王宇，周郁秋

(哈爾濱醫(yī)科大學大慶校區(qū) 護理學院，黑龍江 大慶 163319)

隨著社會人口老齡化程度的加劇，我國居民慢性病的數(shù)量逐年遞增[1]，且發(fā)病呈年輕化趨勢?；颊咝杞邮荛L期治療與照護，在為家庭帶來經(jīng)濟負擔[2]的同時也給自我以及照顧者造成了角色緊張、心理負荷加重等問題[3]。因此，如何預防慢性病發(fā)生、為慢性病患者提供系統(tǒng)全面的健康管理尤為重要。但目前在慢性病健康管理干預方案開發(fā)中普遍存在缺少循證依據(jù)、干預過程不系統(tǒng)、不夠嚴謹?shù)葐栴}[4]。干預映射(intervention mapping,IM)是用于開發(fā)以理論和證據(jù)為基礎的健康教育促進計劃[5]。與一般干預方案相比，干預映射是基于理論與證據(jù)構(gòu)建的健康促進干預框架，可以為干預者提供科學的方法指導[6]。本文對干預映射的相關概念、理論、進行歸納、總結(jié)，以期為健康管理方案開發(fā)和實施提供參考。

1 干預映射概述

1.1 干預映射的概念 干預映射這一概念是由Bartholomew等[5]于1998年提出，用于開發(fā)以理論和證據(jù)為基礎的健康教育促進計劃。Kok等[7]在進一步的研究中將概念進一步擴展，形成以社會、行為科學理論為基礎，健康促進計劃為框架，將理論應用于健康教育方案開發(fā)的指導工具。

1.2 干預映射的特征 干預映射在健康管理方案開發(fā)過程中具備三種特征[6]：參與式規(guī)劃、多樣的理論運用、理解和干預健康問題的系統(tǒng)方法。參與式規(guī)劃強調(diào)決策的公平性，與方案有關的個體均可參與方案設計的各個階段。決策的各個層面都應包括干預的人群和方案實施者，以確保方案滿足需求。在健康管理方案開發(fā)中，一種理論不太可能充分解釋干預措施對健康的影響，并為解決健康問題提供指導。社會和自然環(huán)境條件對健康行為的影響可能比個人相關的因素更大[8]。干預映射提供了一個框架，用于在干預方案設計期間整合多種理論，并促使研究者思考如何將理論與相關影響因素、措施進行匹配。在解決目標群體的健康問題時，護理人員往往會針對該問題的解決而采取相應的措施。干預映射會促進護理人員從專注于一個問題的解決轉(zhuǎn)向一個解決方案的生成。

1.3 干預映射的理論框架及方法學 干預映射通過6個步驟來完成干預方案的制定及實施，且每一步都提供了相應的任務要求[9]。下文以提高社區(qū)乳腺癌患者對輔助內(nèi)分泌治療依從性的干預方案構(gòu)建為例[10]，介紹各步驟要求。

步驟1：問題邏輯模型 。要求對健康問題、行為和環(huán)境進行描述，邏輯模型的闡述包括識別和理解健康問題及其后果、行為和環(huán)境影響因素以及決定因素。本例通過文獻回顧，對影響依從性的決定因素進行篩選，并運用焦點小組訪談的形式了解乳腺癌患者對于治療依從性意愿的決定因素，共篩選出4個決定因素即知識、態(tài)度、能力和感知支持。

步驟2：項目預期成果和目標。核心是確定目標，分為行為/環(huán)境目標和績效目標。績效目標是實現(xiàn)行為目標的分目標。在目標矩陣中定義績效目標，該矩陣是通過交叉表列出績效目標和影響步驟1中所識別的因素而得。本例中共確定了6個績效目標：患者和藥師共同參與到干預、患者知識獲得、患者知情同意并治療、治療過程服從管理、患者能處理不良反應、患者依從性提升。矩陣部分內(nèi)容見表1。

