趙曉博，于 靜，張振華，鄒桂舟

安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 肝病科，合肥 230601

20世紀(jì)60年代，由Menghini提出的肝活組織檢查成為長(zhǎng)期以來(lái)判斷肝纖維化程度和脂肪變程度的金標(biāo)準(zhǔn)，但作為一種有創(chuàng)檢查，其很難在臨床工作中普及。自2003年瞬時(shí)彈性成像檢測(cè)儀FibroScan(FS)和FibroTouch(FT)的陸續(xù)問(wèn)世，這種無(wú)創(chuàng)檢測(cè)方法受到了越來(lái)越多的關(guān)注。經(jīng)過(guò)十余年的發(fā)展，瞬時(shí)彈性成像技術(shù)在評(píng)估肝纖維化和肝脂肪變程度上均表現(xiàn)出很好的應(yīng)用價(jià)值，已被納入國(guó)內(nèi)外多個(gè)專(zhuān)家共識(shí)及指南，并被廣泛應(yīng)用于臨床工作[1-2]。

目前，已有文獻(xiàn)[3]證實(shí)FS有較好的檢測(cè)穩(wěn)定性，而FT較FS增加了二維超聲定位的功能，通過(guò)探頭定位，使測(cè)量點(diǎn)遠(yuǎn)離血管、囊腫、結(jié)節(jié)等可能干擾檢測(cè)準(zhǔn)確率的部位，所測(cè)得的結(jié)果更加真實(shí)可靠[4-5]，但其測(cè)量結(jié)果的穩(wěn)定性如何，未見(jiàn)文獻(xiàn)報(bào)道。本研究通過(guò)同一操作者對(duì)同一受測(cè)者選擇3個(gè)不同測(cè)量點(diǎn)進(jìn)行檢測(cè)，對(duì)3個(gè)測(cè)量點(diǎn)的結(jié)果進(jìn)行比較，探討FT檢測(cè)結(jié)果的穩(wěn)定性，擬為臨床應(yīng)用提供一些參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2018年11月20日-2019年1月14日在本院門(mén)診接受FT檢測(cè)的309例患者的臨床資料，納入患者分為慢性HBV感染者組、非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)組、肝功能異常組以及其他疾病組。慢性HBV感染者診斷標(biāo)準(zhǔn)：HBV DNA和(或)HBsAg陽(yáng)性持續(xù)6個(gè)月以上[6]。NAFLD患者診斷標(biāo)準(zhǔn)：有彌漫性肝細(xì)胞脂肪變的影像學(xué)或病理學(xué)診斷依據(jù)，根據(jù)《非酒精性脂肪肝病診療指南(2018年版)》[7]，本研究采用脂肪肝的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)，具備以下第1項(xiàng)及2～4項(xiàng)任意一項(xiàng)表現(xiàn)的可診斷為彌漫性脂肪肝：(1)肝區(qū)近場(chǎng)回聲彌漫性增強(qiáng)(強(qiáng)于腎臟、脾臟)，遠(yuǎn)場(chǎng)回聲逐漸衰減；(2)肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清；(3)肝臟輕至中度腫大, 邊緣角圓鈍；(4)彩色多普勒血流顯像提示肝內(nèi)彩色血流信號(hào)減少或不易顯示, 但肝內(nèi)血管走向正常，且排除乙醇(酒精)濫用等可以導(dǎo)致肝脂肪變的其他病因。肝功能異?；颊咴\斷標(biāo)準(zhǔn)：因ALT、AST、TBil數(shù)值過(guò)高會(huì)影響FT檢測(cè)值，參照相關(guān)文獻(xiàn)[8]，本文以ALT或AST或TBil大于正常值上限且小于正常值上限3倍為診斷標(biāo)準(zhǔn)，并排除病毒性肝炎、脂肪肝、自身免疫性肝炎的患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并腹水、肝臟占位性病變、ALT、AST、TBil均大于正常值上限3倍以上、右上腹有創(chuàng)口未愈合、合并嚴(yán)重心臟疾病、呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)疾病，風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病，糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥等代謝性疾病等。本研究經(jīng)由安徽醫(yī)科大學(xué)生物醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)倫理審批(批號(hào)：20180347)，患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 研究方法 利用FT影像引導(dǎo)探頭在同一受測(cè)者肝臟選擇3個(gè)合適的測(cè)量點(diǎn)，要求所選擇的3個(gè)測(cè)量點(diǎn)分別位于不同的肋間隙，且需避開(kāi)肝組織中的囊腫、結(jié)節(jié)、血管等可能干擾檢測(cè)準(zhǔn)確率的部位，再由同一技術(shù)熟練的操作者對(duì)測(cè)量點(diǎn)分別進(jìn)行10次成功的測(cè)定，并以測(cè)定值的中位數(shù)作為最終的測(cè)定值，其中肝硬度值(liver stiffness measurement,LSM)單位為kPa;肝臟脂肪衰減值(controlled attenuation parameter,CAP)單位為dB/m。要求操作成功率≥60%，且四分位數(shù)間距/中位數(shù)即IQR/M≤0.3。根據(jù)FT自帶的LSM值與組織病理學(xué)分期的對(duì)照參考標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)LSM值>7.3 kPa(相當(dāng)于肝臟METAVIR分期的F2期)診斷為F≥2期。根據(jù)肝臟脂肪變定量測(cè)定值的分期參考標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)CAP值>240 dB/m,診斷為達(dá)到輕度脂肪肝。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件、Medcalc軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。應(yīng)用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(intraclass correlation coefficient，ICC)[9]及Bland-Altman法[10]分析評(píng)價(jià)測(cè)量結(jié)果的穩(wěn)定性；應(yīng)用Kendall’sW檢驗(yàn)分析[11]評(píng)價(jià)診斷結(jié)果的穩(wěn)定性。利用餅狀圖分析LSM均值和CAP均值以及各測(cè)量點(diǎn)獨(dú)立診斷F≥2期(LSM>7.3 kPa)和至少達(dá)到輕度脂肪肝分期(CAP>240 dB/m)的情況。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 收集的309例患者中慢性HBV感染者177例，NAFLD患者56例，肝功能異常患者34例，其他疾病患者42例(包括26例體檢者、6例自身免疫性肝炎患者、4例不明原因肝硬化患者、1例血吸蟲(chóng)肝病患者、1例慢性丙型炎患者、1例肝血管瘤患者、1例藥物性肝損傷患者、1例右上腹不適待查患者、1例IgG4相關(guān)性膽管炎患者)。

