中華醫(yī)學(xué)會器官移植學(xué)分會

肝移植的目的是延長終末期肝病患者生命和改善生活質(zhì)量。原則上，急、慢性肝病經(jīng)其他治療方法無法控制或治愈者，生活質(zhì)量因肝病而嚴重下降時，均為肝移植適應(yīng)證。隨著肝移植技術(shù)的發(fā)展、新型免疫抑制劑的應(yīng)用以及圍手術(shù)期管理的進步，肝移植適應(yīng)證和禁忌證也在發(fā)生變化[1-2]。

1 肝移植適應(yīng)證

1.1 肝實質(zhì)性疾病

1.1.1 終末期肝硬化是肝移植的主要適應(yīng)證

1.1.1.1 病毒性肝炎肝硬化 主要包括：(1)乙型肝炎后肝硬化：亞洲人多見，我國移植中心肝移植的主要適應(yīng)證。目前應(yīng)用乙型肝炎免疫球蛋白聯(lián)合抗HBV藥物，可有效地控制移植肝HBV再感染；(2)丙型肝炎后肝硬化：歐美人多見，隨著新型抗HCV藥物的出現(xiàn)，肝移植術(shù)后絕大多數(shù)丙型肝炎復(fù)發(fā)受者能得到有效控制，不影響受者生存質(zhì)量和5年生存率。丙型肝炎后肝硬化居美國器官共享聯(lián)合網(wǎng)絡(luò)(United Network for Organ Sharing，UNOS)肝移植適應(yīng)證首位。

1.1.1.2 酒精性肝硬化 居UNOS肝移植適應(yīng)證第2位(占16.4%～17.1%)，居中國肝移植適應(yīng)證第4位。酒精性肝硬化患者肝移植術(shù)后長期存活率較高，但若術(shù)后繼續(xù)飲酒則會增加肝損害與排斥反應(yīng)的發(fā)生，因此術(shù)后受者能否繼續(xù)戒酒至關(guān)重要。術(shù)前戒酒半年以上，同時有較好家庭與社會心理支持系統(tǒng)的患者方能接受肝移植。

1.1.1.3 自身免疫性肝炎肝硬化 應(yīng)通過免疫學(xué)和血清學(xué)檢查等方法與慢性病毒性肝炎及其他病因引起的肝硬化相鑒別。自身免疫性肝炎根據(jù)血清免疫學(xué)指標分為3個亞型，均以高球蛋白血癥、女性易患并伴有其他自身免疫性疾病為特點。Ⅰ型表現(xiàn)為血清抗核抗體或抗平滑肌抗體陽性，或二者均陽性；Ⅱ型多見于兒童，血清抗肝/腎微粒體1型抗體陽性；Ⅲ型臨床表現(xiàn)無特點，血清抗可溶性肝抗原抗體或抗肝胰抗體陽性，或二者均陽性。3個亞型的自身免疫性肝炎均可予免疫抑制劑治療，通常應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和硫唑嘌呤，但多數(shù)發(fā)展為肝硬化肝功能失代償或急性肝功能衰竭，是肝移植適應(yīng)證。

1.1.2 急性肝功能衰竭 急性肝功能衰竭是指起病4周內(nèi)發(fā)生的肝功能衰竭，以肝性腦病為重要特征。其病因包括各型肝炎病毒或其他非嗜肝病毒、氟烷和特異體質(zhì)藥物反應(yīng)、捕蠅蕈屬毒菌類中毒、Wilson病以及妊娠性急性脂肪肝等。急性肝功能衰竭保守治療病死率高達80%～95%，此類患者可行原位肝移植或輔助性肝移植，但手術(shù)病死率亦較高，1年生存率約50%。

1.1.3 終末期非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease, NAFLD) 可考慮行肝移植術(shù)，但僅作為延長患者生命的一種選擇。終末期NAFLD在肝移植后仍會復(fù)發(fā)，且很快從單純性脂肪變性進展為脂肪性肝炎。因此，減輕體質(zhì)量、充分治療高血糖和高血脂，是肝移植術(shù)前和術(shù)后的主要目標。

