高思弟 袁海方

【摘 要】氣管插管非計(jì)劃拔管主要存在醫(yī)、護(hù)、患三方面的因素，通過有針對(duì)性的防范可有效預(yù)防非計(jì)劃拔管發(fā)生，現(xiàn)就相關(guān)因素分析以及預(yù)防措施進(jìn)行綜述。

【關(guān)鍵詞】 非計(jì)劃拔管;相關(guān)因素分析;危害;預(yù)防措施

【中圖分類號(hào)】R197.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1002-8714（2020）01-0183-01

非計(jì)劃性拔管（ unplanned extubation， UEX）是指導(dǎo)管時(shí)機(jī)尚未成熟，病人自行拔除氣管插管（自行拔管、故意拔管），以及在對(duì)病人實(shí)施護(hù)理和轉(zhuǎn)運(yùn)過程中的意外拔管1。氣管插管 UEX 的發(fā)生，常導(dǎo)致呼吸道損傷，增加了呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，延長了住院天數(shù)，增加了住院費(fèi)用，嚴(yán)重者直接導(dǎo)致患者死亡2?，F(xiàn)患者維權(quán)意識(shí)和法律觀念日益增強(qiáng)，氣管插管UEX增加了醫(yī)患糾紛的隱患，給醫(yī)護(hù)人員的工作帶來巨大的壓力。因此，為了保障患者的生命安全和有效治療，避免醫(yī)患糾紛，創(chuàng)造一個(gè)和諧的醫(yī)療環(huán)境，臨床工作者應(yīng)該積極重視此問題，并應(yīng)采取有效措施進(jìn)行干預(yù)，現(xiàn)將非計(jì)劃拔管的相關(guān)因素及預(yù)防措施等分析如下。

1 氣管插管UEX的相關(guān)因素

1.1患者相關(guān)因素

1.1.1舒適度因素：患者由于舒適度的改變更容易發(fā)生UEX。疼痛不適是UEX的重要因素。留置導(dǎo)管后口腔、鼻腔內(nèi)容易存留異物，加上導(dǎo)管刺激和壓迫咽喉壁，讓患者感到疼痛不適，如果患者不能忍受就會(huì)自行拔管。在昏迷狀態(tài)或意識(shí)朦朧下實(shí)施氣管插管，患者常能夠耐受。隨著患者意識(shí)逐漸恢復(fù)，加之導(dǎo)管對(duì)咽喉壁黏膜的刺激，壓迫越來越明顯，患者會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐、吞咽困難、咽部腫脹、溝通障礙等不適。意志力差的患者 難以忍受這些痛苦就會(huì)發(fā)生拔管行為。

1.1.2呼吸道因素：導(dǎo)管堵塞。氣管插管患者呼吸道分泌物增加，若吸痰不及時(shí)或者濕化不充分，就會(huì)導(dǎo)致痰液黏稠，形成痰痂，導(dǎo)致呼吸道阻塞、吸痰不暢甚至引起患者呼吸困難。呼吸道痙攣痰痂或吸痰刺激引起患者喉痙攣，患者產(chǎn)生煩躁、缺氧、發(fā)紺。這兩種情況下均會(huì)考慮拔出導(dǎo)管重新插管。

1.1.3意識(shí)狀態(tài)因素：GCS昏迷指數(shù)越高發(fā)生自行拔管的幾率就越高?；杳栽陝?dòng)的氣管插管患者，往往能掙斷約束帶，導(dǎo)致UEX的發(fā)生，從而危及生命安全，帶來醫(yī)患矛盾。譫妄一般表現(xiàn)為清醒與譫妄交替出現(xiàn)、晝輕夜重。國內(nèi)護(hù)士排班模式下的夜班護(hù)士人數(shù)少，工作時(shí)間長、承擔(dān)的護(hù)理工作較多，容易忽視患者拔管的可能而未進(jìn)行有效約束，從而隨著患者的煩躁掙扎而導(dǎo)致氣管插管自行拔出或脫出。

1.2管路相關(guān)因素

1.2.1氣管插管未妥善固定：目前臨床常采用的固定插管方法有膠帶纏繞法、變不帶打結(jié)法、透明貼等。其中膠帶固定時(shí)由于膠帶粘度差受熱后易溶化，易被患者的汗液口腔分泌物污染造成松動(dòng)而致固定失敗發(fā)生UEX。

1.2.2氣囊因素：氣囊漏氣或充氣不足，氣管插管不能有效固定患者活動(dòng)時(shí)容易發(fā)生UEX。部分清醒患者可通過自身口腔的動(dòng)作將氣管插管努出。另一方面易使嘔吐物分泌物返流入氣管，難于吸出。

1.2.3呼吸機(jī)管路因素：呼吸機(jī)螺紋管道常常要求固定于支架上，當(dāng)患者、病床或呼吸機(jī)的位置發(fā)生移動(dòng)時(shí)，由于缺乏緩沖長度而易發(fā)生脫管。

1.2.4插管方式的因素：氣管插管的方式有經(jīng)鼻和經(jīng)口兩種，兩者相比，后者拔管發(fā)生率明顯高于前者，原因是經(jīng)口氣管插管壓迫舌根部易引起患者不適，易誘發(fā)患者煩躁而將氣管導(dǎo)管拔除，而經(jīng)鼻氣管插管氣管壓迫感較輕。另外經(jīng)口插管不易固定，長時(shí)間放置牙墊造成口腔疲勞不適，而經(jīng)鼻插管則較易固定，不影響口腔護(hù)理，有的患者甚至在清醒狀態(tài)下也可耐受，相對(duì)不易拔管。

