李俊

【中圖分類號】R543

【文獻標(biāo)識碼】B

【文章編號】2095-6851（2020）01-042-01

心臟是循環(huán)系統(tǒng)的“泵”，其在人體中的重要性不言而喻。一般手術(shù)使用麻醉技術(shù)就會對人體循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生一定的影響，而心臟手術(shù)本身往往會對患者的循環(huán)功能產(chǎn)生巨大影響。故在心臟手術(shù)中選擇合適的麻醉方式以及麻醉藥物，最小范圍的影響患者的呼吸循環(huán)功能，以提高手術(shù)安全性、減少并發(fā)癥以及改善患者的預(yù)后等。瑞芬塔尼，英文縮寫REM，是作為“后起之秀”— 一種新型阿片類麻醉鎮(zhèn)痛藥而廣泛應(yīng)用臨床。在心臟手術(shù)中，其麻醉效果可以顯示較其他麻醉藥物更加突出的優(yōu)點。但是大劑量的REM在臨床上使用的時候，發(fā)現(xiàn)往往伴有一些并發(fā)癥如心動過緩、肌肉僵直、低血壓等。將選擇一種合適的范圍來使用瑞芬太尼可能既可以減少并發(fā)癥，以及不良反應(yīng)，目前小劑量的瑞芬太尼復(fù)合其他麻醉藥物已經(jīng)在心臟手術(shù)中發(fā)揮了良好的作用。如將而目前小劑量的REM聯(lián)合依托咪酯在心臟手術(shù)中使用也大放異彩，擁有更加廣闊的前景。

1 舒芬太尼的藥理作用

1.1 舒芬太尼作為一種強效的阿片類鎮(zhèn)痛藥對于阿片類受體的親和力比芬太尼強上數(shù)倍，所以在靜脈注射后幾分鐘就能發(fā)揮最大藥效。阿片類受體主要有u1以及u2兩種類型，前者主要使其鎮(zhèn)痛，減慢心率等作用，而后者與舒芬太尼的呼吸抑制直接有關(guān)，同時產(chǎn)生欣快感增加藥物依賴性。舒芬太尼較芬太尼對于u1較為敏感，所以其藥理效果較芬太尼強，而副作用較小。舒芬太尼主要在肝臟進行轉(zhuǎn)化，其代謝物仍然有相當(dāng)活性，這也能夠延長其作用時間。舒芬太尼在人體中代謝較快，其血漿分布濃度相對較少，所以在體內(nèi)更少的蓄積，所以能夠使患者在停止藥物后迅速蘇醒，其鎮(zhèn)痛的深度也表現(xiàn)為劑量依賴性，因此在手術(shù)中能夠通過控制劑量來調(diào)整到所需要的鎮(zhèn)痛水平。根據(jù)劑量以及靜脈輸入的速度能夠引起患者出現(xiàn)肌肉僵直，心動過緩等不良反應(yīng)。其心動過緩可能由于對中樞迷走神經(jīng)核的作用，此外這些反應(yīng)都可通過拮抗劑來得到迅速的逆轉(zhuǎn)如納洛酮。其呼吸抑制與芬太尼相似，但是鎮(zhèn)痛效果明顯更好。另一方面，舒芬太尼的藥物代謝比芬太尼快7倍左右，所以加大的減少了舒芬太尼在患者體內(nèi)蓄積的危險。其不良反應(yīng)小，可控性高都，蓄積少都說明其安全性高。

1.2 目前有相當(dāng)學(xué)者認為在常規(guī)基礎(chǔ)上采取小劑量舒芬太尼能夠有效減少以及預(yù)防寒戰(zhàn)和牽拉痛的發(fā)生率。由于舒芬太尼的脂溶性較強，可以直接作用于脊髓，并且透過血腦屏障。在大腦中與阿片類受體結(jié)合以增強鎮(zhèn)痛效果。由于寒戰(zhàn)與患者基礎(chǔ)體溫低有較大關(guān)系，舒芬太尼能夠刺激交感神經(jīng)，導(dǎo)致血液內(nèi)的兒茶酚胺類物質(zhì)增加尤其使腎上腺髓質(zhì)功能活躍產(chǎn)生較多的腎上腺素。腎上腺素可以增加機體的產(chǎn)熱量，從而減少患者的寒戰(zhàn)發(fā)生率。舒芬太尼還可以提高患者的麻醉平面，已達到控制肌肉震顫的效果，以減少寒戰(zhàn)的發(fā)生。