1.1.4 其他 如先天性肝纖維化、囊性纖維化肝病、多囊肝、新生兒肝炎、肝棘球蚴病(包蟲病)、布加綜合征和嚴重的復(fù)雜肝外傷等。

1.2 膽汁淤積性肝病 包括行Kasai手術(shù)無效的先天性膽道閉鎖患者、Caroli病、原發(fā)性膽汁性肝硬化、原發(fā)性硬化性膽管炎、家族性膽汁淤積病、廣泛肝內(nèi)膽管結(jié)石和繼發(fā)性膽汁性肝硬化等。

1.3 先天性代謝性肝病 包括肝豆狀核變性(Wilson病或銅蓄積癥)、α1-抗胰蛋白酶缺乏癥、酪氨酸血癥、血色素沉積癥、Ⅰ型和Ⅳ型糖原累積綜合征、家族性非溶血性黃疸(Crigler-Najjar綜合征)、原卟啉血癥、Ⅱ型高脂蛋白血癥、家族性鐵累積性疾病、血友病A、血友病B、脂肪酸氧化代謝病、海藍組織細胞增生癥、Ⅲ型尿素循環(huán)酶缺乏癥、Ⅰ型高草酸鹽沉積癥、C蛋白缺乏癥、家族性高膽固醇血癥、鳥氨酸轉(zhuǎn)移酶缺乏癥以及Nieman-Pick病等。先天性代謝性疾病病理過程復(fù)雜，隨著病情進展多引起一系列并發(fā)癥，導(dǎo)致多器官功能損害，部分患者在嬰幼兒期即夭折。先天性代謝性肝病診斷明確后行肝移植多可治愈，因患者多為兒童，適合行活體肝移植或劈離式肝移植。

1.4 肝臟腫瘤

1.4.1 肝臟良性腫瘤 包括肝巨大血管瘤、肝多發(fā)性腺瘤病和多囊肝等，切除后殘肝無法維持生存者宜行肝移植術(shù)。

1.4.2 肝臟惡性腫瘤 原發(fā)性肝臟惡性腫瘤包括肝細胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)、膽管細胞癌、肝血管內(nèi)皮肉瘤、肝囊腺癌、平滑肌肉瘤和黑色素瘤等，范圍廣泛或伴有重度肝硬化而肝外尚無轉(zhuǎn)移者可施行肝移植。HCC是最多見的原發(fā)性肝臟惡性腫瘤，是早期肝移植的主要適應(yīng)證。繼發(fā)性肝臟腫瘤中，來自類癌肝轉(zhuǎn)移癌者肝移植效果較好。肝轉(zhuǎn)移性神經(jīng)內(nèi)分泌癌病變廣泛、疼痛劇烈或伴嚴重激素相關(guān)癥狀者也可施行肝移植，以改善生存質(zhì)量和(或)延長生存期。有研究[3-5]報道乳腺癌、結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移也可行肝移植，但多數(shù)移植中心認為預(yù)后差。

肝移植能同時去除腫瘤和硬化的肝組織，避免殘余病肝組織惡變，達到根治肝癌的目標。術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移是影響肝臟惡性腫瘤肝移植開展的主要障礙之一。影響肝癌肝移植預(yù)后的因素很多，包括腫瘤體積、分布、數(shù)目、臨床分期、組織學(xué)分級、血管侵犯和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的原因主要為術(shù)前未發(fā)現(xiàn)的肝外微轉(zhuǎn)移灶、術(shù)中腫瘤細胞播散及術(shù)后免疫抑制劑的長期應(yīng)用。TNM分期Ⅲ、Ⅳ期及伴血管侵犯的肝癌復(fù)發(fā)可能性大。小肝癌的肝移植療效令人振奮，一般來說，早期(如小肝癌和意外癌)、惡性程度低(如高分化、無血管侵犯、無轉(zhuǎn)移和纖維板層癌)的HCC肝移植預(yù)后好。因此，嚴格掌握肝臟惡性腫瘤肝移植適應(yīng)證及術(shù)前、術(shù)后綜合治療，可降低術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率，取得較單純腫瘤切除更好的治療效果。目前臨床肝癌肝移植有以下3種標準[6-7]。

(1)米蘭標準：肝癌肝移植米蘭標準由Mazzaferro等[8]于1996年提出，具體內(nèi)容為：①單個腫瘤直徑≤5 cm；②多發(fā)腫瘤≤3個，每個直徑≤3 cm；③無大血管浸潤及肝外轉(zhuǎn)移。符合米蘭標準的HCC患者肝移植術(shù)后4年生存率為85%，超出米蘭標準者為50%。米蘭標準是目前全世界應(yīng)用最廣泛的肝癌肝移植受者選擇標準，其科學(xué)性已得到全世界實踐的廣泛證明。然而，目前不少研究認為米蘭標準過于嚴格。

