韓 西，丁曉玲，李雪梅，張曉菲，郭英君，楊 勇，陳大治，田明國(guó)，馬守成，呼圣娟

寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院 消化內(nèi)科，銀川 750004

1 病例資料

患者女性，18歲，回族，主因“間斷嘔血、黑便7年，加重3 d”于2018年10月18日收住本院。7年前患者因嘔血、黑便于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“上消化道出血”，予以輸血、止血等內(nèi)科保守治療后好轉(zhuǎn)。5年前因上腹脹痛伴黑便于寧夏某醫(yī)院就診，完善相關(guān)檢查診斷為“多囊肝”，行胃鏡檢查無(wú)食管胃底靜脈曲張，予以對(duì)癥處理。期間患者間斷有嘔血、黑便癥狀，伴惡心，平均每年發(fā)作1次，多次予以輸血等內(nèi)科保守治療。2年前患者因“食管胃底靜脈曲張破裂出血、門(mén)靜脈高壓癥”行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)，術(shù)后仍有反復(fù)嘔血、黑便，平均每半年發(fā)作1次，均予以抑酸、止血、輸血等內(nèi)科保守治療。此次入院前3 d，患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)嘔血1次，量約200 ml，伴頭暈、乏力，立即就診本院，查血常規(guī)提示Hb 49 g/L，腹部彩超：肝臟多囊狀態(tài)、肝回聲增粗，脾大、脾靜脈增寬。立即予以抑酸、護(hù)胃、降低門(mén)靜脈壓力、輸血等對(duì)癥支持治療。入院后查體：神志清楚，重度貧血貌，余未見(jiàn)明顯異常。實(shí)驗(yàn)室檢查回報(bào)，血常規(guī):WBC 1.25×109/L，Hb 72.0 g/L,PLT 55×109/L；便常規(guī):潛血陽(yáng)性；凝血：PT 17.20 s，PTA 52%，部分凝血酶原時(shí)間33.9 s，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.50；轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素、電解質(zhì)均正常；乙型肝炎抗核抗體、自身免疫抗體譜均陰性；心電圖、心臟彩超未見(jiàn)明顯異常；胸部CT：雙側(cè)胸腔少量積液，考慮食管胃底靜脈曲張；腹部增強(qiáng)CT：肝臟飽滿，體積明顯增大、增厚，呈獺尾狀，各葉比例失調(diào)，肝裂增寬，肝表面尚規(guī)整，肝內(nèi)可見(jiàn)多發(fā)彌漫不規(guī)則低密度影，以右葉為著，較大范圍約8.5 cm×6.2 cm，邊界清，密度均勻，彼此間部分相通，可見(jiàn)“蝌蚪征”，增強(qiáng)掃描未見(jiàn)強(qiáng)化(圖1)。門(mén)靜脈增粗?jǐn)U張，內(nèi)未見(jiàn)充盈缺損，直徑約17 mm。肝門(mén)區(qū)及下腔靜脈內(nèi)可見(jiàn)高密度影，考慮支架置入術(shù)后并支架內(nèi)栓子形成可能。食管胃底靜脈迂曲擴(kuò)張。脾臟明顯增大、增厚，達(dá)11肋單元，下緣超過(guò)肝臟下緣。脾動(dòng)脈局部明顯擴(kuò)張，直徑約2.0 cm，脾靜脈增寬，直徑約13 mm(圖1)?？紤]Caroli病、門(mén)靜脈高壓癥、食管胃底靜脈曲張破裂出血。為預(yù)防再次出血，建議先行胃鏡檢查并鏡下治療。遂于2018年10月21日行胃鏡檢查：自食管入口至賁門(mén)見(jiàn)4～5條靜脈曲張，最大直徑約2.0 cm，并見(jiàn)較多細(xì)小交通支(圖2a)。胃底見(jiàn)靜脈曲張團(tuán)塊沿小彎側(cè)延伸(圖2b)。遂進(jìn)一步行食管胃底靜脈曲張硬化治療術(shù)+胃底靜脈曲張精準(zhǔn)栓塞治療術(shù)(圖2c)。術(shù)程順利，術(shù)后無(wú)腹痛、腹脹，無(wú)嘔血、黑便等不適。隨訪10月，未見(jiàn)復(fù)發(fā)，目前仍在隨訪中。

注：a，CT平掃示肝內(nèi)多發(fā)彌漫不規(guī)則低密度影；b，動(dòng)脈期;c，門(mén)靜脈期,囊狀擴(kuò)張與柱狀小膽管相通，“蝌蚪征”(黑箭頭);d，延遲期,囊狀影與膽管相通(紅箭頭);e，門(mén)體分流支架在匯入左心房前開(kāi)始有血栓形成；f，門(mén)體分流支架在匯入左心房處血栓阻塞管腔。

圖1腹部CT

注：a，自食管入口至賁門(mén)見(jiàn)4～5條靜脈曲張；b，胃底見(jiàn)靜脈曲張團(tuán)塊沿小彎側(cè)延伸；c，食管胃底靜脈曲張硬化治療術(shù)+胃底靜脈曲張精準(zhǔn)栓塞治療術(shù)。