2.2 FT測(cè)量結(jié)果的ICC分析 LSM值和CAP值在不同疾病組計(jì)算ICC均>0.75(P值均<0.001)，其中慢性HBV感染者組的LSM值ICC最大，為0.905；其他疾病組的CAP值的ICC最大，為0.805；而NAFLD組的LSM值和CAP值的ICC均最小，分別為0.785、0.780(表1)。

2.3 FT檢測(cè)結(jié)果的Bland-Altman分析 點(diǎn)1、2的LSM均值的Bland-Altman圖中有5.5%(17/309)的點(diǎn)在一致性界限以外，點(diǎn)1、2的CAP均值的Bland-Altman圖中有5.8%(18/309)的點(diǎn)在一致性界限以外；點(diǎn)1、3的LSM均值的Bland-Altman圖中有4.5%(14/309)的點(diǎn)在一致性界限以外，點(diǎn)1、3的CAP均值的Bland-Altman圖中有4.2%(13/309)的點(diǎn)在一致性界限以外；點(diǎn)2、3的LSM均值的Bland-Altman圖中有3.2%(10/309)的點(diǎn)在一致性界限以外，點(diǎn)2、3的CAP均值的Bland-Altman圖中有3.6%(11/309)的點(diǎn)在一致性界限以外(圖1)。