(2)加州大學(xué)舊金山分校(University of California，San Francisco，UCSF)標準：Yao等于2001年提出擴大和增補的米蘭標準即UCSF標準，具體內(nèi)容為：①單一癌灶直徑≤6.5 cm；②多發(fā)癌灶≤3個，每個癌灶直徑≤4.5 cm，累計癌灶直徑≤8 cm；③無大血管浸潤及肝外轉(zhuǎn)移。Yao等認為UCSF標準較米蘭標準能更好地判斷預(yù)后。

(3)杭州標準：浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院肝移植中心結(jié)合10余年單中心研究結(jié)果，提出了肝癌肝移植杭州標準，具體內(nèi)容為：①無大血管侵犯和肝外轉(zhuǎn)移；②所有腫瘤直徑之和≤8 cm，或所有腫瘤結(jié)節(jié)直徑之和>8 cm，但甲胎蛋白(alpha fetal protein，AFP)<400 ng/ml且組織學(xué)分級為高、中分化。符合該標準的肝移植受者術(shù)后1年和3年生存率分別達88%和75%，而超出該標準者1年生存率僅40%。

2 肝移植禁忌證

隨著肝移植技術(shù)的發(fā)展，肝移植禁忌證也在不斷變化，如以往門靜脈血栓形成被認為是肝移植的絕對禁忌證，現(xiàn)已成為相對禁忌證；而以往晚期肝臟惡性腫瘤是肝移植適應(yīng)證，由于術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，目前被認為是肝移植的相對禁忌證。

2.1 絕對禁忌證 (1)難以根治的肝外惡性腫瘤；(2)難以控制的感染(包括細菌、真菌和病毒感染)；(3)嚴重的心、肺、腦和腎等重要器官實質(zhì)性病變；(4)難以控制的心理或精神疾??；(5)難以戒除的酗酒或吸毒。

2.2 相對禁忌證 (1)年齡>70歲；(2)依從性差；(3)門靜脈血栓形成或門靜脈海綿樣變；(4)HIV感染；(5)既往有精神疾病史。

3 肝移植受者術(shù)前檢查

等待肝移植的終末期肝病患者通常機體狀況較差，隨時可能出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，很可能使肝移植推遲甚至無法進行。因此，等待肝移植的患者需在較短的時間內(nèi)完成詳細的術(shù)前檢查和準備，并且保持較穩(wěn)定的臨床狀態(tài)[9]。

3.1 病史采集

(1)現(xiàn)病史和既往史。除按常規(guī)詳細采集病史外，還應(yīng)著重對下列病史進行了解：①原發(fā)性肝臟疾病的種類、病因、病程、臨床表現(xiàn)、治療情況以及是否合并全身性疾病或重要器官的嚴重并發(fā)癥；②既往是否接受過糖皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑治療及具體情況；③既往腹部手術(shù)史或器官移植手術(shù)史；④患者依從性，是否吸煙、飲酒及程度，有無藥物依賴成癮和吸毒史等。

(2)家族史。家族其他成員有無肝臟疾病；有無明顯的糖尿病、心血管疾病、消化性潰瘍、遺傳性疾病、家族性精神疾病史以及腫瘤家族史。

3.2 體格檢查 除按常規(guī)進行全面的體格檢查外，還應(yīng)該特別注意以下情況：(1)肝萎縮或脾腫大程度；(2)腹水及水腫情況；(3)食管、胃底和腹壁靜脈曲張情況；(4)全身營養(yǎng)和體力狀況；(5)心、肺及腎功能狀況；(6)肝臟腫瘤遠處轉(zhuǎn)移的征象。

3.3 輔助檢查

(1)常規(guī)檢查。心電圖，胸部X線，心臟和腹部彩色多普勒超聲(含門靜脈血流測定)，腹部增強CT；腫瘤患者行胸部CT、頭顱MRI或CT及全身骨掃描等排除肝外轉(zhuǎn)移；胃十二指腸鏡。

(2)選擇性檢查。CT或MRI肝血管、膽道成像；肝癌肝外轉(zhuǎn)移不能明確者可選擇行正電子發(fā)射計算機體層成像-CT檢查；心電圖異?；蛴行呐K病病史、體征的受者，可選擇行動態(tài)心電圖、運動平板試驗以及冠狀動脈CT血管成像或冠狀動脈造影；60歲以上或有心肺疾病(肝肺綜合征和門脈性肺動脈高壓)者，行肺功能測定。

