徐建輝，李朋，楊海珍，李屏，胡威，李雪玉，陳碩

作者單位：武漢科技大學(xué)附屬孝感醫(yī)院心血管內(nèi)科，湖北 孝感 432000

非瓣膜性心房顫動(dòng)（Non-Valvular Atrial fibrillation，NVAF）是臨床常見的心律失常，其患病率高達(dá)0.77%。NVAF不僅顯著增加病人卒中風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也與心力衰竭的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)［1］。血栓栓塞是NVAF最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，血栓形成于左心房，其中左心耳是NVAF 形成血栓的主要部位，這與左心耳結(jié)構(gòu)和功能的變化密切相關(guān)［2］。早期的預(yù)測(cè)左心房血栓形成，對(duì)于降低缺血性腦卒中的發(fā)生率，具有重要的臨床意義［3］。經(jīng)食管心臟超聲心動(dòng)圖（TEE）可直觀的診斷左心房血栓形成情況，但該檢查具有有創(chuàng)性，特別是對(duì)于高齡病人，存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，從而導(dǎo)致左心房血栓形成的診斷，受到一定局限［4］。NVAF 血栓形成的發(fā)生與多種因素有關(guān)，一些研究認(rèn)為，炎癥在NVAF 血栓形成的發(fā)生過程中，具有重要作用［5］。一些炎性標(biāo)志物如C-反應(yīng)蛋白、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值等在心房顫動(dòng)病人體內(nèi)水平顯著升高，同時(shí)是心房顫動(dòng)病人血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［6］。CD64指數(shù)是中性粒細(xì)胞CD64與淋巴細(xì)胞CD64 的平均熒光強(qiáng)度之比，作為免疫球蛋白超家族成員，是感染性及炎癥性疾病診斷的有效指標(biāo)，具有較高的敏感性和特異性［7］，但是否能有效的預(yù)測(cè)NVAF 病人左心房血栓形成，相關(guān)研究尚未闡明。本研究通過分析（1）NVAF 病人左心房血栓形成的危險(xiǎn)因素；（2）探討CD64 指數(shù)水平與NVAF 病人卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（CHADS2評(píng)分、CHA2DS2-VASc 評(píng)分）的相關(guān)性；（3）ROC 曲線分析CD64 指數(shù)對(duì)NVAF病人左心房血栓形成的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2014年1 月至2018年1 月武漢科技大學(xué)附屬孝感醫(yī)院收治住院的懷疑存在左心房血栓的NVAF 病人280 例作為研究對(duì)象，其中男169 例，女111 例，年齡范圍為44～88 歲，年齡（65.3±13.8）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有病人均符合2010年歐洲心臟病協(xié)會(huì)制定的《心房顫動(dòng)治療指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］；（2）所有病人24 h 動(dòng)態(tài)心電圖提示心房顫動(dòng)；（3）超聲心動(dòng)圖排除瓣膜性疾??；（4）征得了研究對(duì)象的書面知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）心臟瓣膜性疾病、甲亢性心臟病、先天性心臟病等病人；（2）存在嚴(yán)重肝腎功能不全、惡性腫瘤、自身免疫性疾病的病人；（3）存在嚴(yán)重感染等對(duì)CD64指數(shù)產(chǎn)生影響的病人。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 研究方法

1.2.1 病史采集 詳細(xì)記錄人選病人的一般臨床資料，包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（BMI），吸煙史、既往是否患有高血壓、糖尿病、冠心病病史，房顫類型及房顫病程等。根據(jù)CHADS2及CHA2DS2-VASc評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算其評(píng)分情況。

1.2.2 CD64 指數(shù)檢測(cè) 入院后采集NVAF 病人外周靜脈血3 mL，經(jīng)肝素抗凝后，加入單克隆CD64抗體30 μL（BD Biosciences，美國(guó)）震蕩混勻，設(shè)定陰性對(duì)照為IgG-FITC。加入同體積磷酸緩沖鹽溶液（PBS），離心后棄上清。在流式細(xì)胞儀上進(jìn)行檢測(cè)。依據(jù)前向和側(cè)向散射光點(diǎn)圖，以中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞分別設(shè)門，分別取中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞的平均熒光強(qiáng)度，CD64 指數(shù)為中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞CD64平均熒光強(qiáng)度的比值。

