蔡妙甜，梁連春

首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院 感染綜合科，北京 100069

經(jīng)肝動脈化療栓塞術(shù)(TACE)及消融術(shù)已成為治療原發(fā)性肝癌、肝轉(zhuǎn)移癌等肝臟惡性腫瘤的主要手段，肝膿腫是術(shù)后常見嚴重并發(fā)癥之一，不僅影響肝癌治療效果，而且在治療不及時或方案不當時甚至可導致患者死亡。本文對本院肝癌TACE或消融術(shù)后肝膿腫患者的病原學資料進行了回顧性分析，旨在進一步了解此類患者的病原菌分布及耐藥情況，為臨床抗感染治療提供用藥參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2011年1月-2018年12月北京佑安醫(yī)院收治的確診原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性肝癌并行TACE或消融術(shù)且術(shù)后發(fā)生肝膿腫的患者，分為TACE組及消融組。對患者的肝膿液、血液培養(yǎng)分離菌株及藥敏試驗結(jié)果進行總結(jié)分析。本研究通過首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 TACE或消融術(shù)后肝膿腫診斷標準 (1)治療后4周內(nèi)出現(xiàn)反復發(fā)熱，可伴畏寒、寒顫、右上腹部疼痛不適、黃疸等表現(xiàn)；(2)實驗室檢查提示外周血白細胞計數(shù)≥1.5×基礎(chǔ)值或<4×109/L，伴有中性粒細胞計數(shù)和(或)中性粒細胞比例、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原升高等；(3)B超顯示低回聲病灶，增強CT顯示病灶邊緣強化，病灶內(nèi)可有分隔或氣腔形成；(4)肝膿液培養(yǎng)和(或)血培養(yǎng)陽性。

1.3 肝膿液、血液培養(yǎng)及菌種鑒定 按照《全國臨床檢驗操作規(guī)范(第4版)》要求采集肝膿液、血液標本。采用BD BACTEC FM200或BACTEC9120血培養(yǎng)系統(tǒng)(美國BD公司)、Phoenix100全自動細菌鑒定/藥敏分析系統(tǒng)(美國BD公司)進行細菌鑒定及藥敏分析。質(zhì)控菌株肺炎克雷伯桿菌ATCC700603、大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853、金黃色葡萄球菌ATCC25923、糞腸球菌ATCC 29212均購自衛(wèi)生部臨床檢驗中心。

1.4 污染菌判定 同一患者同種標本同時多瓶培養(yǎng)或多次培養(yǎng)出同一菌種按1株計算。肝膿液或血液培養(yǎng)檢出凝固酶陰性葡萄球菌、微球菌、芽孢桿菌、棒狀桿菌等時，如符合以下至少1項條件可判定為污染菌：(1)長時間培養(yǎng)后報陽，或連續(xù)多次多日培養(yǎng)，僅1次為上述菌種，或1次培養(yǎng)分離出≥2種上述菌種；(2)隨后多次培養(yǎng)證明為其他病原菌；(3)使用敏感抗生素治療無效。

1.5 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS22.0進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料以±s表示。計數(shù)資料采用株數(shù)及百分比表示，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。同一患者同種標本重復相同菌株按首次分離株結(jié)果進行分析。耐藥分析結(jié)果提示“中介”時均并入“耐藥”計算。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共納入49例患者。TACE組15例，包括男10例，女5例，平均(61.1±2.5)歲。消融組34例，其中男31例，女3例，平均(56.2±1.7)歲。

2.2 TACE組病原菌分布 TACE組15例行肝膿液培養(yǎng)，14例陽性，陽性率93.3%；檢出單一菌5例，復數(shù)菌9例，復數(shù)菌檢出率64.3%；共分離25株病原菌，包括革蘭陰性菌15株，革蘭陽性菌9株，真菌1株。11例行血液培養(yǎng)，7例陽性，陽性率63.6%；檢出單一菌4例，復數(shù)菌3例，復數(shù)菌檢出率42.9%；分離10株病原菌，包括革蘭陰性菌4株，革蘭陽性菌5株，真菌1株。肝膿液、血液培養(yǎng)雙陽性率為63.6%(7/11)，其中肝膿液與血液檢出菌完全或部分一致比例為85.7%(6/7)。 本組肝膿液及血液培養(yǎng)檢出革蘭陽性菌的患者比例分別為57.1%(8/14)及71.4%(5/7)。具體病原菌類型見表1。

