馬春星，賀英，陳麗華，王思思，王靜，康燕華

作者單位：河北北方學院附屬第一醫(yī)院婦科，河北 張家口 075000

近年來腹腔鏡手術已成為子宮內膜癌全面分期術的首選術式，無論手術時間、出血量、住院時間等近期益處還是生存率、復發(fā)率等遠期益處都得到了循證醫(yī)學的支持［1-2］。加速康復外科理念（enhanced recovery after surgery，ERAS）已經被廣泛應用于結直腸外科、骨科、泌尿外科、婦產科常規(guī)手術的圍手術期處理過程中，其安全性和有效性已得到認可［3-5］，目前ERAS 理念在婦科惡性腫瘤中應用的報道較少。本課題組對101 例腹腔鏡下子宮內膜癌分期手術病人分別應用ERAS 理念及傳統(tǒng)圍手術期處理方案進行圍手術期處理，研究ERAS 理念在腹腔鏡子宮內膜癌分期術中應用的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年9 月至2018年6 月河北北方學院附屬第一醫(yī)院行腹腔鏡子宮內膜癌全面分期術的病人101例，均為同一術者、同一組醫(yī)師實施手術。將納入研究的病人按隨機數字表法隨機分為ERAS 理念處理組［6-10］（觀察組）51 例及傳統(tǒng)圍手術期處理組（對照組）50例。

納入標準：經診斷性刮宮或宮腔鏡下病理活檢確診的I型子宮內膜癌，并經胸部、腹部及盆腔影像學檢查如超聲、增強CT、核磁共振等檢查初步診斷為早期子宮內膜癌的病人（I 期）。排除標準：病理類型不明確者；對術后早期出院有禁忌及可能延長住院時間的治療（如抗凝治療）；要求保留生育功能者；子宮內膜癌病人需行減瘤術或姑息性手術；高齡、嚴重基礎疾病不能耐受全面分期術病人；嚴重心血管疾病及有腹部手術史而不能建立氣腹者。病人及近親屬簽署知情同意書。本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2 研究方法兩組病人入院時通過詢問病史、常規(guī)體格檢查、觀察室及輔助檢查等多種途徑，進一步明確術前診斷及對一般狀況進行評估，簽署手術知情同意書。對照組使用傳統(tǒng)圍手術期處理方法，觀察組使用加速康復外科理念處理［4，11-15］，處理措施見表1。

表1 腹腔鏡子宮內膜癌全面分期術的早期子宮內膜癌病人101例觀察組與對照組處理措施

1.2.1 手術方法 兩組病人均由同一術者、同一組醫(yī)生施行腹腔鏡全子宮+雙附件切除（卵巢動靜脈高位結扎）+腹膜后淋巴結清掃術。對病灶有深肌層浸潤、低分化者行腹主動脈旁淋巴結切除。

1.2.2 出院標準 在未服藥情況下，無疼痛感，無發(fā)熱；能經口進食，無需靜脈補液；排便正常；能自由行走。

1.3 觀察指標手術指標：手術時間、術中出血量、手術方式、淋巴結清掃個數。臨床指標：肛門恢復通氣時間、術后住院時間、術后短期并發(fā)癥發(fā)生率、感染指標（CRP）

1.4 統(tǒng)計學方法所有數據均采用SPSS 16.0軟件進行分析。計量資料以表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數資料及率的比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較兩組病人年齡、基礎疾病發(fā)生率（高血壓、糖尿病、冠心病）、體質量指數（BMI）等基線資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性。見表2。

表2 早期子宮內膜癌101例觀察組與對照組一般資料比較

2.2 兩組術后觀察指標兩組在手術時間、術中出血量、淋巴結清掃個數等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），觀察組病人肛門恢復通氣時間、術后住院時間較對照組明顯縮短（P＜0.05）；同時炎癥反應水平C反應蛋白（CRP）明顯低于對照組（P＜0.05），兩組之間術后短期并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。見表3。