1.3醫(yī)護(hù)相關(guān)因素

1.3.1未實(shí)施有效合理的約束：在患者發(fā)生煩躁、躁動(dòng)等情況時(shí)，護(hù)理人員若未對(duì)病情進(jìn)行及時(shí)的評(píng)估未對(duì)其行為進(jìn)行約束或約束不當(dāng)可導(dǎo)致UEX的發(fā)生。

1.3.2未實(shí)施適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜：鎮(zhèn)靜不足經(jīng)口或者經(jīng)鼻行氣管插管，患者都會(huì)產(chǎn)生很強(qiáng)的異物感而不能耐受，如不予以鎮(zhèn)靜或者鎮(zhèn)靜不足，導(dǎo)管對(duì)咽喉壁黏膜刺激產(chǎn)生的嗆咳、惡心等不良反應(yīng)，氣囊對(duì)局部組織的壓迫導(dǎo)致的患者咽喉部腫脹、劇烈疼痛，再加上失音造成的溝通障礙，會(huì)促使其產(chǎn)生煩躁和恐懼等不良情緒，嚴(yán)重者甚至難以接受插管而發(fā)生UEX。

1.3.3通氣模式不合理拔管時(shí)間延長：明確不合理通氣是導(dǎo)致意外拔管的一個(gè)危險(xiǎn)因素，若支持通氣不合理，可造成患者過度煩躁而發(fā)生自行拔管。此外，帶機(jī)時(shí)間或脫機(jī)時(shí)間過長，可造成患者不耐煩而自行拔管。

1.3.4健康宣教不到位：患者得不到相關(guān)信息而認(rèn)識(shí)不到氣管插管的重要性和拔管的危險(xiǎn)性而導(dǎo)致拔管。

2 氣管插管非計(jì)劃拔管可能造成的危害

再插管的風(fēng)險(xiǎn)升高、增加了院內(nèi)感染的機(jī)會(huì)、延長機(jī)械通氣的時(shí)間、延長住院時(shí)間增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān);發(fā)生通氣不足、誤吸、呼吸困難、發(fā)生聲門損傷導(dǎo)致水腫、出血、缺氧、甚至是心臟驟停導(dǎo)致患者死亡等。

3 氣管插管非計(jì)劃拔管的預(yù)防措施

3.1適當(dāng)有效的約束：肢體約束是防止患者發(fā)生意外拔管的有效方法。護(hù)士應(yīng)正確評(píng)估行氣管插管患者的意識(shí)狀態(tài)，在對(duì)患者進(jìn)行肢體約束前應(yīng)對(duì)其家屬（或在患者清醒時(shí)）做好溝通工作，說明使用約束帶的原因、意義及重要性，取得患者家屬的理解與配合，并應(yīng)定時(shí)松解約束帶和做好相關(guān)的記錄。

3.2妥善固定氣管插管及呼吸機(jī)管路：氣管插管外固定的牢固性是防止UEX的重要保障。加強(qiáng)對(duì)患者氣囊的管理，使用氣囊壓力測量儀監(jiān)測氣囊壓力，使其保持在25-35cmH2O之間，經(jīng)常檢查患者氣管導(dǎo)管插入的深度，擦干患者臉上的汗?jié)n、油漬，用膠布或棉帶妥善固定其導(dǎo)管，隨時(shí)更換潮濕、被污染導(dǎo)管。需要注意的是，在固定患者的呼吸機(jī)管路時(shí)不宜過緊，應(yīng)使其有一定的活動(dòng)范圍，以免因受到牽拉而發(fā)生意外拔管。將呼吸機(jī)管道放置在妥善的位置，合理運(yùn)用支架，避免壓迫患者胸部、肢體等部位。

4 氣管插管非計(jì)劃拔管后的應(yīng)對(duì)措施

發(fā)生非計(jì)劃拔管后應(yīng)保持鎮(zhèn)靜，清醒的患者應(yīng)立即吸凈口腔分泌物予以氧氣吸入，不能維持有效呼吸者予以簡易呼吸器輔助呼吸，安慰患者，緩解其緊張、恐懼情緒。同時(shí)通知醫(yī)生，嚴(yán)密觀察患者的生命體征，有無鼻翼扇動(dòng)，呼吸淺促，唇甲發(fā)紺，心率加快等缺氧和呼吸困難的臨床表現(xiàn)監(jiān)測血?dú)夥治觥PO2等，隨時(shí)做好重新插管的準(zhǔn)備。

小結(jié)：氣管插管非計(jì)劃性拔管（UEX）存在醫(yī)、護(hù)、患等相關(guān)因素，UEX的發(fā)生對(duì)危重患者可造成嚴(yán)重?fù)p害甚至致命打擊，對(duì)相關(guān)因素采取針對(duì)性的干預(yù)措施，協(xié)調(diào)進(jìn)行，才能降低UEX的發(fā)生率，從而確?；颊甙踩瑒?chuàng)建和諧醫(yī)療環(huán)境。

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