許 平 張 進 高 飛 董 瀅

腎癌是起源于腎實質(zhì)泌尿小管上皮系統(tǒng)中的1種惡性腫瘤，占原發(fā)性腎惡性腫瘤的80%～85%[1]，近年來，隨著影像學的發(fā)展，腎癌的檢出率逐漸增高，外科手術(shù)是治療腎癌的主要方法[2]。既往多采用開放性腎癌根治術(shù)的手術(shù)方式，雖然其可以控制病情，但手術(shù)的創(chuàng)傷較大，會導致傷口的感染幾率增加，不利于患者的術(shù)后恢復[3]，腹腔鏡手術(shù)已成為腎癌根治術(shù)的主要治療手段[4]。腹腔鏡腎癌根治術(shù)可分為后腹腔鏡手術(shù)與經(jīng)腹腹腔鏡手術(shù)，其中經(jīng)腹腹腔鏡手術(shù)的手術(shù)方式操作空間大，解剖較為清晰，但仍然存在一定不足，因此其使用有一定限制，而后腹腔鏡腎癌根治術(shù)可避免經(jīng)腹腹腔鏡手術(shù)的一些缺點[5]，但有研究發(fā)現(xiàn)[6]，后腹腔鏡根治術(shù)手術(shù)可能會對患者的心肌酶譜造成影響，而近年來后腹腔鏡人工CO2氣腹對循環(huán)、呼吸系統(tǒng)的血液動力學的研究較多，但對心肌酶譜的影響研究較少[7]，因此本文分析了后腹腔鏡腎癌根治術(shù)與開放性腎癌根治術(shù)對腎癌患者的近期療效及心肌酶譜的影響，以為腎癌患者選擇合適的手術(shù)方式提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料

回顧性選擇我院2015年1月至2017年12月收治的85例腎癌患者，其中男性51例，女性44例，年齡36～71歲，平均年齡為(51.3±3.5)歲，腫瘤直徑為2.7～7.0 cm，平均腫瘤直徑為(4.7±1.2)cm，其中左側(cè)41例，右側(cè)44例。排除嚴重心肺疾病、嚴重肝腎功能障礙者、凝血功能異常者、術(shù)前有腎臟疾病、后腹腔手術(shù)史。根據(jù)手術(shù)方法的不同，分為觀察組及對照組，觀察組43例，對照組42例，兩組患者的性別、年齡、腫瘤直徑、發(fā)病部位等對比無統(tǒng)計學意義，P>0.05，見表1。

表1 兩組患者一般資料對比

1.2 方法

對照組患者行開放性腎癌根治術(shù)，取健側(cè)臥位，采用全身麻醉的方式，在11肋間做一大小約為18 cm的切口，依次將皮膚、皮下組織、筋膜進行切口，之后進行腹膜推開，至腹膜后間隙，順腰大肌分離腎臟及其附近的脂肪囊，待腎動脈顯露后行結(jié)扎，順側(cè)后腹膜將腎臟及周邊的脂肪囊進行分離，將輸尿管游離后進行結(jié)扎，之后將腎上極組織結(jié)扎切斷，顯露出腎蒂，隨后用腎蒂將其鉗夾，采用絲線行雙道結(jié)扎、縫扎。在輸尿管遠端將腎及其附近組織進行銳性分離，之后將腎臟腫瘤完整切除，留置引流管后將切口關(guān)閉。

觀察組患者行后腹腔腎癌根治術(shù)，患者手術(shù)體位及麻醉方式同對照組，在腋中線髂嵴上2 cm處做一約1 cm的切口，采用三孔法進行操作，穿刺后給患者體內(nèi)充入CO2，保持氣腹壓在12～14 mmHg，待腹腔鏡成功置入后，分離腹膜后間隙，置入超聲刀等工具，使用血管鉗將血管鞘及腎周結(jié)締組織分離，待腎動脈分離出后，在主動脈附近通過Hemolock三重夾閉腎動脈，并將其斷開，之后將深靜脈分離出，再通過超聲刀將腎臟游離出來，對腎門處的淋巴結(jié)進行處理，將腎臟置入標本袋中，延長腋后線后，在其下緣處行一切口，將腎臟取出，之后留置引流管，將切口關(guān)閉。