3.4 實驗室檢查

(1)常規(guī)檢查。血型(ABO和Rh系統(tǒng))，血、尿和大便常規(guī)，肝腎功能、電解質(zhì)、血糖和血脂，凝血功能，血氣分析，HBV標志物和HBV DNA檢測，抗HCV和HCV RNA，HIV-抗體，梅毒抗體以及CMV抗體等。

(2)選擇性檢查。尿糖和(或)空腹血糖異常者行餐后2 h血糖、糖耐量試驗、糖化血紅蛋白、胰島素分泌功能和C肽分泌功能等檢測。有結(jié)核病史或懷疑結(jié)核病者行結(jié)核菌素純蛋白衍生物試驗、結(jié)核桿菌分離染色、結(jié)核桿菌培養(yǎng)和結(jié)核T斑點試驗等。他克莫司或環(huán)孢素藥物基因組學(xué)和代謝檢測。

(3)腫瘤標志物。AFP、癌胚抗原、異常凝血酶原、糖類抗原19-9和糖類抗原125等。

(4)有感染病史并應(yīng)用抗生素者，可行真菌抗原、衣原體和支原體等相關(guān)篩查。

(5)其他相關(guān)病毒學(xué)檢查。HAV、HEV、微小病毒B19、EB病毒、風疹病毒和麻疹病毒等。

4 肝移植術(shù)前準備

4.1 一般準備

了解受者術(shù)前狀態(tài)，正確評估受者術(shù)前肝腎功能、心肺功能、營養(yǎng)狀態(tài)、是否存在感染跡象以及活體肝移植術(shù)前供肝結(jié)構(gòu)是否存在解剖變異等。

4.1.1 肝移植前心理準備 對受者進行全面的精神、心理狀態(tài)評估，必要時給予相應(yīng)干預(yù)，并對受者及其家屬進行肝移植相關(guān)知識宣教。通過面對面的交流和溝通，了解他們目前心理和精神狀態(tài)，掌握其認知、情感和意識等方面的情況。還要調(diào)動受者及其家屬的積極性，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，增加受者和家屬對醫(yī)護人員的信任，消除和緩解他們的疑慮，使其在正視疾病的基礎(chǔ)上樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。此外，還必須坦誠告知受者及其家屬移植后可能發(fā)生的并發(fā)癥和心理變化，指導(dǎo)受者如何自我調(diào)節(jié)心情、緩解焦慮，告知術(shù)后長時間應(yīng)用免疫抑制劑帶來的神經(jīng)系統(tǒng)和精神方面的不良反應(yīng)。

4.1.2 肝移植前院外治療 情況穩(wěn)定的患者在內(nèi)科醫(yī)師的嚴密監(jiān)測和家庭支持下，借助于藥物可在院外治療等待肝移植。應(yīng)注意以下幾個方面：(1)讓患者及其家屬了解病情惡化的征象，以便能及時就診；(2)早期發(fā)現(xiàn)并治療各種并發(fā)癥；(3)加強對高度易感患者感染性并發(fā)癥的防范；(4)糾正營養(yǎng)不良；(5)指導(dǎo)患者避免服用除醫(yī)師處方藥以外的任何藥物；(6)有原發(fā)性細菌性腹膜炎病史的患者可預(yù)防性使用抗生素；(7)重度食管靜脈曲張的患者，無論有無出血史，都應(yīng)考慮預(yù)防性使用β受體阻滯劑以降低門靜脈壓力，減少致死性曲張靜脈破裂出血的風險。

4.1.3 肝移植前住院治療 等待肝移植的患者常因肝臟疾病并發(fā)癥或其他臨床相關(guān)問題而需住院治療，常見并發(fā)癥的處理措施如下。

(1)肝硬化腹水。①給予白蛋白提高血漿膠體滲透壓；②保肝治療；③防治水鈉潴留，部分患者可限制鈉的攝入(≤2 g/d)；如果有稀釋性低鈉血癥或通過限制鈉鹽與應(yīng)用利尿劑后腹水仍未消退者，則適當限制水的攝入(≤1500 ml/d)；④應(yīng)用利尿劑增加水和鈉鹽的排出，利尿速度不宜過快，否則易誘發(fā)腎功能不全和肝性腦病等；⑤糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，防止出現(xiàn)低鈉血癥、呼吸性堿中毒及腎功能不全等。

