彭影，方政，趙婷婷，吳大保，胡衛(wèi)平，彭程

作者單位：中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院（安徽省立醫(yī)院）婦產(chǎn)科，安徽 合肥 230001

盆腔器官脫垂（pelvic organ prolapse，POP）是一類由各種原因?qū)е碌呐璧字С纸M織薄弱，盆腔器官下降移位，引起器官的位置及功能異常的疾病，子宮脫出于陰道口以外，常合并有陰道前壁和（或）后壁膨出，還可同時(shí)伴有膀胱、尿道和直腸膨出。近年來，伴隨腹腔鏡手術(shù)的廣泛開展，補(bǔ)片材料的應(yīng)用，腹腔鏡下盆腔重建有多種術(shù)式，已成為當(dāng)前研究的熱點(diǎn)?，F(xiàn)將我院腹腔鏡下腹壁懸吊術(shù)及髂恥韌帶固定術(shù)治療子宮脫垂兩組臨床資料報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015年10 月至2017年12 月中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院（安徽省立醫(yī)院）收治的子宮脫垂病人100例作為研究對象。按治療方法將其分為對照組和觀察組，對照組50 例，使用腹腔鏡下腹壁懸吊術(shù)，觀察組50 例，使用腹腔鏡下髂恥韌帶固定術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有病人均符合盆腔臟器脫垂判定標(biāo)準(zhǔn)［1］，（1）子宮脫垂在國際尿控協(xié)會盆腔器官脫垂量化分期法（POP-Q）Ⅱ度及以上，伴或不伴有陰道前后壁膨出或?qū)m頸延長，所有病人均有癥狀，明顯影響日常生活；（2）所有病人已完成生育，無再次生育要求；（3）宮頸細(xì)胞學(xué)檢查排除宮頸病變。病人或近親屬對研究方案簽署知情同意書。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 方法兩組病人術(shù)前均給予高錳酸鉀溶液坐浴，清潔腸道。在進(jìn)行手術(shù)前需要明確病人是否在盆腹腔部位合并有其他疾病，如合并有陰道前后壁膨出者需要行陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)；如果合并有子宮肌瘤或者卵巢囊腫者則需要進(jìn)行子宮肌瘤剔除術(shù)或者卵巢囊腫剝除術(shù)等；如需切除子宮，可先行子宮或次全子宮切除。對照組：采用在腹腔鏡下腹壁懸吊術(shù)。病人取膀胱截石位，全麻，置尿管，確定好穿刺部位，建立氣腹，經(jīng)陰道輔助下或腹腔鏡下暴露宮頸峽部前壁，將聚丙烯網(wǎng)片中心部位固定于宮頸峽部正中，如經(jīng)陰道手術(shù)，自膀胱后方將網(wǎng)片兩端送至腹腔。如已切除子宮，則將網(wǎng)片固定于陰道頂端正中。分離鉗從腹膜穿刺孔處置入，沿腹膜外間隙潛行達(dá)宮頸峽部前壁，鉗夾同側(cè)網(wǎng)片遠(yuǎn)端拉至腹壁穿刺孔外，同法處理對側(cè)。非氣腹?fàn)顩r下宮頸外口或陰道殘端提至坐骨棘水平，腹壁外貫穿縫合網(wǎng)片于腹直肌鞘膜，關(guān)閉腹膜或陰道內(nèi)創(chuàng)面。觀察組：取膀胱截石位，全麻，置尿管，建立氣腹，穿刺孔位置根據(jù)術(shù)者習(xí)慣。游離髂恥韌帶：該韌帶位于側(cè)臍韌帶與圓韌帶之間，外側(cè)為髂外血管，下方是閉孔神經(jīng)區(qū)域。辨認(rèn)一側(cè)的子宮圓韌帶，在圓韌帶根部旁側(cè)腹膜做一個(gè)表淺的切口，游離腹膜至圓韌帶根部近臍尿韌帶下方，鈍性分離骨盆壁直到暴露髂恥韌帶。打開膀胱反折腹膜，暴露子宮峽部，聚丙烯網(wǎng)片固定于子宮峽部、宮頸殘端或陰道殘端，網(wǎng)片兩端固定于兩側(cè)髂恥韌帶，在非氣腹?fàn)顩r下宮頸外口或陰道殘端提至坐骨棘水平，關(guān)閉盆底腹膜。術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染24～48 h，留置導(dǎo)尿24～48 h。