1.3 觀察指標

①對比兩組患者的圍術(shù)期指標，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后腸道恢復正常時間、住院時間；②兩組患者術(shù)前及術(shù)后1 d抽取靜脈血4 ml，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測TNF-α、IL-6、CRP水平；③兩組患者術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d各抽取外周靜脈血3 ml，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測心肌酶譜指標(肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、乳酸脫氫酶)水平；④對比兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 21.0軟件，計數(shù)資料用n或百分比表示，用卡方檢驗對比分析，計量資料用±s表示，用t檢驗對比分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的圍術(shù)期指標對比

觀察組的手術(shù)時間明顯長于對照組，P<0.05，但術(shù)中出血量、術(shù)后腸道恢復時間、住院時間明顯優(yōu)于對照組，P<0.05，見表2。

表2 兩組患者的圍術(shù)期指標對比(±s)

表2 兩組患者的圍術(shù)期指標對比(±s)

組別例數(shù)手術(shù)時間/min術(shù)中出血量/ml術(shù)后腸道恢復時間/h住院時間/d觀察組43158.1±21.5156.4±61.319.7±3.55.6±1.2對照組42145.7±25.3415.7±71.327.1±5.19.1±2.0t2.437-17.993-7.782-9.755P0.017<0.001<0.001<0.001

2.2 兩組患者術(shù)前及術(shù)后TNF-α、IL-6、CRP比較

術(shù)前兩組患者TNF-α、IL-6、CRP水平對比無統(tǒng)計學意義，P>0.05；術(shù)后兩組患者以上指標均明顯上升，且對照組高于觀察組，P<0.05，見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后的TNF-α、IL-6、CRP水平(±s)

表3 兩組患者手術(shù)前后的TNF-α、IL-6、CRP水平(±s)

組別例數(shù)TNF-α/(pg/ml)術(shù)前術(shù)后IL-6/(ng/l)術(shù)前術(shù)后CRP/(mg/l)術(shù)前術(shù)后觀察組4321.5±2.723.5±3.14.9±1.215.4±2.42.9±0.712.3±2.9對照組4221.8±3.226.9±4.14.8±1.335.6±6.12.8±0.629.8±4.6t-0.468-4.3190.369-20.1770.706-20.926P0.641<0.0010.713<0.0010.482<0.001

2.3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d的心肌酶譜指標對比

術(shù)前、術(shù)后1 d、3 d，對照組的肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、乳酸脫氫酶對比均無統(tǒng)計學意義，P>0.05；術(shù)后1 d，觀察組以上指標均明顯較術(shù)高，P<0.05，術(shù)后3 d，觀察組的以上指標與術(shù)前對比無統(tǒng)計學意義，P>0.05；術(shù)后1 d時，觀察組以上指標明顯高于對照組，P<0.05；術(shù)前及術(shù)后3 d，兩組以上指標對比無統(tǒng)計學意義，P>0.05，見表4。

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥對比

觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，P<0.05，見表5。

3 討論

目前，后腹腔鏡根治術(shù)已成為腎癌根治術(shù)的主要手術(shù)方式，多數(shù)研究表明[8-9]，其對腎癌患者的療效不遜色于傳統(tǒng)的開放根治手術(shù)，且具有出血少、創(chuàng)傷小、恢復快、并發(fā)癥較少的優(yōu)點，但有研究發(fā)現(xiàn)其可能對患者的心肌酶譜造成影響[10]，目前此類研究較少，因此本文分析了兩種手術(shù)方式對腎癌患者的效果及對心肌酶譜的影響。

