沈治利，李芝峰

作者單位：重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院心內(nèi)科，重慶 402160

冠心病（Coronary heart disease，CHD）現(xiàn)已成為我國乃至全球?qū)е陆】祮栴}和死亡的重要原因，CHD的發(fā)生與發(fā)展存在多種危險因素，其中高同型半胱氨酸血癥（High homocysteine，HHcy）被認(rèn)為是其重要危險因素之一，作用機(jī)制可能與同型半胱氨酸（Homocysteine，Hcy）對血小板、凝血因子、血管內(nèi)皮細(xì)胞及血管壁平滑肌的損傷作用，以及對低密度脂蛋白膽固醇（Low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）的氧化修飾有關(guān)［1］。本研究旨在評估血漿同型半胱氨酸水平與冠脈狹窄程度及病變支數(shù)之間的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料納入2018年1 月至2018年9 月于重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院心血管內(nèi)科住院行冠脈造影且結(jié)果為陽性的冠脈狹窄病人，收集其年齡、性別、血壓等基本信息，所有納入者均完善血漿Hcy、尿酸以及血脂等檢查，根據(jù)其血漿Hcy 水平分為高同型半胱氨酸組（HHcy，Hcy≥10 μmol/L）和正常同型半胱氨酸組（NHcy，Hcy＜10 μmol/L），冠脈造影結(jié)果由至少兩位?？漆t(yī)生進(jìn)行分析，使用冠脈Gensini評分評估冠脈病變嚴(yán)重程度，病變支數(shù)分為單支病變、雙支病變及三支病變。排除合并其他心臟疾病、甲狀腺功能障礙、肝腎功能衰竭、惡性腫瘤及3 個月內(nèi)服用影響血漿Hcy、血脂及尿酸水平藥物的病人。病人或其近親屬對本研究知情同意，簽署了知情同意書。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 冠脈病變程度的評估Gensini評分［2］是一種評估冠狀動脈狹窄程度及側(cè)支循環(huán)的評分系統(tǒng)，根據(jù)三支主要冠狀動脈（左前降支、左回旋動脈、右冠狀動脈及其分支）狹窄的百分比進(jìn)行評分，評分標(biāo)準(zhǔn)見表1。

1.3 樣本的采集采集納入病人空腹靜脈血10 mL置于肝素抗凝管中，采血后冷藏保存，1 h 內(nèi)離心分離血漿，采用四川邁克生物科技股份有限公司試劑盒，通過循環(huán)酶法檢測血Hcy水平，高同型半胱氨酸血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：血Hcy≥10 μmol/L；通過CHOP-PAP法測定血液總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、LDL-C及高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）水平。整個過程嚴(yán)格遵循臨床檢驗操作規(guī)程進(jìn)行。

表1 冠脈Gensini評分

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 22.0版軟件對收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和研究，并得出結(jié)論。計量資料的統(tǒng)計描述用表示，符合正態(tài)分布且方差齊性的計量資料，其組間比較用t檢驗。計數(shù)資料的統(tǒng)計描述用發(fā)生率表示，構(gòu)成比的分析采用χ2檢驗。連續(xù)數(shù)值變量間相關(guān)性分析用Pearson相關(guān)分析，連續(xù)變量與無序分類變量間相關(guān)性分析用點二列相關(guān)，等級資料相關(guān)性采用Spearman 相關(guān)分析。連續(xù)數(shù)值變量間的影響關(guān)系分析采用多元線性回歸。P＜0.05被認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 納入人群基本資料研究共納入103例，男性63例，女性40例，其中HHcy組71例，NHcy組32例。兩組年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義；性別差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。HHcy組的平均收縮壓、平均舒張壓、尿酸、TC、TG及LDL-C 水平均高于NHcy 組，但僅尿酸水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

進(jìn)一步分析知，不同性別人群Hcy水平，男性高于女性，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。Hcy與尿酸水平有正相關(guān)關(guān)系（r＝0.300；P＝0.01）。見表2。

2.2 冠脈狹窄嚴(yán)重程度（Gensini 評分）與血漿Hcy水平的關(guān)系

2.2.1 相關(guān)分析結(jié)果 Pearson相關(guān)分析提示，Gensini 評分與Hcy 及LDL-C 水平呈正相關(guān)（r＝0.20，0.20；P＝0.012，0.012），與年齡、尿酸、TC、TG及HDL-C相關(guān)性不顯著。見相關(guān)散點圖見圖1，2。點二列相關(guān)分析結(jié)果提示，Gensini評分與性別之間存在一致性（r＝0.3；P＝0.001），且男性Gensini評分高于女性。

表2 冠脈造影陽性的冠脈狹窄病人103例基本特征比較

圖1 冠脈造影陽性的冠脈狹窄病人103例Hcy水平與Gensini評分的相關(guān)性分析

圖2 冠脈造影陽性的冠脈狹窄病人103例LDL-C水平與Gensini評分的相關(guān)性分析

2.2.2 多元線性回歸結(jié)果 將上述相關(guān)指標(biāo)對Gensini評分的影響進(jìn)行多元線性回歸分析，結(jié)果提示Hcy 水平能顯著影響冠脈Gensini 評分，且Hcy 水平越高，冠脈Gensini 評分越高，而年齡、尿酸、TC、TG、LDL-C 及HDL-C 則均不能對Gensini 評分產(chǎn)生顯著影響（表3）。

