陳竹雨

作者單位：張家口市第一醫(yī)院檢驗科，河北 張家口 075000

中心靜脈導(dǎo)管（Central venous catheters，CVC）常用于靜脈輸注，如藥物、血液制品、胃腸外營養(yǎng)液等，也可用于供血液透析［1］，隨導(dǎo)管使用而伴發(fā)的導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（Catheter-related bloodstream infection，CRBSI）即為一種嚴(yán)重并發(fā)癥。CRBSI 指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或拔出導(dǎo)管后48 h內(nèi)出現(xiàn)菌血癥，并伴有多種感染表現(xiàn)，病因復(fù)雜且難以控制，增加了病人治療負(fù)擔(dān)［2］。早期診斷和正確治療可降低與CRBSI相關(guān)疾病的發(fā)病率和死亡率。CRBSI的確認(rèn)需要對病人的血液和導(dǎo)管尖的微生物存在情況進(jìn)行鑒定，其中血培養(yǎng)法是診斷CRBSI 的最好方法，但是該實驗結(jié)果得到所需時間較長，且陽性率較低，僅為15%～25%，而且該方法的操作需要從病人體內(nèi)取出導(dǎo)管，病人依從性差［3］。因此，使用不取出導(dǎo)管的保守方法對CRBSI的診斷很有意義。

早期建立的白細(xì)胞計數(shù)和C 反應(yīng)蛋白（C-reaction protein，CRP）等生物標(biāo)志物對于CRBSI 的診斷和治療效果監(jiān)測有一定效果，但缺少足夠的特異性。血清降鈣素原（Procalcitonin，PCT）是一種由116 個氨基酸殘基組成的產(chǎn)物，最近的研究表明其可作為多種細(xì)菌感染性疾病診斷的一種個新的生物學(xué)標(biāo)志物，且具有較高的診斷準(zhǔn)確性［4］。迄今為止，關(guān)于評價PCT對CRBSI的診斷研究不多，在兒童中的研究更少［5］。本研究的目的在于評價PCT水平在診斷兒童CRBSI中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年3 月至2018年5 月張家口市第一醫(yī)院進(jìn)行診治的年齡小于18 歲的未成年兒童作為研究對象。留置CVC 48 h以上，有感染的臨床表現(xiàn)，但無明顯感染源的疑似CRBSI 者，同時從導(dǎo)管和外周靜脈采集血液標(biāo)本送血培養(yǎng)檢測，確診為CRBSI者定義為觀察組；應(yīng)用CVC進(jìn)行治療的兒童但非CRBSI 者定義為對照組。另取同一時間段內(nèi)本院進(jìn)行健康體檢的無急性感染的同齡兒童作為健康組。病兒監(jiān)護(hù)人對研究方案簽署知情同意書。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

CRBSI的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考之前的參考文獻(xiàn)［3］。簡述為：從外周血培養(yǎng)和導(dǎo)管尖端培養(yǎng)中分離出相同的微生物，或?qū)Ч苤行呐囵B(yǎng)和外周血培養(yǎng)均陽性。

1.2 檢測方法取研究對象留置導(dǎo)管和外周靜脈采集的血液樣本各10 mL，分別接種于需氧培養(yǎng)瓶、厭氧培養(yǎng)瓶，每瓶用血量為5 mL，置血培養(yǎng)儀中35 ℃培養(yǎng)5 d觀察并判定結(jié)果。培養(yǎng)期間若出現(xiàn)陽性報警則立即處理，根據(jù)所檢陽性瓶情況涂布于對應(yīng)培養(yǎng)皿，繼續(xù)培養(yǎng)并及時報告結(jié)果。血培養(yǎng)儀設(shè)備為法國梅里埃CT/ALERT3D 全自動血液培養(yǎng)儀，使用配套血培養(yǎng)基。

另取病人血液標(biāo)本行血常規(guī)檢測和生化檢測。PCT 水平檢測使用電化學(xué)發(fā)光法，儀器為美國羅氏公司Cobsa 檢測儀；CRP 的檢測使用速率散射比濁法，儀器為美國貝克曼IMMAGE800 全自動特定蛋白分析儀。所有檢測項目的檢測過程均嚴(yán)格按照儀器規(guī)定使用說明書進(jìn)行操作。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計分析軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理與分析。符合正態(tài)分布的計量資料應(yīng)用進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)描述，組間比較使用單因素方差分析或成組t檢驗；用例（%）對計數(shù)資料進(jìn)行描述，使用χ2檢驗進(jìn)行組間比較。P＜0.05視為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本資料在本研究期中共收集了153 例留置CVC 的病例，其中疑似CRBSI 兒童45 例，排除不同于CRBSI 的急性感染者及培養(yǎng)檢測陰性的病例，最終共有38 例納入本研究，發(fā)病率為24.8%。同時選取40例與觀察組年齡、性別組成相似的CVC留置兒童為對照組，并收集40例健康體檢兒童作為健康組。所有組別研究人員的基本資料見表1。

