劉悅晨,顧夢雨,程 玉 譯,楊桂元 審校
1 南京醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院,南京 211166;2 Barts Cancer Institute,Queen Mary University of London, London EC1M 6BQ
美國放射治療及腫瘤學(xué)會(ASTRO)召集一個(gè)多樣化的專責(zé)小組,針對放射治療的7個(gè)關(guān)鍵問題(包括劑量分配、治療量、模擬和治療計(jì)劃,以及輻射相關(guān)毒性的預(yù)防等),采用循證方法,根據(jù)美國國家醫(yī)學(xué)科學(xué)院標(biāo)準(zhǔn)制定指南建議,使用人群、干預(yù)、對比參照、結(jié)果、時(shí)機(jī)、背景框架評估從關(guān)鍵問題中獲得的證據(jù),創(chuàng)建證據(jù)表,并使用該證據(jù)表,根據(jù)證據(jù)分級(表1),形成推薦建議。
關(guān)鍵問題1:常規(guī)分割放射治療或SBRT的適應(yīng)證
對于胰腺癌患者,把常規(guī)分割放射治療或SBRT納入方案并用作為下述治療目的的合理適應(yīng)證有哪些:(1)輔助治療?(2)新輔助治療?(3)確定性治療?
關(guān)鍵問題2:劑量分割和靶體積
在接受放射治療的胰腺癌患者中,對于下述情況,合理的劑量分割方案和靶體積分別是什么:(1)常規(guī)分割放射治療和化療?(2)SBRT?
關(guān)鍵問題3:化療和放療的順序
接受放療的胰腺癌患者,在以下3種情況下,化療聯(lián)合放療的合理順序如何:(1)輔助治療?(2)新輔助治療?(3)確定性治療?
關(guān)鍵問題4:模擬中的注意事項(xiàng)
對于接受放療的胰腺癌患者,下列3個(gè)方面將會如何影響常規(guī)分割放射治療和SBRT下目標(biāo)組織和正常組織勾畫,制訂治療計(jì)劃的技術(shù),以及治療實(shí)施的精確度:(1)運(yùn)動(dòng)管理;(2)圖像引導(dǎo);(3)CT模擬期間使用造影劑。
關(guān)鍵問題5:治療規(guī)劃技術(shù)
對于接受放射治療的胰腺癌患者,不同的治療規(guī)劃技術(shù)(三維適形放療、調(diào)強(qiáng)放療、容積弧形調(diào)強(qiáng)放療)會如何影響治療實(shí)施以及對涉險(xiǎn)器官的劑量傷害?
關(guān)鍵問題6:姑息性放療的適應(yīng)證
對轉(zhuǎn)移性胰腺癌患者,姑息性治療中放療的合理適應(yīng)證有哪些?
關(guān)鍵問題7:毒性反應(yīng)的預(yù)防性用藥
接受放射治療的胰腺癌患者,預(yù)防性藥物如何影響急性和遲發(fā)毒性反應(yīng)的發(fā)生率和嚴(yán)重程度?
ALLIANCE試驗(yàn)(NCT02839343)將患者隨機(jī)分組,一組在手術(shù)前接受改良FOLFIRINOX方案共8個(gè)周期化療,一組接受7個(gè)周期改良FOLFIRINOX方案聯(lián)合SBRT治療,5個(gè)分割總計(jì)3300 cGy,將18個(gè)月后總體生存率作為主要終點(diǎn)加以評估?;颊咭步邮芗柞K臍淙~酸、氟尿嘧啶、奧沙利鉑輔助治療。SBRT組已經(jīng)截止,正在等待研究者報(bào)告結(jié)果。既往局部進(jìn)展期疾病患者的回顧性分析數(shù)據(jù)資料表明,生物有效劑量越高,局部控制效果越好,未來還需要對提升劑量開展前瞻性研究。
Unicancer GI PRODIGE 24/CCTGPA.6試驗(yàn)是最近公布的一項(xiàng)比較吉西他濱或改良FOLFIRINOX方案輔助化療的多中心Ⅲ期臨床研究。2012年-2016年間,493例患者參與了這項(xiàng)多中心研究。使用改良FOLFIRINOX方案輔助化療組觀察到無病生存期、無轉(zhuǎn)移生存期和總生存期改善。中位隨訪時(shí)間33.6個(gè)月,吉西他濱輔助治療組的中位總生存期是35個(gè)月,而改良FOLFIRINOX方案組則為54.4個(gè)月。這些數(shù)據(jù)可能會改變輔助治療現(xiàn)狀,后續(xù)研究的結(jié)果在解讀時(shí)必須要考慮到這些因素。
PREOPANC-1將會提供針對可切除和交界可切除性胰腺癌患者的第1份前瞻性Ⅲ期研究數(shù)據(jù)。截至報(bào)告時(shí),2013年-2017年間,246例患者被隨機(jī)分配到立即手術(shù)或者術(shù)前化放療組。術(shù)前化放療組治療方案包括15個(gè)分割總計(jì)3600 cGy放療,同時(shí)給予吉西他濱1000 mg/m2。以總生存期作為主要終點(diǎn),化放療組中位總生存期為17.1個(gè)月,相比之下,另一組則為13.5個(gè)月。
在輔助治療、新輔助治療、確定性治療的背景下,隨著劑量升級和消融放療的應(yīng)用,運(yùn)動(dòng)管理、靶區(qū)勾畫、治療規(guī)劃和圖像引導(dǎo)方面的進(jìn)展,放射治療在胰腺癌管理中的角色正在發(fā)生變化。隨著新的全身療法的發(fā)展和對局部疾病控制的重視,放射治療的作用可能會變得更加重要。與患者及其家屬討論現(xiàn)有數(shù)據(jù)的細(xì)微差別,并以多學(xué)科方式協(xié)調(diào)對胰腺癌患者的照護(hù)至關(guān)重要。
表1 ASTRO證據(jù)分級
續(xù)表2
注:1)醫(yī)學(xué)物理學(xué)界代表對這些建議分級投了棄權(quán)票;2)醫(yī)學(xué)物理學(xué)和外科腫瘤學(xué)界代表對這些建議等級投了棄權(quán)票;3)外科腫瘤學(xué)代表對這些建議分級投了棄權(quán)票;4)1名代表因其利益披露被要求回避投票。