程曉筱　徐靜

【摘要】目的：探討高位動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的穿刺技巧及護(hù)理方法。方法：回顧江蘇徐州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院血液凈化中心2017年1月至2019年6月20例高位內(nèi)瘺患者的穿刺技巧，并發(fā)癥及護(hù)理體會(huì)。結(jié)果： 20例患者中有1例放棄治療，其余19例內(nèi)瘺通暢。血流量充足正常使用至今。 結(jié)論： 高位動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的正確維護(hù)和合理使用尤其重要，護(hù)士熟練掌握內(nèi)瘺的穿刺技巧，提高自身業(yè)務(wù)技術(shù)能力，以減少透析并發(fā)癥的發(fā)生，保證透析質(zhì)量，延長(zhǎng)病人生存時(shí)間、提高生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】高位動(dòng)靜脈內(nèi)瘺;穿刺技巧;護(hù)理

【中圖分類(lèi)號(hào)】R322.1+23

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】2095-6851（2020）01-178-02

自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是維持性血液透析病人最常用、最重要的血管通路之一。常用部位為橈動(dòng)脈頭靜脈途徑，但臨床使用中部分病人前臂內(nèi)瘺反復(fù)穿刺使用保護(hù)不當(dāng)，造成內(nèi)瘺狹窄，閉塞功能。還有一部分病人因前臂血管細(xì)小，內(nèi)瘺無(wú)法建立。我院2017年1月—2019年6月，對(duì)20例患者選擇上臂行肱動(dòng)脈--頭靜脈（正中靜脈、貴要靜脈）吻合術(shù)（高位動(dòng)靜脈內(nèi)瘺）建立血管通路，使透析治療順利進(jìn)行，同時(shí)有針對(duì)性地研究高位動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的穿刺技巧及護(hù)理，取得良好的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料及方法

1.1 臨床資料

2017年1月—2019年月我院以高位動(dòng)靜脈內(nèi)瘺行血液透析的病人20例，其中男16例，女4例;年齡45歲～68歲，平均56歲;原發(fā)病為慢性腎小球腎炎2例，糖尿病腎病13例，高血壓腎病5例;一般每周透析2次或3次，每次4.0 h。本組病人有9例因低位內(nèi)瘺使用不良進(jìn)行造瘺修復(fù)，根據(jù)血管情況選擇肱動(dòng)脈--頭靜脈，6例糖尿病病人因上臂血管細(xì)小瘺管血流量無(wú)法滿(mǎn)足血液透析需要，進(jìn)行內(nèi)瘺再造術(shù)選擇肱動(dòng)脈-貴要靜脈行端側(cè)吻合，其余5例患者為準(zhǔn)備透析階段上臂血管不良選擇肱動(dòng)脈--正中靜脈。手術(shù)后2 d～25 d，密切觀察內(nèi)瘺搏動(dòng)情況，用手觸摸有無(wú)震顫或用聽(tīng)診器聽(tīng)診有無(wú)血管雜音，上臂鍛煉幫助高位內(nèi)瘺成熟。

1.2 高位動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的特點(diǎn)

高位動(dòng)靜脈內(nèi)瘺一般不作為內(nèi)瘺手術(shù)部位首選，由于高位內(nèi)瘺的特殊性，使穿刺難度增大，血管脆性增加，血管擴(kuò)張效果不如前臂內(nèi)瘺血管，上臂脂肪組織較多，特別是中老年患者，靜脈位置較深，穿刺困難，上臂肌肉松弛，血管下沒(méi)有明顯的支撐點(diǎn)，短期并發(fā)癥主要有出血、皮下血腫。此外上臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺內(nèi)側(cè)神經(jīng)末梢豐富，痛覺(jué)敏感，所以穿刺時(shí)要比前臂內(nèi)瘺疼痛。

1.3 高位動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺方法

1.3.1 穿刺血管的選擇

選擇相對(duì)較直而又有彈性的血管段穿刺，避開(kāi)關(guān)節(jié)和靜脈瓣。一般對(duì)于初次使用的新瘺，可選擇一條較好的靜脈作為動(dòng)脈端，靜脈回路可用下肢大隱靜靜脈對(duì)側(cè)肢體靜脈，直至內(nèi)瘺完全成熟。

1.3.2 穿刺點(diǎn)的選擇

動(dòng)脈穿刺點(diǎn)應(yīng)離內(nèi)瘺吻合口至少5 cm以上，如內(nèi)瘺血管條件允許，盡量遠(yuǎn)離吻合口。靜脈穿刺點(diǎn)可選擇下肢或?qū)?cè)上肢，以免損傷吻合口。靜脈針尖指向近心端，動(dòng)脈針指向吻合口方向，也可指近心方向。兩穿刺點(diǎn)之間相距8 cm以上（最少應(yīng)>5 cm），切記避免與動(dòng)脈穿刺在同一根血管上，以減少再循環(huán)。采取“階梯式”或“扣眼式”穿刺，避免血管狹窄，延長(zhǎng)高位內(nèi)瘺的使用壽命。[1]。

