面積為0.672，介于0.5～0.7之間，說(shuō)明該指標(biāo)雖有預(yù)測(cè)意義，但效能并不高，子宮內(nèi)膜FI、VFI 曲線(xiàn)下面積分別為0.758、0.837，介于0.7～0.9 之間，說(shuō)明該兩項(xiàng)指標(biāo)的預(yù)測(cè)效能較高，其中VFI 的曲線(xiàn)下面積更接近與1，故與子宮動(dòng)脈RI及子宮內(nèi)膜FI相比較，子宮內(nèi)膜VFI 對(duì)臨床妊娠的預(yù)測(cè)效能最高。此外，本研究比較了肥胖與非肥胖病人的妊娠率、子宮動(dòng)脈及內(nèi)膜血流參數(shù)，發(fā)現(xiàn)與BMI＜25 kg/m2組比較，BMI≥25 kg/m2組的臨床妊娠率明顯升高，且轉(zhuǎn)化日子宮動(dòng)脈RI、PI升高，內(nèi)膜FI、VFI降低，說(shuō)明肥胖病人臨床妊娠率會(huì)降低，其可能與子宮動(dòng)脈及內(nèi)膜的血流動(dòng)力學(xué)異常有關(guān)系，但目前尚無(wú)明確定論，有待于進(jìn)一步研究探討。本研究中子宮內(nèi)膜容積在臨床妊娠與非妊娠組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這與部分文獻(xiàn)研究結(jié)果［8，12］相左，此外，ROC結(jié)果顯示子宮動(dòng)脈PI 的AUC＞0.5，但P值＞0.05，可能由于樣本量不夠充足導(dǎo)致，日后將補(bǔ)充樣本量再進(jìn)一步分析。