劉悅晨，顧夢雨，程 玉 譯，楊桂元 審校

1 南京醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，南京 211166；2 Barts Cancer Institute，Queen Mary University of London, London EC1M 6BQ

1 背景

美國放射治療及腫瘤學(xué)會(ASTRO)召集一個(gè)多樣化的專責(zé)小組，針對放射治療的7個(gè)關(guān)鍵問題(包括劑量分配、治療量、模擬和治療計(jì)劃，以及輻射相關(guān)毒性的預(yù)防等)，采用循證方法，根據(jù)美國國家醫(yī)學(xué)科學(xué)院標(biāo)準(zhǔn)制定指南建議，使用人群、干預(yù)、對比參照、結(jié)果、時(shí)機(jī)、背景框架評估從關(guān)鍵問題中獲得的證據(jù)，創(chuàng)建證據(jù)表，并使用該證據(jù)表，根據(jù)證據(jù)分級(表1)，形成推薦建議。

2 關(guān)鍵問題和建議(表2)

關(guān)鍵問題1：常規(guī)分割放射治療或SBRT的適應(yīng)證

對于胰腺癌患者，把常規(guī)分割放射治療或SBRT納入方案并用作為下述治療目的的合理適應(yīng)證有哪些：(1)輔助治療？(2)新輔助治療？(3)確定性治療？

關(guān)鍵問題2：劑量分割和靶體積

在接受放射治療的胰腺癌患者中，對于下述情況，合理的劑量分割方案和靶體積分別是什么：(1)常規(guī)分割放射治療和化療？(2)SBRT？

關(guān)鍵問題3：化療和放療的順序

接受放療的胰腺癌患者，在以下3種情況下，化療聯(lián)合放療的合理順序如何：(1)輔助治療？(2)新輔助治療？(3)確定性治療？

關(guān)鍵問題4：模擬中的注意事項(xiàng)

對于接受放療的胰腺癌患者，下列3個(gè)方面將會如何影響常規(guī)分割放射治療和SBRT下目標(biāo)組織和正常組織勾畫，制訂治療計(jì)劃的技術(shù)，以及治療實(shí)施的精確度：(1)運(yùn)動(dòng)管理;(2)圖像引導(dǎo);(3)CT模擬期間使用造影劑。

關(guān)鍵問題5：治療規(guī)劃技術(shù)

對于接受放射治療的胰腺癌患者，不同的治療規(guī)劃技術(shù)(三維適形放療、調(diào)強(qiáng)放療、容積弧形調(diào)強(qiáng)放療)會如何影響治療實(shí)施以及對涉險(xiǎn)器官的劑量傷害？

關(guān)鍵問題6：姑息性放療的適應(yīng)證

對轉(zhuǎn)移性胰腺癌患者，姑息性治療中放療的合理適應(yīng)證有哪些？

關(guān)鍵問題7：毒性反應(yīng)的預(yù)防性用藥

接受放射治療的胰腺癌患者，預(yù)防性藥物如何影響急性和遲發(fā)毒性反應(yīng)的發(fā)生率和嚴(yán)重程度？

3 新興數(shù)據(jù)和未來方向

ALLIANCE試驗(yàn)(NCT02839343)將患者隨機(jī)分組，一組在手術(shù)前接受改良FOLFIRINOX方案共8個(gè)周期化療，一組接受7個(gè)周期改良FOLFIRINOX方案聯(lián)合SBRT治療，5個(gè)分割總計(jì)3300 cGy，將18個(gè)月后總體生存率作為主要終點(diǎn)加以評估?；颊咭步邮芗柞Ｋ臍淙~酸、氟尿嘧啶、奧沙利鉑輔助治療。SBRT組已經(jīng)截止，正在等待研究者報(bào)告結(jié)果。既往局部進(jìn)展期疾病患者的回顧性分析數(shù)據(jù)資料表明，生物有效劑量越高，局部控制效果越好，未來還需要對提升劑量開展前瞻性研究。

Unicancer GI PRODIGE 24/CCTGPA.6試驗(yàn)是最近公布的一項(xiàng)比較吉西他濱或改良FOLFIRINOX方案輔助化療的多中心Ⅲ期臨床研究。2012年-2016年間，493例患者參與了這項(xiàng)多中心研究。使用改良FOLFIRINOX方案輔助化療組觀察到無病生存期、無轉(zhuǎn)移生存期和總生存期改善。中位隨訪時(shí)間33.6個(gè)月，吉西他濱輔助治療組的中位總生存期是35個(gè)月，而改良FOLFIRINOX方案組則為54.4個(gè)月。這些數(shù)據(jù)可能會改變輔助治療現(xiàn)狀，后續(xù)研究的結(jié)果在解讀時(shí)必須要考慮到這些因素。

PREOPANC-1將會提供針對可切除和交界可切除性胰腺癌患者的第1份前瞻性Ⅲ期研究數(shù)據(jù)。截至報(bào)告時(shí)，2013年-2017年間，246例患者被隨機(jī)分配到立即手術(shù)或者術(shù)前化放療組。術(shù)前化放療組治療方案包括15個(gè)分割總計(jì)3600 cGy放療，同時(shí)給予吉西他濱1000 mg/m2。以總生存期作為主要終點(diǎn)，化放療組中位總生存期為17.1個(gè)月，相比之下，另一組則為13.5個(gè)月。

4 結(jié)論

在輔助治療、新輔助治療、確定性治療的背景下，隨著劑量升級和消融放療的應(yīng)用，運(yùn)動(dòng)管理、靶區(qū)勾畫、治療規(guī)劃和圖像引導(dǎo)方面的進(jìn)展，放射治療在胰腺癌管理中的角色正在發(fā)生變化。隨著新的全身療法的發(fā)展和對局部疾病控制的重視，放射治療的作用可能會變得更加重要。與患者及其家屬討論現(xiàn)有數(shù)據(jù)的細(xì)微差別，并以多學(xué)科方式協(xié)調(diào)對胰腺癌患者的照護(hù)至關(guān)重要。

表1 ASTRO證據(jù)分級

續(xù)表2

注：1)醫(yī)學(xué)物理學(xué)界代表對這些建議分級投了棄權(quán)票；2)醫(yī)學(xué)物理學(xué)和外科腫瘤學(xué)界代表對這些建議等級投了棄權(quán)票；3)外科腫瘤學(xué)代表對這些建議分級投了棄權(quán)票；4)1名代表因其利益披露被要求回避投票。