圖2胃鏡檢查

2 討論

Caroli病是一種先天性肝內(nèi)膽管擴(kuò)張性疾病，以肝內(nèi)膽管的囊狀擴(kuò)張為特征，病變范圍可累及肝臟一段或一葉，甚至整個(gè)肝臟。Caroli病為常染色體隱性遺傳性疾病，發(fā)病機(jī)制目前仍不清楚，可能是由于胚胎發(fā)育過(guò)程中膽管發(fā)育異常所致。在一項(xiàng)研究[1]中對(duì)Caroli病患者的肝活組織檢查進(jìn)行了細(xì)胞遺傳學(xué)分析，檢測(cè)到3號(hào)和8號(hào)染色體之間的不平衡易位，并提示遠(yuǎn)端3p的丟失和(或)8q的增加可能在Caroli病中具有致病性。該病的臨床表現(xiàn)不典型，可起病于任何年齡，多數(shù)發(fā)病于兒童及青少年時(shí)期。早期可因反復(fù)膽道感染出現(xiàn)右上腹疼痛、黃疸及發(fā)熱，病情進(jìn)展可出現(xiàn)門(mén)靜脈高壓、肝硬化、上消化道出血等癥狀。病理上根據(jù)有無(wú)纖維化和門(mén)靜脈高壓將Caroli病分為Ⅰ、Ⅱ型[2]。Ⅰ型(單純性)：為單純性肝內(nèi)膽管囊狀擴(kuò)張，周圍肝實(shí)質(zhì)正常，不影響門(mén)靜脈系統(tǒng)，膽石癥和膽管炎的發(fā)生率比較高；Ⅱ型(混合型)：膽管擴(kuò)張伴肝纖維化及門(mén)靜脈高壓，不伴膽結(jié)石或膽管炎。本例屬于典型的Caroli?、蛐?，該患者合并門(mén)靜脈高壓及重度食管胃底靜脈曲張。Caroli病的診斷主要借助病理學(xué)和影像學(xué)檢查。特征性的病理學(xué)表現(xiàn)為囊性擴(kuò)張的膽管內(nèi)有纖維組織和血管構(gòu)成的息肉樣突起及條索狀結(jié)構(gòu)[3]。特征性影像學(xué)表現(xiàn)有“蝌蚪征”：囊狀影與細(xì)小的膽管相連，形似蝌蚪；“中心點(diǎn)征”：囊狀擴(kuò)張的膽管內(nèi)可見(jiàn)圓點(diǎn)狀軟組織密度影，其實(shí)質(zhì)是門(mén)靜脈小分支血管被囊腫所包繞；“懸掛征”：擴(kuò)張的小膽管像懸掛在膽道樹(shù)上的果實(shí)一樣[4]。磁共振胰膽管造影是一種非侵入性技術(shù),因能清晰顯示“懸掛征”及肝內(nèi)膽管解剖結(jié)構(gòu)，故可作為Caroli病的推薦檢查項(xiàng)目。此病常與肝多發(fā)囊腫混淆，患有多囊性肝病的患者可能同時(shí)出現(xiàn)肝囊腫和腎囊腫。然而，多囊肝的肝囊腫很少與膽管相通，這些患者通常具有本質(zhì)上正常的膽管。另外，Caroli病還需要與梗阻性肝內(nèi)膽管擴(kuò)張、彌漫性肝癌、肝內(nèi)膽管囊腺瘤、肝膿腫、肝包蟲(chóng)病等疾病相鑒別[5]。

Caroli病的治療通常取決于臨床特征和膽道異常的位置，目前多采取手術(shù)治療。對(duì)于局限性肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，內(nèi)科治療后仍反復(fù)發(fā)作的Caroli病可考慮半肝切除；對(duì)于彌漫性肝內(nèi)病變或已經(jīng)并發(fā)嚴(yán)重的肝纖維化和門(mén)靜脈高壓癥，現(xiàn)多主張進(jìn)行肝移植治療,以獲得較佳的遠(yuǎn)期療效[6]。由于Caroli病臨床表現(xiàn)缺乏特異性，臨床上極容易漏診或誤診。

結(jié)合本例患者的診療經(jīng)驗(yàn)，考慮患者發(fā)生食管胃底靜脈曲張破裂出血是由于膽管的囊狀擴(kuò)張，擠壓門(mén)靜脈系統(tǒng)，致使門(mén)靜脈高壓，繼而出現(xiàn)食管胃底靜脈曲張，曲張靜脈破裂導(dǎo)致上消化道出血。在該患者的診療過(guò)程中，作者體會(huì)多學(xué)科協(xié)作、綜合評(píng)估，從而制訂對(duì)患者最大受益的診療方案。該患者行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)后仍有頻繁的嘔血、黑便癥狀，療效欠佳。行食管胃底靜脈曲張硬化治療術(shù)+胃底靜脈曲張精準(zhǔn)栓塞治療術(shù)也僅僅是對(duì)癥治療。作者認(rèn)為進(jìn)一步治療Caroli病，肝移植才是治療的根本途徑。