2.4 利用Kendall’sW檢驗(yàn)分析3個(gè)測(cè)量點(diǎn)的診斷一致性 3個(gè)測(cè)量點(diǎn)的LSM分期及CAP分期的診斷結(jié)果經(jīng)Kendall’sW檢驗(yàn)，其Kendall’sW系數(shù)分別為0.825、0.858，P值均<0.001。

2.5 利用餅狀圖分析3個(gè)測(cè)量點(diǎn)的診斷一致性 LSM均值診斷F≥2期(LSM>7.3 kPa)為陰性或陽(yáng)性時(shí)，3個(gè)測(cè)量點(diǎn)獨(dú)立的診斷結(jié)果與均值診斷結(jié)果完全一致的占比分別為64.29%和74.84%，僅有一個(gè)點(diǎn)診斷結(jié)果與均值診斷結(jié)果一致的占比均<4%；CAP均值診斷至少達(dá)到輕度脂肪肝分期(CAP>240 dB/m)為陰性或陽(yáng)性時(shí)，各點(diǎn)診斷結(jié)果與均值診斷結(jié)果完全一致的占比分別為67.69%和79.89%，而當(dāng)CAP均值診斷為陰性時(shí)，僅有一個(gè)點(diǎn)診斷結(jié)果與均值診斷結(jié)果一致的占比為8.46%，CAP均值診斷為陽(yáng)性時(shí)，此占比僅為0.56%(圖2)。

表1 FT檢測(cè)同一測(cè)試者不同測(cè)量點(diǎn)的ICC

3 討論

早期的肝纖維化具有一定的可逆性，盡早的診斷和治療肝纖維化，對(duì)疾病的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸都起著積極的作用[12-14]。肝臟的脂肪變性在早期同樣是可逆的，但早期的脂肪變性因缺乏臨床癥狀易被忽視和漏診，而隨著肝臟脂肪病變程度的增加，肝纖維化程度也隨之增加。有研究[15-16]表明，脂肪肝在隱匿性肝硬化中占有很大比重，且可能成為肝癌發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，對(duì)脂肪肝的早期診治同樣十分必要。由我國(guó)研發(fā)的肝臟瞬時(shí)彈性檢測(cè)儀FT在FS的基礎(chǔ)上進(jìn)行了改進(jìn)，通過(guò)近年來(lái)大量臨床研究[4-5,17]證實(shí)，F(xiàn)T與FS的診斷價(jià)值相似，甚至略?xún)?yōu)于FS。而相對(duì)于傳統(tǒng)的血清肝纖維化無(wú)創(chuàng)診斷模型(APRI、FIB-4等)，有研究[18]表明，F(xiàn)T對(duì)早期肝纖維化的敏感性更優(yōu)，能大大提高診斷效率。目前脂肪肝的診斷方法主要以超聲、CT和磁共振質(zhì)譜分析為主。超聲檢查結(jié)果的客觀性不強(qiáng)，CT檢測(cè)輻射較大，磁共振質(zhì)譜分析價(jià)格較貴，相比之下FT運(yùn)用超聲波在肝細(xì)胞中傳播受脂滴衰減的原理將其量化，所得結(jié)果客觀性強(qiáng)，且價(jià)格便宜，無(wú)輻射，是目前臨床上診斷脂肪肝的最有優(yōu)勢(shì)的檢查方法[19]。而作為一種可以反復(fù)檢測(cè)的無(wú)創(chuàng)診斷方式，F(xiàn)T的測(cè)量穩(wěn)定性的優(yōu)劣將決其結(jié)果的可信程度。