(2)低鈉血癥。肝硬化時以稀釋性低鈉血癥為主，如果血鈉降至120 mmol/L以下，應(yīng)停止利尿，限制水的攝入，直至血鈉水平正常。如果合并低鉀血癥(血鉀濃度<3.5 mmol/L)，應(yīng)同時補鉀。

(3)呼吸性堿中毒。如果肝硬化病情短期內(nèi)急劇發(fā)展，尤其是合并肝性腦病情況下，低氧血癥、血氨及其他化學(xué)物質(zhì)等刺激呼吸中樞致過度換氣，可因二氧化碳排出過多導(dǎo)致呼吸性堿中毒。除了治療肝性腦病外，這種類型的酸堿失衡不需要特殊處理，但應(yīng)排除早期膿毒血癥或急性腦血管意外。

(4)腎功能不全。腎功能不全是終末期肝病患者常見的并發(fā)癥，分為功能性腎功能不全(肝腎綜合征)和因藥物或嚴重血容量不足導(dǎo)致的急性腎小管壞死。出現(xiàn)腎功能不全后應(yīng)停用所有腎毒性藥物，糾正誘發(fā)腎功能不全的病因。如腎功能不全繼續(xù)進展，應(yīng)行血液透析維持，直至肝移植。肝腎綜合征患者肝移植術(shù)后腎功能通常可得到明顯改善。

(5)凝血功能障礙。術(shù)前積極糾正凝血功能障礙，防止術(shù)中廣泛滲血。補充凝血因子應(yīng)在術(shù)前1天和手術(shù)當天早晨進行，根據(jù)凝血功能檢查結(jié)果并作出估算，可分別輸注血小板、纖維蛋白原、凝血酶原復(fù)合物和新鮮血漿。

(6)肝肺綜合征。慢性肝病患者即使沒有原發(fā)或繼發(fā)的肺疾病，也會出現(xiàn)呼吸功能不全，可伴有發(fā)紺和杵狀指，即肝肺綜合征。肝硬化門靜脈高壓患者中13%～24%會發(fā)生肝肺綜合征，低氧血癥由肺內(nèi)血管擴張致氧彌散受損引起。肝移植術(shù)前肺功能評估一般檢查包括動脈血氣分析、胸部X線以及超聲心動圖，存在進行性呼吸困難的患者、有呼吸道癥狀的吸煙者以及α1-抗胰蛋白酶缺乏者術(shù)前應(yīng)進行肺功能檢測(肺容積、呼出道氣流和彌散容積)。肝肺綜合征引起的中、重度低氧血癥在肝移植后會很快改善。

4.2 肝移植前營養(yǎng)狀態(tài)評估與營養(yǎng)支持 終末期肝硬化患者因長期肝代謝功能障礙，糖、蛋白質(zhì)和脂肪代謝紊亂，大多存在不同程度的營養(yǎng)不良。肝移植術(shù)前應(yīng)綜合評估營養(yǎng)狀態(tài)，明確是否存在營養(yǎng)不良并積極糾正。適量優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、低脂和充足維生素飲食有助于緩解病情，防止肝性腦病并保護胃腸道黏膜屏障功能。為了防止發(fā)生肝昏迷，補充氨基酸應(yīng)以支鏈氨基酸為主。無肝性腦病病史的患者，不應(yīng)嚴格限制攝入蛋白質(zhì)。營養(yǎng)支持的途徑包括腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)支持[10]。

(1)腸內(nèi)營養(yǎng)。只要不存在完全性機械性或麻痹性腸梗阻、消化道炎癥、活動性出血、嚴重腹瀉以及其他影響胃腸完整性、蠕動或吸收功能的疾病等禁忌證，應(yīng)首選采用胃腸內(nèi)營養(yǎng)方式進行營養(yǎng)支持，有助于維持胃腸道屏障作用，選用得當，可取得與腸外營養(yǎng)相當?shù)寞熜А?/p>