表3 冠脈造影陽性的冠脈狹窄病人103例多元線性回歸結(jié)果

2.3 兩組病人冠脈病變程度的比較將冠脈病變程度分為單支病變、雙支病變和三支病變，用χ2檢驗對兩組病人冠脈嚴(yán)重程度進(jìn)行分析，結(jié)果顯示NHcy 組冠脈單支病變占50%，雙支病變占40.6%，三支病變占9.4%，HHcy 組中單支病變占25.4%，雙支病變占33.8%，三支病變占40.8%，兩組病人的冠脈病變支數(shù)間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝11.38，P＝0.03）（表4）。

表4 兩組冠心病病人冠脈病變程度的比較/例（%）

3 討論

血漿Hcy水平與冠心病之間的關(guān)系仍然是一個充滿爭議的問題。增加冠心病發(fā)病風(fēng)險目前最常見且最合理的機(jī)制是由于氧化應(yīng)激引起內(nèi)皮功能障礙，高水平的Hcy通過損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞增殖、脂質(zhì)過氧化，增加血液凝固性，導(dǎo)致動脈粥樣硬化病變［3］，有研究提示HHcy還參與了急性冠狀動脈血栓的形成［4］，Hcy 水平可能是急性冠狀動脈綜合征病人長期生存率的獨立預(yù)測指標(biāo)［5］。另外Hcy 還能通過增加HMG-CoA 還原酶的活性，從而促進(jìn)膽固醇的合成作用，高水平的膽固醇可導(dǎo)致動脈粥樣硬化，是冠心病發(fā)病的危險因素之一［6］。大多數(shù)研究表明，高Hcy 水平是冠心病的獨立危險因素，Hcy 的升高可增加冠脈事件發(fā)生率［7-9］，也有研究報道Hcy與冠心病之間并無顯著相關(guān)［10］，一項納入了26篇文獻(xiàn)的Meta 分析結(jié)果提示，高水平的Hcy 是冠心病發(fā)生的獨立危險因素，Hcy每增加5 μmol/L，冠心病發(fā)生的危險性就增加約20%［11］。然而Hcy 和CHD 關(guān)系的結(jié)果受多種因素的影響，Hcy水平與營養(yǎng)習(xí)慣、遺傳因素、生活方式、種族等多種因素有關(guān)［12-13］，另外不同研究中對高Hcy及冠心病的定義也不完全相同。

本研究通過Person 相關(guān)分析得出，血漿Hcy 水平同LDL-C一樣，與冠心病病人冠脈Gensini評分呈正相關(guān)關(guān)系，但相關(guān)性較弱，但多元線性回歸結(jié)果提示僅有Hcy 水平能顯著影響冠脈Gensini 評分，HHcy 是冠脈狹窄嚴(yán)重程度的獨立危險因素?？ǚ綑z驗結(jié)果提示，HHcy 組冠脈三支病變的發(fā)生率明顯高于NHcy 組，NHcy 組則以冠脈單支病變及雙支病變?yōu)橹?，而三支病變的病人較少，高水平的Hcy將明顯增加病人冠脈三支病變的發(fā)生率，控制Hcy 及LDL-C水平在正常范圍內(nèi)將一定程度上降低冠脈病變嚴(yán)重程度，減少三支病變的發(fā)生。研究結(jié)果還提示，HHcy 組中男性所占比例明顯高于NHcy 組，男性平均Hcy 水平高于女性，且點二列相關(guān)分析結(jié)果提示男性Gensini評分高于女性，除男性吸煙者多于女性，而長期大量吸煙史為冠心病發(fā)病的重要危險因素之一外，有研究表明雌激素可降低女性血漿Hcy 水平，絕經(jīng)婦女體內(nèi)Hcy 與雌激素水平呈負(fù)相關(guān)［14］，同時雌激素的調(diào)節(jié)作用可對絕經(jīng)前女性的心血管起到保護(hù)作用，絕經(jīng)前女性動脈粥樣硬化的發(fā)病率較男性低，而絕經(jīng)后女性動脈粥樣硬化發(fā)病率則明顯升高［15］。另外，HHcy 組的平均收縮壓、TC、TG 及LDL-C 水平均高于NHcy 組，既往研究報道高水平的Hcy 將會影響人體內(nèi)血脂的代謝，但本研究尚未發(fā)現(xiàn)Hcy 與血脂之間明顯的相關(guān)性；值得注意的是，HHcy組尿酸水平明顯高于NHcy組，且Hcy與尿酸水平兩者呈線性正相關(guān)關(guān)系，除了與HHcy 組男性所占比例較多有關(guān)之外，高尿酸血癥對LDL-C的氧化和炎癥反應(yīng)有促進(jìn)作用，從而導(dǎo)致冠脈粥樣硬化的形成，但本結(jié)果提示尿酸水平與冠脈Gensini評分及冠脈支數(shù)之間無明顯相關(guān)。

綜上所述，血漿Hcy 水平及LDL-C 與冠脈狹窄程度呈正相關(guān)，但相關(guān)性較弱，高水平的同型半胱氨酸是冠脈嚴(yán)重病變的獨立危險因素，且會增加冠脈三支病變的發(fā)生率。

4 研究的局限性

Hcy 與維生素B 和葉酸水平密切相關(guān)，本次研究沒有檢測納入病人維生素B和葉酸的水平。另外本次研究為病例對照研究，有觀察性研究的局限性，并且因樣本量較少，沒有進(jìn)行傾向評分匹配，可能存在一定的數(shù)據(jù)偏差和混雜變量。