常用的診斷試驗(yàn)一致性的評(píng)價(jià)方法包括ICC及Bland-Altman法。 ICC的主要思想是運(yùn)用個(gè)體變異度與總的變異度的比值分析重復(fù)測(cè)量資料間的一致性。一般認(rèn)為，ICC<0.4，一致性較差；>0.75一致性較好，越趨近于1.0則一致性越好；而介于0.4和0.75之間則一致性較為一般。本研究獲得的同一受測(cè)者的3個(gè)不同測(cè)量點(diǎn)間的LSM值和CAP值在不同疾病組中ICC均>0.75，P值均<0.001，可以判斷出FT的檢測(cè)數(shù)值在不同疾病組中均具有較好的穩(wěn)定性。因已通過(guò)ICC分析FT的檢測(cè)數(shù)值在不同疾病組中均具有較好的穩(wěn)定性，之后的分析為突出測(cè)量對(duì)象個(gè)體測(cè)量值間的穩(wěn)定性與所患疾病無(wú)關(guān)，故不再設(shè)分組。

圖1同一受測(cè)者的3個(gè)不同測(cè)量點(diǎn)中任意兩點(diǎn)間的LSM值及CAP值的Bland-Altman圖

注：a，LSM均值診斷陰性時(shí)各點(diǎn)診斷結(jié)果一致性情況; b，LSM均值診斷陽(yáng)性時(shí)各點(diǎn)診斷結(jié)果一致性情況；c，CAP均值診斷陰性時(shí)各點(diǎn)診斷結(jié)果一致性情況；d，CAP均值診斷陽(yáng)性時(shí)各點(diǎn)診斷結(jié)果一致性情況。

圖2LSM均值和CAP均值診斷結(jié)果與各點(diǎn)診斷結(jié)果一致性情況

Bland-Altman法是通過(guò)繪制兩測(cè)量結(jié)果的差值對(duì)應(yīng)于均數(shù)的散點(diǎn)圖，并繪制一致性限度即差值的95%參考范圍(±1.96 SD)，從而直觀的反應(yīng)一致性的強(qiáng)弱。通過(guò)3個(gè)測(cè)量點(diǎn)之間的兩兩比較可以看出，無(wú)論是以L(fǎng)SM值還是以CAP值繪制的Bland-Altman圖，在一致性限度內(nèi)的點(diǎn)基本上占95%左右。從LSM值的Bland-Altman圖中可以看出，隨著任意兩點(diǎn)LSM均值的增大，出現(xiàn)在一致性限度外的點(diǎn)有增多的趨勢(shì)。當(dāng)任意兩點(diǎn)的LSM均值≥10 kPa時(shí)，分別有16.4%(9/55)、13.5%(7/52)、12%(6/50)的點(diǎn)在一致性界限以外，這明顯高于其整體的一致性界限以外的點(diǎn)占比[分別為：5.5%(17/309)、4.5%(14/309)、3.2%(10/309)]。這種現(xiàn)象可能與進(jìn)展期肝纖維化向肝硬化方向發(fā)展時(shí)呈現(xiàn)的不均勻、結(jié)節(jié)樣改變有關(guān)，也就是說(shuō)FT檢測(cè)的LSM值會(huì)隨著患者肝纖維化程度的增加，可能造成不同測(cè)量點(diǎn)測(cè)量值出現(xiàn)較大的差異，而對(duì)早期肝纖維化患者的影響較小。但根據(jù)FT自帶的LSM值與組織病理學(xué)分期的對(duì)照參考標(biāo)準(zhǔn)，LSM值≥10 kPa所對(duì)應(yīng)的分期標(biāo)準(zhǔn)中數(shù)值跨度較大，故其診斷結(jié)果的穩(wěn)定性不一定會(huì)受到較大影響。而在CAP值的Bland-Altman圖中，出現(xiàn)在一致性限度外的點(diǎn)更多的集中在CAP值<250 dB/m水平，這種狀況可能與輕度NAFLD患者的肝細(xì)胞脂肪變性占比較少有關(guān)，也可能與患者皮膚距包膜的厚度相關(guān)[20]。