表3 腹腔鏡子宮內膜癌全面分期術的早期子宮內膜癌病人101例觀察組與對照組術后觀察指標比較

3 討論

ERAS 作為一種減少手術應激、促進病人術后康復的理念已經被廣泛應用于結直腸外科、骨科、泌尿外科、婦產科等諸多手術的圍手術期處理中［3］。加速康復外科理念與常規(guī)圍手術期處理方式有諸多不同，已有大量證據表明傳統(tǒng)圍手術處理有諸多弊端，如術前長期禁食、過度腸道準備可導致口渴、饑餓和焦慮，激發(fā)病人應激反應；術中、術后開放性補液，體液正平衡的弊端凸顯，特別是外科病人液體負荷增加伴隨著體重增加，使圍手術期并發(fā)癥與死亡率增加；術中低溫導致在復溫過程中產生應激，有損害凝血機制以及白細胞功能、增加心血管負擔等不良作用；術后長期放置引流管、疼痛、術后禁食造成的饑餓會進一步加重病人應激反應，從而激活神經內分泌系統(tǒng)及炎性應激反應，導致胰島素抵抗等一系列問題，可能導致術后器官功能障礙；術后延遲活動將增加肌肉丟失、降低肌肉強度、損害肺功能及組織抗氧化能力、加重靜脈淤滯及促進深靜脈血栓形成，不利于術后康復［11-16］。認識到以上不足，加速康復外科理念根據循證醫(yī)學證據采取了一系列圍手術期優(yōu)化措施，從而阻斷或減輕機體的應激反應，促進病人術后盡快康復，改善外科病人預后，顯著加速術后康復進程［17］。已有研究表明ERAS 理念在婦科手術中應用是安全、可靠的［4，11，18］，但是在婦科惡性腫瘤中的應用尚缺乏報道［4］。

子宮內膜癌作為3大婦科惡性腫瘤之一治療方案成熟，治療效果確切，對無手術禁忌的病人均應行手術病理分期［2］，而腹腔鏡在全面分期手術中的應用已被廣泛認可，其微創(chuàng)治療極大的減少了病人的痛苦，腹腔鏡子宮內膜癌全面分期術已成為一種成熟的手術方式［1］。而加速康復外科理念應用至腹腔鏡子宮內膜癌全面分期術中是否會進一步提高病人生活質量、促進術后康復呢？

本研究嘗試將加速康復外科理念應用于腹腔鏡子宮內膜癌全面分期術中，分別比較加速康復理念圍手術期處理方式及傳統(tǒng)圍手術期處理方式對手術病人手術指標、臨床指標的影響。本研究納入101例病人，均行腹腔鏡子宮內膜癌全面分期術（腹腔鏡下子宮+雙附件切除術（卵巢動靜脈高位結扎術）+腹膜后淋巴結清掃術），觀察組（ERAS 組）51例，其中盆腔淋巴結清掃48 例，腹主動脈旁淋巴結清掃3例；對照組50例，行盆腔淋巴結清掃45例，腹主動脈旁淋巴結清掃5例。本研究發(fā)現觀察組手術范圍、手術時間、淋巴結清掃數目、術中出血量與對照組比較無明顯差異（P＞0.05），而肛門排氣時間、術后住院時間較對照組均明顯縮短；同時對兩組之間炎癥指標CRP及術后并發(fā)癥進行比較，發(fā)現加速康復外科理念指導的圍手術期處理方式可減輕病人炎癥反應，減少手術應激，并不增加術后并發(fā)癥發(fā)生率。病人術后短期并發(fā)癥多為淋巴漏、淋巴囊腫形成、陰道殘端出血、盆腔感染、尿潴留、神經損傷等內膜癌術后常見并發(fā)癥。

但是本研究尚存在不足之處，麻醉科在加速康復外科中意義重大［19］，本研究缺乏麻醉醫(yī)生的參與。一些加速康復外科理念如通過改善麻醉及術后鎮(zhèn)痛方式，減少麻醉藥物引起的應激反應；減少麻醉前用藥、增加半衰期較短的全身麻醉藥、通過硬膜外導管使用布比卡因或羅哌卡因等藥物來減少全身用藥；術后通過硬膜外導管繼續(xù)使用局麻藥物進行止痛治療等［15］是否可應用于婦科惡性腫瘤病人的治療中需進一步研究，其利弊需進一步探討。

總之，加速康復外科理念在腹腔鏡子宮內膜癌全面分期術中應用是安全可行的，并且可以一定程度促進病人康復，改善病人圍手術期體驗，但在此基礎上尚需進一步實踐與完善。