1.2.3 經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖 所有行TEE 檢查的病人，檢查前均簽署知情同意書，同時(shí)禁食8 h。根據(jù)TEE所顯示的結(jié)果將NVAF病人分為左心房血栓組（53例）和無左心房血栓組（227例）。左心房血栓形成定義為病人經(jīng)TEE 檢查提示左心房存在固定或移動(dòng)的團(tuán)塊回聲。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料數(shù)據(jù)以表示，均通過正態(tài)及方差齊性檢驗(yàn)。組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。相關(guān)性分析采用Peason 相關(guān)法。此外，采用logistic 回歸探討左心房血栓形成的危險(xiǎn)因素，運(yùn)用Graphpad軟件做ROC曲線分析CD64 指數(shù)對(duì)NVAF 病人左心房血栓形成的預(yù)測(cè)價(jià)值。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料比較兩組在年齡、性別、BMI、吸煙史、高血壓病史、糖尿病病史及冠心病病史等方面，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。血栓組房顫分型中的持續(xù)性房顫的發(fā)生率與非血栓組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但血栓組房顫病程較非血栓組更長(zhǎng)（P＜0.05）；與非血栓組比較，血栓組CHADS2、CHA2DS2-VASc 評(píng)分、CD64 指數(shù)水平明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

2.2 左心房血栓形成的logistics回歸分析以本次研究的280 例NVAF 病人臨床資料為樣本，以左心房血栓形成為應(yīng)變量，賦值1＝（血栓組），0＝（非血栓組）。以前述單因素分析（表1）中P＜0.10 的指標(biāo)/因素為自變量，建立非條件logistic回歸模型?；貧w過程采用后退法以進(jìn)行自變量的選擇和剔除，設(shè)定α 退出＝0.05。回歸結(jié)果：共有房顫病程、CHADS2評(píng)分、CHA2DS2-VASc 評(píng)分及CD64 指數(shù)等4個(gè)變量被保留入回歸方程（P＜0.05）。提示房顫病程、CHADS2評(píng)分、CHA2DS2-VASc 評(píng)分及CD64 指數(shù)燈4個(gè)因素為NVAF病人左心房血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表2。

表1 懷疑存在左心房血栓的非瓣膜性心房顫動(dòng)病人280例血栓組與非血栓組一般臨床資料比較

表2 心房顫動(dòng)病人血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素

2.3 相關(guān)性分析相關(guān)性分析顯示，血栓組病人CD64 指數(shù)水平與CHADS2評(píng)分、CHA2DS2-VASc 評(píng)分呈正相關(guān)（CHADS2評(píng)分：r＝0.930，P＜0.000 1；CHA2DS2-VASc評(píng)分：r＝0.920，P＜0.000 1），見圖1。

2.4 ROC曲線分析以非血栓組病人為陰性樣本，以血栓組病人為陽性樣本，建立ROC曲線分析模型。ROC分析知：CD64指數(shù)對(duì)心房顫動(dòng)病人左心房血栓形成具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值，其理論閾值點(diǎn)（6.3），ROC曲線下面積（AUC）為0.852（95%CI：0.736～0.932），靈敏度為84.8%，特異度為85.3%，ROC分析曲線見圖2。

3 討論

圖1 血栓組病人CD64指數(shù)水平與CHADS2評(píng)分、CHA2DS2-VASc評(píng)分的相關(guān)性

圖2 外周血CD64指數(shù)水平的ROC曲線

目前，NVAF發(fā)生率正呈逐年上升趨勢(shì)，其不易轉(zhuǎn)為竇性心律，即使藥物轉(zhuǎn)為竇性，也容易復(fù)發(fā)，是腦卒中發(fā)生的最重要危險(xiǎn)因素。有研究顯示，NVAF病人發(fā)生缺血性腦卒中事件的風(fēng)險(xiǎn)是正常人的5倍以上［9］。心房顫動(dòng)早期可使左心房功能性代償，增加儲(chǔ)備功能，但隨著心房顫動(dòng)的進(jìn)展，心肌細(xì)胞逐漸拉伸，導(dǎo)致心房肌細(xì)胞局部鈣超載，轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β及基質(zhì)金屬蛋白酶表達(dá)和活性增強(qiáng)等因素，引起左心房病理性重構(gòu)，血液易在心房局部形成湍流，是血栓形成的重要原因［10］。針對(duì)NVAF病人血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，如何早期進(jìn)行評(píng)估，對(duì)于降低缺血性腦卒中的發(fā)生率，具有重要的臨床意義。目前，臨床評(píng)價(jià)心房顫動(dòng)病人血栓形成風(fēng)險(xiǎn)的方法較多，最常用的包括CHADS2及CHA2DS2-VASc評(píng)分等，其優(yōu)勢(shì)在于具有無創(chuàng)性，但其影響因素較多，導(dǎo)致特異性偏低［11］。近年來，大量研究顯示，NVAF病人血栓形成與機(jī)體炎癥反應(yīng)水平密切相關(guān)［12］，針對(duì)NVAF病人左心房血栓形成的危險(xiǎn)因素進(jìn)行防治，是目前心房顫動(dòng)研究的重點(diǎn)。