Kendall’sW檢驗(yàn)是一種常用于分析存在3列及以上等級(jí)變量資料一致性的統(tǒng)計(jì)分析方法。其系數(shù)介于0～1，越接近1則認(rèn)為一致性越高，一般認(rèn)為>0.70表明一致性較好。跟據(jù)FT對(duì)3個(gè)不同測(cè)量點(diǎn)的診斷結(jié)果進(jìn)行的Kendall’sW檢驗(yàn)來(lái)看，無(wú)論是LSM分期結(jié)果還是CAP分期結(jié)果的Kendall’sW系數(shù)均>0.70(P值均<0.001)，提示FT的診斷結(jié)果有較好的穩(wěn)定性，也印證了當(dāng)LSM值≥10 kPa時(shí)診斷結(jié)果的穩(wěn)定性不一定會(huì)受到較大的影響。

在臨床工作中，經(jīng)常需要判斷慢性肝病患者肝臟病理是否達(dá)到顯著肝纖維化(F2)來(lái)指導(dǎo)治療方案，尤其是慢性乙型肝炎的防治指南特別提出了肝臟病理結(jié)果F≥2作為抗病毒治療的獨(dú)立標(biāo)準(zhǔn)[6]。而在非酒精性脂肪性肝病防治指南中指出，至今尚無(wú)有效藥物可推薦用于脂肪肝患者預(yù)防肝硬化和肝癌。及時(shí)的診斷并盡早改變不良的生活方式成為防治脂肪肝的重點(diǎn)[7]。參照FT自帶的LSM值與組織病理學(xué)分期的對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)及肝臟脂肪變定量測(cè)定值的分期參考標(biāo)準(zhǔn)，本研究針對(duì)FT對(duì)于診斷F≥2期(LSM>7.3 kPa)和至少達(dá)到輕度脂肪肝分期(CAP>240 dB/m)的穩(wěn)定性進(jìn)行了分析。通過(guò)繪制餅狀圖可以看出，大多數(shù)情況下，3個(gè)點(diǎn)的診斷結(jié)果與LSM均值或CAP均值的診斷結(jié)果一致(均>60%)，僅有一點(diǎn)的診斷結(jié)果與均值診斷結(jié)果一致的情況很少，除了在CAP均值診斷為陰性時(shí)其占比達(dá)到了8.46%，其余情況下占比均不足4%。而至少有兩點(diǎn)的診斷結(jié)果與均值診斷結(jié)果一致的占比在95%左右。因此，為了提高FT診斷F≥2期和至少達(dá)到輕度脂肪肝分期的穩(wěn)定性，建議多點(diǎn)測(cè)量取平均值進(jìn)行診斷。

綜合以上分析，F(xiàn)T作為一種無(wú)創(chuàng)診斷肝纖維化和脂肪衰減的檢測(cè)方式，以其測(cè)量簡(jiǎn)便，可重復(fù)性強(qiáng)的優(yōu)勢(shì)廣泛應(yīng)用于臨床工作。其所測(cè)得的LSM值和CAP值在同一患者的不同測(cè)量點(diǎn)的定量分析中有很好的穩(wěn)定性，且對(duì)不同測(cè)量點(diǎn)的診斷結(jié)果的定性分析同樣有很好的穩(wěn)定性。但為了更好的反應(yīng)其診斷F≥2期和至少達(dá)到輕度脂肪肝分期，建議多點(diǎn)測(cè)量取平均值進(jìn)行診斷。本研究因收集的數(shù)據(jù)為門(mén)診就診患者，無(wú)法獲取病理數(shù)據(jù)，缺乏病理支持，仍需進(jìn)一步補(bǔ)足修正。另本次研究均是由同一操作者根據(jù)FT超聲探頭的顯示，避開(kāi)可能干擾檢測(cè)準(zhǔn)確率的部位而選擇合適的測(cè)量點(diǎn)，存在一定的無(wú)法規(guī)避的主觀因素，可能會(huì)對(duì)研究結(jié)果造成一定的影響。