1.3 對心肌的作用：REM具有心肌的保護作用，能夠較少心臟手術(shù)中的應(yīng)激產(chǎn)生的心臟損害。此外對心臟還有直接的抑制房室傳導(dǎo)，導(dǎo)致PR間期延長。也會導(dǎo)致心率的減慢，在使用過程中需要注意其抑制作用來控制劑量。其使用阿托品可以阻斷REM對于心臟的抑制作用，已達到REM中毒的時候的解救。

2 舒芬太尼的不良反應(yīng)

舒芬太尼的不良反應(yīng)與阿片類的不良反應(yīng)大抵相似。其以呼吸抑制較為突出，但是相較于芬太尼而言，明顯較弱。抑制時間也比鎮(zhèn)痛時間短。舒芬太尼并不會對呼吸動力，呼吸頻率，以及氣道阻力產(chǎn)生較大的影響，其在短時間內(nèi)主要表現(xiàn)為對患者的自主呼吸產(chǎn)生抑制，且這種效果較芬太尼大，血氧飽和度的下降也多出現(xiàn)于給藥5min左右。臨床上要特別注意這種變化。

3 注意事項

3.1 每次給藥后，需要對患者進行足夠長的時間監(jiān)測，以及時發(fā)現(xiàn)生不良反應(yīng)的發(fā)生。

3.2 對于出現(xiàn)大腦供血不足者運用本品需要警惕其導(dǎo)致出現(xiàn)動脈壓降低，進一步減少腦供血量。

3.3 過量使用舒芬太尼可能導(dǎo)致患者的藥理作用以及副作用同時放大。劑量多的患者可能出現(xiàn)呼吸抑制的風(fēng)險，準備好搶救工具，并對患者進行密切觀察。其呼吸抑制也是表現(xiàn)為劑量依賴性，特異性拮抗劑納洛桐可以使其逆轉(zhuǎn)，但是由于其作用時間可能長于拮抗劑，所以有時需要多以應(yīng)用。

3.4 舒芬太尼可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)肌肉僵直，尤其使胸壁肌肉出現(xiàn)僵直，緩慢靜脈注射拮抗劑或者使用肌松藥可以緩解。

3.5 舒芬太尼和其他鎮(zhèn)靜劑或者阿片類一起使用的情況下可能導(dǎo)致其呼吸抑制作用加強。

4 心臟手術(shù)麻醉的研究進展

一般而言，在圍手術(shù)期對于鎮(zhèn)痛藥物如阿片類鎮(zhèn)痛藥的使用越來越頻繁。合理使用阿片類藥物，既可以控制圍手術(shù)期間因為刺激引起的應(yīng)激反應(yīng)，也能維持更加穩(wěn)定的呼吸循環(huán)功能。這兩點尤其是在心臟手術(shù)中特別重要。所以在心臟手術(shù)的圍手術(shù)期還需要特別的保護患者的心肌。傳統(tǒng)的使用的大劑量的阿片類麻醉藥物能夠減少刺激引起的應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生，但是同時使用了大劑量的阿片類藥物，可能會造成其他后果，如增加呼吸抑制的時間。心臟手術(shù)中需要控制麻醉的深淺，麻醉深度作為一項重要影響血流動力學(xué)的因素，控制麻醉深淺能夠更多地趨利避害。而這個深度的具體值，不應(yīng)當(dāng)是固定值，而是應(yīng)當(dāng)根據(jù)不同刺激強度來波動。心臟直視手術(shù)和其他手術(shù)有著明顯不同，心臟手術(shù)對于麻醉的管理提出了更高的要求。同時由于還要根據(jù)各時段不同的心臟手術(shù)的刺激強度來選擇不同的輸入REM多的速率。心臟手術(shù)的一個成功在手術(shù)過程中控制麻醉深度來讓患者更加適應(yīng)強度的變化。一方面既要避免麻醉太淺導(dǎo)致過分應(yīng)激，另一方面還要避免麻醉太深導(dǎo)致循環(huán)抑制。而目前大劑量的REM被用于心臟手術(shù)出現(xiàn)較多循環(huán)抑制的表現(xiàn)，如低血壓、心動過緩。因此，如果能夠在小劑量的范圍內(nèi)來獲得合適的REM量，再通其他麻醉藥物共同使用，來達到減少不良反應(yīng)以及循環(huán)呼吸抑制等不良反應(yīng)。例如依托咪酯與二異丙酚兩種臨床上常用的麻醉藥物。其二者與REM聯(lián)用，其起效以及持續(xù)時間沒有很大區(qū)別。但是依托咪酯的穩(wěn)定性明顯更好，且還能與REM具有協(xié)同作用。因而，以小劑 量REM復(fù)合依托咪酯用于心臟手術(shù)，尤其得天獨厚的優(yōu)勢，應(yīng)當(dāng)在臨床上尤其是心臟手術(shù)中被廣泛推廣。