表1 乳腺癌患者輔助內(nèi)分泌治療依從性提升目標矩陣實例

步驟3：項目設計。核心是理論或?qū)嶋H技術的選擇，理論選擇基于步驟2中制定的績效目標，以及它們在類似環(huán)境中的有效性證據(jù)。此外，還需報告理論的有效性參數(shù)，即理論方法在實際應用中必須滿足的條件。如果違反了理論的一個或多個有效性參數(shù)，那么它的有效性就會降低，甚至可能會產(chǎn)生反作用[10]。本例中選擇了動機性訪談技術指導干預方案，并在結(jié)果部分報告了該技術適合于行為目標改變的原因以及有效性參數(shù)。

步驟4：項目制定。明確干預方案，在對前三步內(nèi)容的整理和回顧的基礎上，優(yōu)化干預措施設計的各組成部分，將干預成分組合成一個系統(tǒng)且合理的方案并設計預試驗對方案進行調(diào)整。本例中針對干預起始和后期隨訪制定了標準化干預手冊，但未說明預試驗結(jié)果。

步驟5：項目實施。實施目標矩陣包括在實施干預措施中發(fā)揮作用或產(chǎn)生某種影響的個人或群體，并為每一組個體制定行為目標。這些目標代表成功實施干預方案所需達到的目標。此例中將行為目標分為包括藥師了解干預組成部分在內(nèi)的5個分目標，并在文獻和前期工作的基礎上確定了影響因素，以表格的形式(同步驟2實例)進行匯報。

步驟6：項目評價。用于方案本身及其實施效果的評估，前五步已詳細地闡釋了目標群體的問題邏輯模型，變革目標以及實施目標矩陣等內(nèi)容，也可對評價方案內(nèi)容的設計提供依據(jù)。評價方式可采取多種形式，本例中預采取多中心的隨機對照試驗(randomized controlled trial，RCT)研究對方案效果進行驗證。

2 干預映射在護理領域中的應用現(xiàn)狀

自2008年以來，干預映射的應用在穩(wěn)步上升，2016-2017年翻了一倍[11]，有相對成熟的理論體系。在我國人口老齡化加劇、慢性病高發(fā)及健康中國大背景下，國內(nèi)也引入了指導健康干預措施開發(fā)的理論[12]。但相比干預映射的理論來說，干預映射的優(yōu)勢體現(xiàn)在其詳盡的步驟和任務，可為研究者提供一定的思路指導。目前，該理論已被廣泛應用到護理領域中，如慢性病管理、癌癥康復等。

2.1 干預映射在疾病預防中的應用 干預映射將每一步驟具體化、可視化，旨在使規(guī)劃干預措施的步驟足夠明確，以消除過程的神秘性。Mesters等[13]應用干預映射開發(fā)一種有效的干預措施，以改善有哮喘風險嬰兒的母乳喂養(yǎng)狀況。研究者應用干預映射的步驟1和步驟2詳細說明了目標矩陣的制定過程，從知識、預期、態(tài)度、自我效能等方面闡釋了母親和伴侶的績效目標，并在此基礎上選擇了社會認知理論，并以表格的形式報告了理論的有效性參數(shù)，顯示了理論方法如何與變革目標的因素相匹配。制定目標矩陣的過程(步驟2)也會促使研究者思考如安全地將母乳從工作場所運送到家中等許多細節(jié)內(nèi)容。而在一項預防外科醫(yī)生肌肉痛的干預方案開發(fā)過程中，Dalager等[14]在社會認知和計劃行為理論的基礎上結(jié)合半結(jié)構(gòu)訪談，納入了知識、技能、態(tài)度、社會影響、自我效能感和預期結(jié)果六個決定因素。該研究納入的兩種理論均有助于理解周圍環(huán)境對行為改變的影響。以社會認知理論來說，運用建模和說服性傳播等方法來干預決定因素中的態(tài)度、社會影響、自我效能和預期結(jié)果。通過積極的學習和指導技術，例如在手術室演示人體工程學的知識或如何進行鍛煉以減疼痛，干預因素中的技能和自我效能感。