1.3 術(shù)后隨訪術(shù)后1年內(nèi)每3 個(gè)月隨診1 次，之后每半年隨診1 次，隨訪內(nèi)容為病人的臨床癥狀和盆腔檢查情況。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)（1）觀察兩組住院時(shí)間、出血量及手術(shù)時(shí)間，術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況；（2）POP-Q分度比較。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，年齡、產(chǎn)次、BMI、手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間等計(jì)量資料比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，并發(fā)癥、復(fù)發(fā)等情況比較采用Fisher確切概率法比較，兩組間治療前后POP-Q分度采用非參數(shù)Mann-WhitneyU檢驗(yàn)比較，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般情況比較兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 子宮脫垂病人100例觀察組和對照組一般資料比較

2.2 兩組手術(shù)情況比較100 例手術(shù)均在腹腔鏡（或陰式輔助）下順利完成，兩組病人均無1例輸血，無腸管、輸尿管損傷，對照組中1例病人術(shù)中膀胱穿孔，術(shù)中及時(shí)修補(bǔ)。觀察組術(shù)中出血量較對照組少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對照組術(shù)中1例膀胱穿孔，術(shù)中及時(shí)修補(bǔ)，術(shù)后復(fù)發(fā)1 例，觀察組無1 例發(fā)生術(shù)中并發(fā)癥，無1例復(fù)發(fā)，見表2。

表2 子宮脫垂病人100例觀察組和對照組手術(shù)治療情況比較

2.3 POP-Q分度比較手術(shù)前兩組POP-Q 分度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z＝-0.71，P＝0.475），手術(shù)后兩組POP-Q分度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z＝-0.84，P＝0.402）；與手術(shù)前相比，手術(shù)后兩組POP-Q分級顯著改善，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（對照組：Z＝-9.17，P＜0.001；觀 察 組：Z＝-9.24，P＜0.001），見 表3。

表3 子宮脫垂病人100例觀察組和對照組腹腔鏡手術(shù)治療前后POP-Q分度比較/例（%）

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較對照組術(shù)后腹部牽拉痛2例，小便控制不住2例，觀察組尚未發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥情況。術(shù)后隨訪率為90%，中位隨訪時(shí)間26 個(gè)月（12～36 個(gè)月），兩組均未發(fā)現(xiàn)網(wǎng)片侵蝕及網(wǎng)片暴露的并發(fā)癥，所有病人均對治療滿意，見表4。

表4 子宮脫垂病人100例觀察組和對照組腹腔鏡手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥比較/例（%）

3 討論

年齡、陰道分娩、分娩前BMI、第二產(chǎn)程時(shí)間、新生兒出生體質(zhì)量是產(chǎn)后早期女性PFD 發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素。

隨著人口老齡化，盆腔臟器脫垂已成為婦科常見疾病，據(jù)報(bào)道，盆腔器官脫垂（POP）影響近一半的女性人群［2］，其癥狀主要表現(xiàn)為陰道腫物脫出、大小便困難、張力性尿失禁等，影響病人生活質(zhì)量。POP常見高危因素是年齡、陰道分娩、分娩前BMI、第二產(chǎn)程時(shí)間、新生兒出生體質(zhì)量等［3］。POP 的治療方法有多種，包括盆底鍛煉、放置子宮托、行為指導(dǎo)以及手術(shù)治療等。手術(shù)主要適用于非手術(shù)治療失敗或者要求手術(shù)治療的有癥狀的病人，最好為完成生育且無再生育要求者［1］。大約11%～19%的病人需接受手術(shù)治療，其中僅有1/3 的病人需再次接受手術(shù)治療［4］。目前，手術(shù)是重度POP 的主要治療方法［1］。傳統(tǒng)手術(shù)方式包括子宮切除等，因陰道失去了支持的韌帶組織，易復(fù)發(fā)，并出現(xiàn)陰道殘端脫垂［5-6］。自體組織修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)率高［6-7］，而經(jīng)陰道植入網(wǎng)片盆底重建可以通過恢復(fù)盆腔結(jié)構(gòu)來改善功能，但存在大量網(wǎng)片相關(guān)并發(fā)癥。隨著腹腔鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用，腹腔鏡手術(shù)在POP手術(shù)治療中的應(yīng)用逐漸增加［8］。由于其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，目前用于盆腔臟器脫垂治療的一線方式［9］。

