周國強(qiáng) 黃衛(wèi)

【摘 要】胃底靜脈曲張是門脈高壓的主要表現(xiàn)，最常見于肝硬化失代償期，常合并食管靜脈曲張，是上消化道出血的常見病因，孤立性胃底靜脈曲張（Isolated gastric varices，IGV）是較少見的，提示區(qū)域性門脈高壓。胰腺炎所致胃底靜脈曲張相對少見，本文將報道1例并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。

【關(guān)鍵詞】急性重癥胰腺炎;胃底靜脈曲張;靜脈瘤

【中國分類號】R816.5【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1002-8714（2020）01-0269-02

1 病例介紹

患者55歲女性，因“咳嗽、咳痰2周余，上腹脹10余天”入院。17年在漢壽縣人民醫(yī)院診斷為“血吸蟲肝”。隨后病情好轉(zhuǎn)出院，2018/11/8返院門診復(fù)查，考慮有血吸蟲肝，建議患者行胃鏡檢查，提示：胃底靜脈瘤（重度）（見圖1）。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院考慮血吸蟲肝引起，建議去上級醫(yī)院治療，患者為求進(jìn)一步診治，收入我科。入院后追問病史，1年前曾有“急性重癥胰腺炎”發(fā)作史，否認(rèn)乙肝病史;查體：神清，輕度貧血貌;全身皮膚、粘膜無黃染，無皮下出血點及瘀斑。未見肝掌及蜘蛛痣。心肺腹部查體未見明顯異常，移動性濁音（-），腸鳴音正常。雙下肢無浮腫。初步診斷為：1、胃底靜脈瘤樣曲張？2、胰腺假性囊腫 3、支氣管擴(kuò)張并感染。入院后考慮需要與胃腫瘤等鑒別，行上腹部CT門靜脈血管成像（CTP）提示：1、胰腺頸部、尾部病灶，考慮慢性胰腺炎包裹性積液可能;2、胃體部病變，增強(qiáng)明顯強(qiáng)化，考慮血管瘤可能;3、脾周少量積液;4、左下肺炎（見圖2-3）。結(jié)合CT明確為血管瘤樣擴(kuò)張。實驗室：γ-GT：88U/L;脾功能亢進(jìn);肝吸蟲抗體、AFP、CEA、C-A125、CA-199均未見異常;最終診斷：1、胃底靜脈瘤 2、胰腺假性囊腫 3、支氣管擴(kuò)張并感染。經(jīng)外科和我科討論后認(rèn)為患者出血風(fēng)險高，予手術(shù)治療。

手術(shù)中所見：肝臟質(zhì)地正常，無硬化，脾大，脾周圍與結(jié)腸、膈肌、腹膜組織嚴(yán)重粘連，胃底周圍靜脈曲張，胰腺體尾部質(zhì)地硬。術(shù)中結(jié)扎從胰腺上緣走向胃底后壁的靜脈支。分別切斷胃右動靜脈、胃左動脈及胃冠狀靜脈通向胃壁的分支，向上達(dá)賁門。

2 討論

本例患者主要特點：1、起病前有急性重癥胰腺炎病史;2、未見明顯肝功能異常，無慢乙肝、丙肝等病史;3、實驗室檢查提示脾亢，CT提示脾大，肝未見結(jié)節(jié)，門靜脈無明顯增寬;4、查體未見肝失代償期表現(xiàn)。最終診斷為：區(qū)域性門脈高壓胃底靜脈瘤。