表1中結(jié)果可見CRBSI病兒PCT水平明顯高于對照組（t＝2.62，P＝0.018）和健康組（t＝3.13，P＝0.009）；CRBSI 病兒CRP 水平和WBC 水平高于健康組（t＝2.55，P＝0.027；t＝2.19，P＝0.036），但與對照組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t＝1.65，P＝0.058；t＝1.51，P＝0.077）。

2.2 CRBSI 病人病原菌感染情況38 例CRBSI 病人中分離培養(yǎng)出38 株病原菌，其中革蘭陽性菌19例（50%），最多的為表皮葡萄球菌，有10 例（26.3%），其次為金黃色葡萄球菌4例（10.5%），腸球菌屬（3 例，7.9%）和溶血性葡萄球菌（2 例，5.3%）可見；革蘭陰性菌15例（39.5%），最多的為鮑氏不動桿菌，有9 例（23.7%），其次為肺炎克雷伯菌，有4 例（10.5%），大腸埃希菌（1 例，2.6%）和銅綠假單胞菌（1例，2.6%）可見；真菌感染只有4例（10.5%），白色假絲酵母菌和近平滑假絲酵母菌各2例（5.3%）。

2.3 PCT 水平檢測結(jié)果CRBSI 病兒PCT 水平明顯高于對照組和健康組（P＜0.05）；CRBSI病兒CRP水平和WBC 水平高于健康組（P＜0.05），但與對照組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染者不同種類細(xì)菌感染PCT水平檢測結(jié)果/

表2 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染者不同種類細(xì)菌感染PCT水平檢測結(jié)果/

注：PCT 為血清降鈣素原，WBC 為白細(xì)胞計數(shù)，CRP 為C 反應(yīng)蛋白

進(jìn)一步分析顯示，感染革蘭陰性菌的CRBSI 病兒血清中PCT 含量明顯高于革蘭陽性菌感染者，CRP含量與PCT水平一致，WBC水平也存在相同趨勢，但組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

關(guān)于CRBSI 的實驗室診斷標(biāo)準(zhǔn)制定存在一定困難，血培養(yǎng)一直被認(rèn)為是CRBSI 診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但也存在耗時、陽性率低等缺陷，因此使用不取出導(dǎo)管的保守方法對CRBSI的診斷很有意義。

已有報道稱WBC 和CRP 等生物學(xué)標(biāo)志物對細(xì)菌性感染疾病，尤其是敗血癥的診斷很有意義［6］，但在CRBSI 的診斷、預(yù)后和治療效果監(jiān)測中特異性較低，臨床應(yīng)用價值并不明確。PCT 水平在健康人體內(nèi)較低，但是患有膿毒癥等嚴(yán)重感染的病人PCT 水平顯著升高［7］。Theodorou 等［8］研究顯示在成人CRBSI診斷中PCT的特異性較WBC和CRP高，是一個較好的診斷標(biāo)志物。另有研究提出將PCT 0.86 ng/mL 作為診斷成人CRBSI 的臨界值，若PCT 水平高于此值且病人有明顯感染表現(xiàn)可考慮為CRBSI，應(yīng)立即取出中央靜脈導(dǎo)管并給予相應(yīng)治療［9］。與上述報導(dǎo)結(jié)果相似，本次研究也發(fā)現(xiàn)CRBSI 病兒水平較兩組對照組顯著升高，且革蘭陰性菌感染者PCT水平高于革蘭陽性菌感染者，提示臨床診斷過程中若發(fā)現(xiàn)CVC留置兒童血液中PCT水平顯著升高，應(yīng)考慮CRBSI發(fā)生的可能性，并應(yīng)給予及時治療。

以往流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，引起CRBSI 的最常見病原菌是凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、念珠菌和腸道革蘭陰性桿菌［10］。與該報導(dǎo)相似，本研究中分離出的主要病原菌也包含葡萄球菌，除此以外還包括鮑氏不動桿菌及克雷伯菌屬，提示不同地區(qū)CRBSI 病原菌種類存在一定差異，臨床治療時需注意區(qū)分。

Chen 等［11］研究結(jié)果顯示原位肝移植術(shù)后病人CRBSI 發(fā)生率較高，且革蘭陰性菌感染者血液中PCT 含量比革蘭陽性菌感染者要高，本研究結(jié)果與其結(jié)果基本一致，同時發(fā)現(xiàn)革蘭陰性菌感染者CRP水平比革蘭陽性菌感染者也要高。結(jié)合不同種屬病原體的差異，我們考慮脂多糖等內(nèi)毒素水平的升高可能通過一定途徑引起PCT、CRP水平提高，具體機(jī)制尚待進(jìn)一步明確。

關(guān)于PCT在成人CRBSI病人中的研究已有相關(guān)報道，但兒童與成人在機(jī)體抗感染能力及治療依從性等方面均存在明顯差異，兒童CRBSI 病人中PCT作用研究有限，后續(xù)研究將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，以期進(jìn)一步驗證PCT水平變化在兒童CRBSI診斷中的作用。