腹腔鏡下腹壁懸吊術(shù)將宮體或陰道殘端懸吊于腹直肌筋膜下，視野清晰，穩(wěn)定性較高，可保持子宮前傾、前屈的位置，不僅適用于有保留子宮及生育能力要求的病人，也適用于子宮已切除的病人，方法簡單，易掌握。腹腔鏡下髂恥韌帶固定術(shù)是將組織固定于天然結(jié)構(gòu)髂恥韌帶上，最早由Banerjee、Noé［10］于2011年報(bào)道，重建了陰道的生理軸向。髂恥韌帶在盆腔韌帶筋膜中堅(jiān)韌，Noé等［11］研究發(fā)現(xiàn)，髂恥韌帶強(qiáng)度在統(tǒng)計(jì)學(xué)上明顯強(qiáng)于骶棘韌帶及盆腔筋膜的腱弓，且解剖部位表淺，容易暴露，為補(bǔ)片的可靠固定提供了理想部位，且在其外側(cè)有足夠的縫合空間，便于重建骨盆底。這段韌帶位于第二骶椎（S2）水平，這是陰道生理軸的最佳錨點(diǎn)。

本研究表明，經(jīng)過治療后兩組病人POP-Q 級別均降低，兩種手術(shù)方式成功率100%，病人滿意度100%。觀察組術(shù)中出血量少于對照組，但手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥比較，觀察組無一例發(fā)生術(shù)中并發(fā)癥，該術(shù)式不易損傷輸尿管、腸管及下腹部血管及神經(jīng)，具有并發(fā)癥少、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少等優(yōu)勢；采用無張力固定，術(shù)后病人無明顯牽拉不適，舒適性好；術(shù)后尚無一例發(fā)生大小便困難、腸梗阻等長遠(yuǎn)期并發(fā)癥，可能與隨訪時(shí)間短、樣本量小等有關(guān)。對照組1 例術(shù)中網(wǎng)片從膀胱穿過并行修補(bǔ)術(shù)，2 例病人腹壁牽拉感明顯，1 例因腹痛明顯無法平臥，需口服止痛藥物，2例術(shù)后尿失禁情況改變不明顯，甚至加重，術(shù)后1 例因網(wǎng)片自腹壁上脫落疾病復(fù)發(fā)。

因此，腹腔鏡下髂恥韌帶固定術(shù)治療子宮脫垂近遠(yuǎn)期療效佳，且操作簡單，經(jīng)濟(jì)安全，更具有優(yōu)勢。Kale 等［12］報(bào)道7 例髂恥韌帶術(shù)用于盆底重建治療，均成功，時(shí)間短，出血少，無一例出現(xiàn)并發(fā)癥，同Noe［13-14］等研究結(jié)果一致。髂恥韌帶固定術(shù)另一優(yōu)點(diǎn)是安全可靠，尤其對于肥胖病人，可避免因肥胖導(dǎo)致局部解剖復(fù)雜、難以暴露等情況，減少手術(shù)的難度和失敗率［15］。對于要求保留子宮的病人可直接行髂恥韌帶固定術(shù)，是年輕有生育要求病人保留子宮行之有效的方法［16］。該術(shù)式也可用于有癥狀的陰道穹隆脫垂II 度及以上、子宮切除術(shù)后陰道頂端脫垂復(fù)發(fā)lI 度及以上病人。

兩種手術(shù)方式對盆腔臟器脫垂均能取得很好的治療效果，但髂恥韌帶固定更具有優(yōu)勢，出血量少，復(fù)發(fā)率低，并發(fā)癥少，還需要更多的對照研究來了解兩種手術(shù)方式的優(yōu)缺點(diǎn)。