(2)腸外營養(yǎng)。當?shù)却诨颊郀I養(yǎng)不良且存在影響胃腸道消化和吸收功能的因素時，腸外營養(yǎng)可作為腸內(nèi)營養(yǎng)的補充或完全替代腸內(nèi)營養(yǎng)，對等待期患者進行營養(yǎng)支持。為減少等待期患者肝昏迷的發(fā)生和預(yù)防肝性腦病，采用腸外營養(yǎng)時，應(yīng)注意補充支鏈氨基酸。

4.3 肝移植前感染的處理 部分感染性疾病(如活動性結(jié)核等)可能成為移植禁忌證，也可能增加移植后受者病死率。術(shù)前須仔細檢查患者是否存在感染，尤其是隱匿性感染，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)要及時治療。以下是肝移植受者術(shù)前常見的感染情況及其處理措施[11]。

(1)自發(fā)性細菌性腹膜炎。自發(fā)性細菌性腹膜炎是終末期肝病患者最常見的感染，同時也是最嚴重的并發(fā)癥，病死率極高。其致病菌大多為條件致病菌，以革蘭陰性腸桿菌為主。臨床上缺乏特異性癥狀和體征，常表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛和腹瀉，可有腹部壓痛，血常規(guī)白細胞通常>10×109/L，全身其他部位無明顯感染病灶；腹水白細胞>250個/ml時，即可明確診斷。治療一般應(yīng)用廣譜、高效和足量的抗菌藥物，感染大多能得到控制，可輔助應(yīng)用微生態(tài)調(diào)節(jié)劑以改善肝硬化患者腸屏障功能。

(2)外源性非特異性細菌感染。包括肺部、上呼吸道、泌尿系統(tǒng)和皮膚感染(癤、癰)以及感染性腹瀉等。應(yīng)根據(jù)不同醫(yī)院、不同部位感染細菌的菌譜特點選用抗菌藥物，并盡可能在獲得病原學(xué)明確證據(jù)的情況下有針對性地進行抗感染治療。

(3)特異性細菌感染。這類感染對肝移植受者影響最大的是結(jié)核病，故在移植術(shù)前應(yīng)詳細詢問個人及家族中有無結(jié)核感染病史，做到提前預(yù)防。無結(jié)核感染病史但易感者，如果時間允許，必要時于移植前注射卡介苗。有結(jié)核感染病史者，應(yīng)排除活動性結(jié)核，活動性結(jié)核患者應(yīng)謹慎實施肝移植。

(4)病毒感染。肝移植術(shù)后免疫抑制劑的應(yīng)用，將導(dǎo)致病毒感染更難以控制。因此，術(shù)前一旦發(fā)現(xiàn)病毒感染，必須施行相應(yīng)的抗病毒治療。

4.4 肝移植前消化道出血的處理 消化道出血既是肝移植受者術(shù)前常見并發(fā)癥之一，也是術(shù)前死亡的主要原因之一。終末期肝病患者食管胃底靜脈曲張的治療視既往有無出血史而異[12-14]。

(1)從未發(fā)生曲張靜脈破裂出血。可使用β受體阻滯劑降低門靜脈壓力，減少曲張靜脈破裂出血的危險，尤其是高危患者(重度靜脈曲張或內(nèi)鏡檢查時曲張靜脈有紅色征者)。常用普萘洛爾和納多洛爾等，在預(yù)防肝硬化患者初次出血和降低消化道出血病死率方面有一定療效。

(2)初次發(fā)生曲張靜脈破裂出血。積極補充血容量，糾正凝血功能；在內(nèi)鏡下行硬化治療或橡膠圈套扎術(shù)控制出血。當出血停止、病情穩(wěn)定后，可使用β受體阻滯劑降低門靜脈壓力，預(yù)防再次出血。

(3)曲張靜脈出血復(fù)發(fā)。曲張靜脈復(fù)發(fā)性出血是肝移植術(shù)前患者死亡的重要原因。如內(nèi)鏡下硬化治療無法控制出血或行硬化治療后再次出血，可靜脈應(yīng)用血管加壓素和生長抑素，降低門靜脈壓力，控制出血。使用血管加壓素時應(yīng)同時使用硝酸甘油減少腸系膜缺血。也可采用三腔雙囊管壓迫止血，壓迫時間不應(yīng)超過24 h。通過以上治療，出血一般可暫時停止，在出血停止期間應(yīng)重復(fù)進行硬化治療。如病情嚴重，以上治療手段仍不能控制出血，可嘗試進行介入治療(經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)、冠狀靜脈栓塞)或靜脈分流手術(shù)。由于終末期肝硬化患者麻醉和手術(shù)風險極大，腹部手術(shù)又可能影響后續(xù)肝移植手術(shù)，因此應(yīng)盡量避免行靜脈分流術(shù)；如必須進行手術(shù)分流，應(yīng)選擇遠端脾-腎分流，避開肝門區(qū)域。