相關(guān)研究已證實(shí)，炎癥在NVAF 血栓形成過程中起著重要的作用［12］。有研究顯示，炎性標(biāo)志物如C 反應(yīng)蛋白、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值與NVAF 血栓形成相關(guān)，同時(shí)也是缺血性腦卒中發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［6］。CD64作為炎癥性疾病診斷的有效指標(biāo)，其通過特異性的識(shí)別免疫球蛋白lgG 的Fc 段，發(fā)揮相應(yīng)調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能的作用［13］。在機(jī)體正常情況下，CD64 在中性粒細(xì)胞的表達(dá)水平較低，而一旦機(jī)體處于炎癥狀態(tài)時(shí)，中性粒細(xì)胞表面的CD64 表達(dá)水平可明顯上調(diào)［14］。作為炎性指標(biāo)之一的中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值，有研究顯示，其是心血管不良事件的發(fā)生的重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，同時(shí)與冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后的新發(fā)房顫及房顫病人射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)密切相關(guān)［15］。CD64 指數(shù)是否與NVAF 病人左心房血栓形成有關(guān)，目前研究尚未闡明。在本研究中，通過檢測(cè)NVAF病人CD64指數(shù)水平，結(jié)果顯示NVAF 并發(fā)左心房血栓形成的病人CD64 指數(shù)水平較非血栓形成者明顯升高，表明CD64 可能與NVAF 并發(fā)左心房血栓的發(fā)生密切相關(guān)。進(jìn)一步通過多因素logistic 回歸分析，結(jié)果顯示CD64 指數(shù)是NVAF 病人左心房血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn) 因 素，其OR 值（95%CI）為2.27（1.49～3.47）。CHADS2評(píng)分和CHA2DS2-VASc 評(píng)分是臨床常用的房顫病人卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，其評(píng)分越高，卒中風(fēng)險(xiǎn)越高。通過相關(guān)性分析顯示，CD64 指數(shù)水平與病人CHADS2評(píng)分及CHA2DS2-VASc 評(píng)分具有顯著相關(guān)性（CHADS2評(píng)分：r＝0.930，P＜0.0001；CHA2DS2-VASc 評(píng)分：r＝0.920，P＜0.0001），同時(shí)其相關(guān)系數(shù)均大于0.5，表明相關(guān)性較強(qiáng)。有研究證實(shí)，CD64可通過激活機(jī)體免疫功能，促進(jìn)體內(nèi)炎癥及氧化應(yīng)激激活，引起血小板的黏附與聚集，加劇血栓形成［16］。本研究進(jìn)一步通過ROC曲線分析CD64指數(shù)水平對(duì)NVAF 并發(fā)左心房血栓形成的評(píng)估價(jià)值，其AUC 較大，其值為0.852（95%CI：0.736～0.932），最佳工作點(diǎn)（OOP）是6.3，提示CD64 指數(shù)＞6.3，此時(shí)評(píng)估心房顫動(dòng)病人左心房血栓形成的精確率較高（敏感性為84.8%和特異性為85.3%），表明CD64 指數(shù)是預(yù)測(cè)NVAF血栓形成的可靠指標(biāo)。本研究具有多項(xiàng)臨床意義：（1）明確CD64 指數(shù)水平升高是NVAF 并發(fā)左心房血栓形成的危險(xiǎn)因素之一；（2）CD64 指數(shù)可有效的預(yù)測(cè)NVAF 并發(fā)左心房血栓形成；（3）通過改善病人體內(nèi)炎癥狀態(tài)，降低CD64指數(shù)水平，可能對(duì)降低NVAF 病人左心房血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，具有一定的作用。另外，CD64指數(shù)除了是評(píng)估NVAF血栓形成的新指標(biāo)外，其還具有自身獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，如簡(jiǎn)單、快捷，便于動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，同時(shí)其表達(dá)水平與病人年齡無關(guān)。

綜上所述，CD64指數(shù)作為NVAF并發(fā)左心房血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其對(duì)NVAF 病人左心房血栓形成，具有一定的預(yù)測(cè)作用。但本研究也存在一定的局限性，由于NVAF 并發(fā)左心房血栓病人樣本量偏少，需要進(jìn)一步加大樣本量，采取多中心聯(lián)合的方式對(duì)CD64 指數(shù)在NVAF 并發(fā)左心房血栓形成的評(píng)估價(jià)值方面做進(jìn)一步的研究。