急性重癥胰腺炎是本病例門脈高壓的誘因，胰源性門脈高壓癥（ pancreatic portal hypertension，PPH） 是一類因胰腺疾病導(dǎo)致門靜脈系統(tǒng)的屬支（主要是脾靜脈） 梗阻、血液回流障礙而引起的區(qū)域性門脈系統(tǒng)壓力升高。胰腺炎發(fā)作史、孤立性胃底靜脈曲張（IGV）、肝功能正常、脾腫大是胰源性門脈高壓最典型的臨床表現(xiàn)。本病例完全符合這4個臨床表現(xiàn)。胃底靜脈曲張是肝硬化失代償期最常見并發(fā)癥，多伴有食管靜脈曲張，也可單獨存在。胃底靜脈曲張破裂出血是門脈高壓最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。盡管胃靜脈曲張破裂出血在肝硬化靜脈破裂出血中的比例不多，約占15%-30%，但具有較高的死亡率，約占45%-55%[1]。胰源性胃底靜脈瘤主要與肝硬化胃底靜脈曲張鑒別，本例孤立型胃底靜脈瘤形成的原因在于重癥胰腺炎，可能的發(fā)生機(jī)制：①胰腺炎時脾血管內(nèi)大量胰蛋白酶導(dǎo)致的血液高凝;②炎癥因子及炎性滲出液使得脾血管痙攣，血流減慢;③重癥胰腺炎后形成假性囊腫、膿腫等，致脾靜脈受壓彎曲，回流受阻，壓力增高[2]。脾靜脈阻塞導(dǎo)致區(qū)域性的門脈高壓使得胰腺上緣至胃底后壁的靜脈支擴(kuò)張、增粗，形成胃底靜脈瘤樣擴(kuò)張。隨著生活水平的提高，有報道指出胰源性門脈高壓的發(fā)病率增加。且區(qū)域性的門脈高壓是唯一能經(jīng)手術(shù)治愈的門脈高壓癥，首選脾切除術(shù)。本病例當(dāng)中，我們予“脾切除+胃底周圍血管離斷+腸粘連松解術(shù)”，術(shù)中復(fù)查胃鏡，見食管胃底未見靜脈曲張，證明原胃底靜脈瘤消失。而胃底靜脈曲張目前治療：主要有外科斷流術(shù)、內(nèi)鏡下組織膠注射術(shù)及經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)（transjugular intrahepatic portosystemic shunt， TIPS）。根據(jù)Sarin分型，IGV型分為IGV1和IGV2型。特別是IGV1型， 曲張靜脈粗大、多合并自發(fā)性分流道形成， 其中以胃-腎、脾-腎分流最多見[3]，對于有較大胃腎分流的胃底靜脈瘤，使用組織膠注射治療會增加異位栓塞風(fēng)險，發(fā)生率達(dá)0.7%?？椎聺櫟热说难芯空J(rèn)為，TIPS聯(lián)合組織膠治療胃底靜脈曲張伴胃-腎分流道直徑≥5 mm患者， 能有效控制出血， 未發(fā)生異位栓塞[3]。我國最新的指南認(rèn)為，Child-Pugh A/B級患者，內(nèi)鏡下組織粘合劑注射（B，1）、外科手術(shù)（A，1）、TIPS（B，1）均能有效控制孤立性胃底靜脈曲張急性出血及預(yù)防再出血[1]。

綜上所述，胰源性胃底靜脈曲張早期癥狀不明顯，小部分以嘔血、黑便為主訴，主要表現(xiàn)為脾大，無明顯腹水征，胃底靜脈曲張多為胃鏡偶然發(fā)現(xiàn)。診斷主要靠胃鏡及影像學(xué)，如CTP、增強(qiáng)MRI/MRCP，EUS在診斷胰源性胃底靜脈曲張優(yōu)于普通胃鏡。胃底靜脈曲張破裂出血一級預(yù)防藥物指南推薦非選擇性β受體阻滯劑。

參考文獻(xiàn)

[1] 中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會. 肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血防治指南（2015）[J]. 中華胃腸內(nèi)鏡電子雜志， 2015， 2（4）：1-21.

[2] 李兆申， 郭洪雷. 胰源性門脈高壓癥的診治進(jìn)展[J]. 肝膽外科雜志， 2017， 25（5）：325-328.

[3] 李會賢， 孔德潤. 胃腎及脾腎分流道對胃底曲張靜脈內(nèi)鏡治療的影響[J]. 世界華人消化雜志， 2017（20）：12-17.