表1 TACE組肝膿液、血液培養(yǎng)病原菌分布

2.3 消融組病原菌分布 消融組32例行肝膿液培養(yǎng)，30例陽性，陽性率93.8%；檢出單一菌21例，復數(shù)菌9例，復數(shù)菌檢出率30.0%,與TACE組肝膿液培養(yǎng)復數(shù)菌檢出率(64.3%)比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.642，P<0.05);分離43株病原菌，包括革蘭陰性菌28株，革蘭陽性菌14株，真菌1株。26例行血液培養(yǎng)，17例陽性，陽性率65.4%；檢出單一菌14例，復數(shù)菌3例，復數(shù)菌檢出率17.6%；分離21株病原菌，包括革蘭陰性菌10株，革蘭陽性菌11株。肝膿液培養(yǎng)、血液培養(yǎng)雙陽性率為58.3%(14/24)，其中肝膿液與血液檢出菌完全或部分一致比例為92.9%(13/14)。本組肝膿液及血液培養(yǎng)檢出革蘭陽性菌的患者比例分別為43.3%(13/30)及58.8%(7/17)。具體病原菌分布見表2。

表2 消融組肝膿液及血液培養(yǎng)病原菌分布

2.4 49例患者主要革蘭陰性菌耐藥情況 49例患者肝膿液及血液共分離革蘭陰性菌主要為肺炎克雷伯菌(19株)、大腸埃希菌(16株)。肺炎克雷伯菌中檢出產(chǎn)超廣譜 β-內(nèi)酰胺酶(Extended-Spectrum β-Lactamases, ESBLs)菌株5株(26.3%)、耐碳青霉烯類菌株2株(10.5%)，對亞胺培南、美羅培南耐藥率分別為10.5%及5.3%；耐藥率較高的藥物包括：氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、頭孢唑林、哌拉西林、四環(huán)素等，耐藥率21.1%～100%；肺炎克雷伯菌對頭孢噻肟、頭孢他啶、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、慶大霉素、哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率≤10.5%，未檢出阿米卡星耐藥菌株。大腸埃希菌中檢出產(chǎn)ESBLs菌株7株(43.8%)，耐碳青霉烯類菌株2株(12.5%)，對亞胺培南、美羅培南耐藥率均為12.5%；耐藥率較高的藥物包括：阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、哌拉西林、頭孢唑林、頭孢噻肟、頭孢他啶、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、四環(huán)素、復方新諾明等，耐藥率43.8%～62.5%；大腸埃希菌對哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率為18.8%，未檢出阿米卡星耐藥菌株(圖1)。

圖1 TACE組及消融組分離肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌的耐藥率

2.5 49例患者主要革蘭陽性菌耐藥情況 49例患者肝膿液及血液共分離革蘭陽性菌主要為屎腸球菌(15株)、糞腸球菌(7株)等。屎腸球菌對紅霉素、環(huán)丙沙星、青霉素、氨芐西林、四環(huán)素的耐藥率均>50%，對高濃度慶大霉素、奎奴普丁/達福普汀耐藥率分別為46.7%及26.7%；檢出利奈唑胺及萬古霉素耐藥菌株各2株(13.3%)；未檢出替考拉寧耐藥菌株。糞腸球菌對環(huán)丙沙星、青霉素、利奈唑胺耐藥率均為28.6%，未檢出萬古霉素及替考拉寧耐藥菌株，對其他被檢抗生素耐藥率均>50%(圖2)。

圖2 TACE組及消融組分離屎腸球菌、糞腸球菌的耐藥率

3 討論

肝膿腫是肝癌患者TACE或消融術(shù)后較為嚴重的并發(fā)癥之一，多在治療后8周內(nèi)發(fā)生[1-2],主要臨床表現(xiàn)包括發(fā)熱、寒顫、腹痛等。一般認為發(fā)熱等癥狀持續(xù)2周以上者應(yīng)高度懷疑肝膿腫，早期不易診斷，診治延誤或處理不當甚至可導致患者死亡。因此，明確肝癌TACE或消融術(shù)后肝膿腫病原菌分布及耐藥情況，對指導臨床早期抗感染治療具有重要意義。