4.5 肝移植前肝昏迷的處理 肝昏迷是終末期肝病較為嚴重的并發(fā)癥，也是導(dǎo)致肝移植受者術(shù)前死亡的重要原因。肝昏迷的主要診斷依據(jù)：(1)肝病史和(或)具有廣泛的門體側(cè)支循環(huán)分流；(2)精神異常、昏睡或昏迷；(3)具有上消化道出血、大量排鉀利尿、腹腔穿刺引流腹水、高蛋白飲食、使用鎮(zhèn)靜催眠藥物或麻醉藥物、便秘、尿毒癥、外科手術(shù)和感染等誘因；(4)明顯肝功能損害或血氨增高。撲翼樣震顫和典型腦電圖改變有重要的參考價值。肝昏迷目前尚無特效療法，應(yīng)采取綜合治療措施。

(1)支持治療。維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，保持呼吸道通暢，保護腦細胞功能、防治腦水腫，抗感染，防治出血與休克，預(yù)防其他器官功能衰竭。

(2)消除誘因。如存在腹水，應(yīng)進行診斷性腹腔穿刺以排除原發(fā)性細菌性腹膜炎，保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。

(3)減少腸內(nèi)毒素的生成和吸收。①飲食：開始數(shù)日內(nèi)應(yīng)禁食蛋白質(zhì)，食物以碳水化合物為主；意識障礙恢復(fù)后，可逐漸增加蛋白質(zhì)40～60 g/d，蛋白質(zhì)來源最好為植物蛋白。②灌腸和導(dǎo)瀉：清除腸內(nèi)積食、積血或其他含氮物質(zhì)，可用等滲氯化鈉溶液或弱酸性溶液灌腸，或口服及鼻飼25%硫酸鎂30～60 ml導(dǎo)瀉；對急性門體分流性腦病昏迷者首選500 ml乳果糖加500 ml水灌腸治療。③抑制腸道細菌生長：口服氨芐西林和甲硝唑均有效，應(yīng)用含有雙歧桿菌的微生態(tài)制劑和乳果糖等，可維護腸道正常菌群，減少毒素吸收。④服用降氨藥物：主要有鳥氨酸-門冬氨酸、谷氨酸鉀、精氨酸、苯鉀酸鈉、苯乙酸和支鏈氨基酸等。⑤促進肝細胞再生：可酌情使用促肝細胞生長素和前列腺素E1脂質(zhì)體等藥物，但療效有待確定。⑥人工肝支持治療：暫時替代衰竭肝臟的部分功能，為肝細胞再生及肝功能恢復(fù)創(chuàng)造條件或等待機會進行肝移植[5-6]。

執(zhí)筆：陳棟(華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院)

主審專家：鄭樹森(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院)；張水軍(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院)；徐驍(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院)

審稿專家(按姓氏拼音排序)：陳知水(華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院)；竇劍(河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院)；竇科峰(空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院)；傅志仁(海軍軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院)；黃建釗(貴州省人民醫(yī)院)；霍楓(南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院)；景鴻恩(青海大學(xué)附屬醫(yī)院)；郎韌(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院)；李波(四川大學(xué)華西醫(yī)院)；李立(昆明市第一人民醫(yī)院)；李寧(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院)；李齊根(南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院)；李啟勇(樹蘭(杭州)醫(yī)院)；李玉民(蘭州大學(xué)第二醫(yī)院)；盧實春(中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)院中心)；呂國悅(吉林大學(xué)第一醫(yī)院)；明英姿(中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院)；彭志海(廈門大學(xué)附屬翔安醫(yī)院)；齊海智(中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院)；王正昕(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院)；溫浩(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院)；夏強(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院)；楊家印(四川大學(xué)華西醫(yī)院)；葉啟發(fā)(武漢大學(xué)中南醫(yī)院)；臧運金(青島大學(xué)附屬醫(yī)院)；張峰(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院)；張雷達(陸軍軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院)；鄭虹(天津市第一中心醫(yī)院)；朱繼業(yè)(北京大學(xué)人民醫(yī)院)

參考文獻見二維碼