本文結(jié)果表明，觀察組的手術(shù)時間明顯長于對照組，主要是由于后腹腔鏡腎癌根治術(shù)的操作空間較小，且擴張撕裂后的創(chuàng)面較為粗糙，缺乏解剖標識、立體感，使得手術(shù)難度較大[11]，從而增加了手術(shù)時間；觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后腸道恢復時間、住院時間明顯少于對照組，表明后腹腔鏡腎癌根治術(shù)對腎癌患者的創(chuàng)傷較小，主要是由于后腹腔鏡術(shù)中術(shù)者先用鈦夾雙重夾閉腎靜脈及腎動脈，減少了患者的術(shù)中出血量，且后腹腔鏡腎癌根治術(shù)不用開腹，對患者機體影響較小[12]，因此術(shù)后恢復時間及住院時間較開放性腎癌根治術(shù)少。術(shù)后，兩組患者的TNF-α、IL-6、CRP水平以上指標均明顯高于術(shù)前，且對照組明顯高于觀察組，表明后腹腔鏡腎癌根治術(shù)對患者的炎癥反應影響低于開放性手術(shù)，主要是由于后腹腔鏡腎癌根治術(shù)較開放性腎癌根治術(shù)對患者腹腔內(nèi)臟器內(nèi)干擾、污染少，對機體免疫功能影響小，從而使得機體的炎癥反應輕[13]；術(shù)后1 d，觀察組的肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、乳酸脫氫酶均明顯較術(shù)高，術(shù)后3 d，觀察組的以上指標與術(shù)前對比無統(tǒng)計學意義，術(shù)前及術(shù)后3 d，兩組以上指標對比無統(tǒng)計學意義，表明后腹腔鏡腎癌根治術(shù)對腎癌患者的心肌酶影響較開放性腎癌根治術(shù)高，主要是由于后腹腔鏡根治術(shù)中的CO2氣腹會使得后腹膜腔高壓，機體吸收CO2，產(chǎn)生高碳酸血癥、低循環(huán)動力、肺動脈高壓、心率增快、心輸出量下降等癥狀，從而對心肌酶譜指標造成了影響，而術(shù)后3天時，后腹腔鏡腎癌根治術(shù)的心肌酶譜指標均恢復至術(shù)前，表明其對心肌酶譜影響時間較短，術(shù)后需對患者進行密切的心電監(jiān)護。

表4 兩組患者術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d的心肌酶譜指標對比[(±s)，(U·L-1)]

表4 兩組患者術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d的心肌酶譜指標對比[(±s)，(U·L-1)]

組別 觀察組對照組tP肌酸激酶 術(shù)前77.7±21.378.9±22.4-0.2530.801 術(shù)后1d128.9±35.1?#79.8±25.77.344<0.001 術(shù)后3d79.8±25.478.1±23.70.3190.751肌酸激酶同工酶 術(shù)前12.3±3.112.5±3.4-0.2840.777 術(shù)后1d34.8±8.1?#13.1±5.116.382<0.001 術(shù)后3d13.0±3.712.9±3.80.2130.902乳酸脫氫酶 術(shù)前143.8±25.8143.5±26.10.0530.958 術(shù)后1d231.8±51.9?#144.8±27.29.711<0.001 術(shù)后3d144.8±53.8142.8±29.50.2130.832

注：與術(shù)前對比，*為P<0.05；與對照組對比，#為P<0.05。

表5 兩組術(shù)后并發(fā)癥對比(例，%)

本組結(jié)果表明：后腹腔鏡腎癌根治術(shù)對腎癌患者的安全性較高，主要是由于后腹腔鏡腎癌根治術(shù)的引流物局限于后腹腔，術(shù)中可直接、迅速的進入手術(shù)野，分離組織少，對腹腔臟器干擾少，避免腹腔污染，均可降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究中后腹腔鏡手術(shù)出現(xiàn)1例腹膜撕裂，但在腹腔鏡下修補縫合裂口后完成手術(shù)，因此后腹腔鏡腎癌根治術(shù)時需注意勿撕裂腹膜，避免氣體漏入腹腔，若已撕裂且裂口過大或修補后效果不佳，應果斷轉(zhuǎn)為開放性手術(shù)[14]。

綜上所述，后腹腔鏡腎癌根治術(shù)對患者較開放性腎癌根治術(shù)對患者的創(chuàng)傷小，術(shù)后并發(fā)癥及炎癥反應少，但會對患者的心肌酶譜產(chǎn)生一定影響，但影響時間短，可恢復。本研究樣本量較少，觀察時間較短，有待進一步擴大樣本量，延長觀察時間進行深入研究。