早期認為革蘭陽性菌是導致此類肝膿腫形成的主要致病菌，因有研究[3]發(fā)現(xiàn)TACE術(shù)后肝膿腫肝膿液培養(yǎng)分離出革蘭陽性菌的患者比例高于分離出革蘭陰性菌的患者比例(93% vs 79%)，另有數(shù)據(jù)[4]顯示此類肝膿腫患者肝膿液、血液培養(yǎng)所檢出病原菌中革蘭陽性菌達80%。近年來更多數(shù)據(jù)支持TACE術(shù)后肝膿腫致病菌以大腸埃希菌、克雷伯菌屬等革蘭陰性菌為主[1，5-7]；這一病原學特點在消融術(shù)后肝膿腫患者中也得到了證實[6，8-9]。本研究中TACE組及消融組患者肝膿液中革蘭陰性菌檢出率≥60%，其中肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌在2組中檢出率均較高。除上述革蘭陰性菌外，腸球菌也與TACE或消融術(shù)后肝膿腫的發(fā)生密切相關(guān)[3，8-9]。在介入、消融術(shù)后肝膿腫相關(guān)病原菌中，腸球菌檢出率明顯高于其他革蘭陽性菌[3，8，10-11]，本研究結(jié)論與之一致，且發(fā)現(xiàn)屎腸球菌檢出率明顯高于糞腸球菌。

需指出的是，本研究中2組肝膿液培養(yǎng)以革蘭陰性菌總體檢出率更高，血液培養(yǎng)均為革蘭陽性菌總體檢出率更高。具體來看，TACE組血液培養(yǎng)中革蘭陰性菌尤其是肺炎克雷伯菌檢出減少明顯；消融組肝膿液及血液培養(yǎng)單一菌種檢出率仍以革蘭陰性菌占優(yōu)勢，但兩類標本中檢出的革蘭陽性菌菌種數(shù)、菌株數(shù)較為接近，而革蘭陰性菌菌種數(shù)、菌株數(shù)間差異較大。造成2組血液培養(yǎng)與肝膿液培養(yǎng)之間檢出菌分布趨勢差異的確切原因尚無法說明，目前考慮可能與樣本量少、血液培養(yǎng)率、培養(yǎng)陽性率低等因素有關(guān)，或存在合并其他血流感染或菌血癥等。此外，TACE術(shù)后肝膿腫患者復數(shù)菌感染似比消融患者更多見。國外數(shù)據(jù)[1]顯示復數(shù)病原菌在TACE術(shù)后肝膿腫患者肝膿液及血液培養(yǎng)中檢出率≥60%。本研究中，TACE組肝膿液培養(yǎng)復數(shù)菌檢出率明顯高于消融組(64.3% vs 30.0%，P<0.05)，制訂抗感染方案時應(yīng)考慮上述病原學特點。

產(chǎn)生ESBLs是埃希菌屬、克雷伯菌屬等腸桿菌科細菌的主要耐藥機制。由于產(chǎn)ESBLs細菌常攜帶多種耐藥基因，所造成的多藥耐藥問題仍是臨床工作中的嚴峻挑戰(zhàn)。本研究中大腸埃希菌對所檢測青霉素類、喹諾酮類、頭孢菌素類藥物的耐藥率均>40%，耐藥結(jié)果與周宜慶等[12]報道類似，多藥耐藥現(xiàn)象嚴重，臨床中應(yīng)嚴格參照藥敏試驗選用抗生素；對哌拉西林/他唑巴坦敏感性較好，耐藥率<20%；除阿米卡星外，對碳青霉烯類耐藥率最低，但數(shù)據(jù)高于國內(nèi)平均水平[13]。肺炎克雷伯菌對碳青酶烯類、喹諾酮類、第三代頭孢菌素、含酶抑制劑復合制劑等多種抗菌藥物敏感性良好，臨床治療可供選擇較多。

埃希菌屬、克雷伯菌屬對碳青霉烯類耐藥性增加已成為不容忽視的問題，尤其是克雷伯菌屬。國內(nèi)多中心數(shù)據(jù)[13]顯示2017年肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類藥物平均耐藥率已超過20%，較2005年上升8倍。研究[14]發(fā)現(xiàn)耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌可同時攜帶多個耐藥基因，多藥耐藥機制與產(chǎn)ESBLs、碳青霉烯酶等有關(guān)，對青霉素類、含酶抑制劑復合制劑、氨曲南、頭孢菌素類、氨基糖苷類、喹諾酮類、碳青霉烯類等多種抗菌藥物表現(xiàn)出較高耐藥性，但對替加環(huán)素、多黏菌素敏感性較高，故臨床對于耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌可考慮替加環(huán)素、多黏菌素治療。