1.3.3 穿刺技巧

新瘺初次穿刺應(yīng)有高年資、穿刺技術(shù)精湛的護(hù)士進(jìn)行。由于高位動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管位置較高，擴(kuò)張不明顯，血流量較大，所以穿刺前要對(duì)血管走形進(jìn)行充分評(píng)估，在吻合口上方10厘米以上部位扎止血帶，使血管充盈，先用左手食指和中指指腹摸清血管走形、血管深淺及管壁厚度和彈性，確定穿刺點(diǎn)，此過(guò)程對(duì)穿刺的成功與否至關(guān)重要。一般初次使用止血帶不主張?jiān)o，因?yàn)檠艽嘈愿摺毫Υ筢樇鈩偞唐蒲鼙诙斐纱┐烫幯[。穿刺過(guò)程中，應(yīng)分散病人的注意力，消除恐懼心理，使病人積極配合操作。常規(guī)消毒穿刺部位皮膚，用安爾碘消毒左手食指和中指，將消毒的兩手指并列橫放在穿刺部位前（進(jìn)針的方向前）1.5 cm～2.0 cm血管震顫搏動(dòng)處的上方，輕微用力下壓，感知血管走向深淺。助手以左手在穿刺點(diǎn)反方向繃緊皮膚固定血管，右手用一無(wú)菌生理鹽水注射器連接穿刺針配合穿刺。穿刺者右手持穿刺針，針尖斜面向上，位于血管上方進(jìn)針，針頭緊貼皮膚，與皮膚呈30°～45°，向左手感知到的血管方向刺進(jìn)，在進(jìn)針的同時(shí)讓助手回抽注射器針?biāo)?，?jiàn)有回血，即表示穿刺針已進(jìn)入血管，再放平針頭向前刺入至2/3，穿刺成功后輕輕松解開(kāi)止血帶，膠布妥善固定針柄，“U”形膠布由后向前再次固定針柄處，貼膜覆蓋針眼，膠布“橋式”固定法固定軟管。避免局部反復(fù)穿刺，以免引起穿刺點(diǎn)滲血和血管壁損傷，給下次穿刺帶來(lái)困難。穿刺動(dòng)脈針時(shí)，可不扎止血帶，因高位動(dòng)靜脈內(nèi)瘺位置特殊，穿刺者需要扭腰反手腕操作，給操作帶來(lái)了難度，此時(shí)操作者可站在對(duì)側(cè)穿刺，就可以避免以上的不便，也可視內(nèi)瘺具體情況，予以離心或向心方向穿刺。現(xiàn)有學(xué)者認(rèn)為為避免產(chǎn)生動(dòng)脈瘤多主張采取向心方向穿刺。

2 結(jié)果

19例病人于建立內(nèi)瘺后4-8周開(kāi)始使用，透析中血流量充足，動(dòng)靜脈壓在正常范圍內(nèi)，穿刺部位無(wú)滲血，透析過(guò)程順利。未見(jiàn)瘺管堵塞及皮下血腫等情況。1例病人因皮下脂肪太厚實(shí)在無(wú)法確定血管走形，只有瘺口周?chē)?厘米處可以摸到血管走形及震顫，其余部為無(wú)法找到血管作為靜脈回路，改用中心靜脈插管透析。

3 護(hù)理

3.1 穿刺前的心理護(hù)理

3.1.1 患者大多數(shù)有血管條件差或一次內(nèi)瘺失敗的經(jīng)歷，故心情特別焦慮、緊張恐懼。應(yīng)充分做好患者的思想工作，介紹相關(guān)知識(shí)，消除其恐懼心理，保證醫(yī)患之間密切配合，使治療得到順利進(jìn)行。

3.1.2 連續(xù)的健康教育很重要 影響內(nèi)瘺“壽命”的因素很多，要維持內(nèi)瘺的正常功能和長(zhǎng)期通暢，預(yù)防極為重要，我們要定期給患者健康 教育，讓患者了解內(nèi)瘺對(duì)其生命的重要性。要保持瘺側(cè)肢體清潔，如需洗澡告知患者在透析前一天進(jìn)行以免透析結(jié)束當(dāng)日接觸到水，引起感染，瘺側(cè)手臂不能佩戴過(guò)緊飾物，衣袖寬松;不能受壓，避免持重物、量血壓、輸液、抽血等;教會(huì)患者自我判斷動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是否通暢的方法、每日檢查4-5次，以便及早發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及早就醫(yī)。[1]