腸球菌是存在于人體腸道的條件致病菌，所致感染逐年增加，已成為我國醫(yī)院感染革蘭陽性菌中檢出率僅次于葡萄球菌的重要病原菌[13]，其中屎腸球菌、糞腸球菌與感染性疾病關(guān)系最為密切[15]。研究[13，15]顯示，相比糞腸球菌，臨床標本中屎腸球菌檢出率更高，且對多種藥物表現(xiàn)出更強的耐藥性。本研究中，屎腸球菌對氨芐西林、環(huán)丙沙星、青霉素、紅霉素耐藥率均高于糞腸球菌。2017年CHINET數(shù)據(jù)[13]顯示，我國醫(yī)院檢出屎腸球菌及糞腸球菌對萬古霉素、利奈唑胺及替考拉寧的耐藥率分別為1.4%及0.1%、0.2%及1.2%、1.1%及0，本研究中屎腸球菌對萬古霉素及利奈唑胺耐藥率、糞腸球菌對利奈唑胺耐藥率明顯高于國內(nèi)平均水平，這一方面說明耐藥率存在地域、醫(yī)院差異，另一方面說明本院對于相關(guān)藥物管理還需改進，臨床上治療腸球菌感染時，應(yīng)根據(jù)耐藥特點和藥敏試驗結(jié)果合理選用抗菌藥物，減少因藥物不合理暴露導致耐藥菌株的產(chǎn)生。

目前多數(shù)研究在TACE、消融治療前后預(yù)防性應(yīng)用抗生素[16-17]，但效果仍存在爭議，且尚無預(yù)防性抗生素應(yīng)用的標準方案。Geschwind等[18]發(fā)現(xiàn)相比單純靜脈途徑，靜脈聯(lián)合腸道預(yù)防應(yīng)用抗生素能有效降低膽管手術(shù)后TACE患者肝膿腫的發(fā)生率，選擇針對膽系感染的抗生素也是加強預(yù)防效果的重要環(huán)節(jié)。動物實驗[19]證明Roux-en-Y膽管空腸吻合術(shù)后1周時肝內(nèi)細菌濃度已明顯升高，2個月后僅下降約50%，且肝內(nèi)分離到的大部分細菌類型與膽腸吻合口分離到的菌種一致。由此可見，腸道菌群移位、膽道內(nèi)細菌定植、局部肝組織感染是一系列迅速且相對持續(xù)的過程，肝膿腫在TACE或消融術(shù)后2～90 d診斷[2-3，5，20]也間接說明了這一觀點，而預(yù)防性抗生素使用的療程較短，對于存在感染高風險因素的患者難以充分發(fā)揮預(yù)防作用。另外，考慮到TACE及消融術(shù)后肝膿腫總體發(fā)生率較低，大范圍使用預(yù)防性抗生素并不恰當。對于存在膽道手術(shù)史、糖尿病等高危因素的患者可給予廣譜抗生素以降低肝膿腫發(fā)生風險。

本研究主要不足在于：(1)樣本量小，數(shù)據(jù)受樣本量限制可能產(chǎn)生較大誤差，例如TACE組僅有7例血液培養(yǎng)陽性結(jié)果，但因考慮到血液培養(yǎng)是此類患者除肝膿液外主要病原學信息來源，臨床上有一定價值，為全面展示相關(guān)病原學信息，本文對血液培養(yǎng)結(jié)果進行了統(tǒng)計分析，供讀者參考。(2)對諸如性別、年齡等因素對病原菌分布及耐藥情況的影響未做考量。后續(xù)將針對上述不足作進一步研究及報道。

綜上所述，肝癌TACE或消融術(shù)后肝膿腫致病菌以肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌等革蘭陰性桿菌及屎腸球菌、糞腸球菌等革蘭陽性球菌為主，建議加強標本培養(yǎng)及耐藥性監(jiān)控，根據(jù)藥敏試驗合理選擇抗菌藥物，減少耐藥菌株產(chǎn)生。