2.2 干預映射在癌癥護理中的應用 干預映射類似于“地圖”，可使研究者發(fā)現(xiàn)問題間的關系，找到相應的“目的地”，計劃好行動路線，并在執(zhí)行計劃的同時對其進行動態(tài)地評估。在一項促進大腸癌篩查的干預研究中，Serra等[15]通過文獻循證和焦點小組會議了解影響行為和環(huán)境的因素、確定社區(qū)可利用的資源，從而構(gòu)建合理的問題邏輯模型，并在此基礎上設計了目標矩陣來指導干預方案的內(nèi)容設計、行為變更方法的選擇和實際應用。在干預映射步驟和任務的指導下來開發(fā)健康教育材料也更貼合人群的需要，受到目標人群的歡迎。荷蘭的一項癌癥心理護理研究[16]中，研究者在步驟1和步驟2的基礎上，遴選了一些干預技術如說服性傳播、積極學習策略等技術，并基于網(wǎng)絡平臺構(gòu)建了“KNW”干預方案。兩種方法形成了KNW的核心：個性化匹配和自我管理技能訓練，自我管理技能的訓練主要依據(jù)認知行為療法和問題解決療法。這兩種方法貫穿于整個干預過程，并與其他技術相結(jié)合，旨在為癌癥幸存者提供心理支持。

2.3 干預映射在慢性病管理中的應用 Van等[17]基于干預映射的前三步對珍貴記憶療法(precious memories，PM)在養(yǎng)老院抑郁癥患者中適用性的影響因素進行分析并制定了促進策略。研究者通過與心理學家和患者的半結(jié)構(gòu)化訪談進行過程評估，以確定療法的潛在改進點，設定了改進目標：(1)PM覆蓋范圍；(2)低完成率；(3)長期效果不佳。并制定了問題邏輯模型(步驟1)；在利益相關者組成的3個焦點小組中，通過名義群體法制定改進所需的行為目標(步驟2)；以表格的形式報告了行為改變技術選擇的原因，以及將其與影響因素和目標結(jié)局進行匹配(步驟3)。未來仍需進一步設計4～6步的方案并對其實際效果進行RCT驗證。Sakakibara等[18]在問題邏輯模型的基礎上，明確生活方式行為，以改善腦卒中風險因素控制的目標，并將這些行為的理論決定因素作為近期干預目標。研究者詳細闡釋了為何選擇社會認知理論作為循證依據(jù)，而選擇控制理論則是更傾向于維持目標群體積極的變化，維持長期的健康效益。雖然干預映射在國外已廣泛應用，但在我國卻少有涉及。近年，我國護理學者才逐漸認識到這一理論的重要意義，并開始探討其在慢性病管理中的應用價值。在一項預防老年患者跌倒的研究中，干預組采用了干預映射方法擬訂老年患者預防跌倒干預方案。干預4周后，干預組跌倒預防自我管理行為總分顯著高于對照組[19]。黃秀美等[20]采用干預映射6個步驟設計術后通路自我管理的計劃并實施，3個月后，干預組患者在動靜脈內(nèi)瘺術后自我管理的能力明顯優(yōu)于對照組。但是目前國內(nèi)應用干預映射時，存在未報告理論有效性參數(shù)，問題邏輯模型，以及預試驗等問題，仍需進一步的探討。

3 對健康管理方案構(gòu)建的的啟示與挑戰(zhàn)

3.1 識別并克服應用干預映射的障礙因素 干預映射詳盡的步驟可提供系統(tǒng)干預框架，但缺乏相應的危險因素篩選指導。在Nielsen等[21]的研究中也指出干預映射步驟2中缺乏關于如何進行目標與決定因素選擇方面的指導。大部分研究在篩選危險因素時運用頭腦風暴法或文獻回顧法等，未來對應用干預映射時影響因素篩選方法的遴選還需進一步研究。此外，從干預映射目前應用來看更加傾向于以研究者為主導進行干預方案構(gòu)建。在干預方案制定的過程中主要基于現(xiàn)有理論與證據(jù)，較少采用目標群體的建議與看法，在方案制定上目標群體的參與度較低，Sakakibara等[18]的研究中也指出這一不足。干預映射細致復雜的過程也會耗費研究者大量的時間和精力，具體應用時還要結(jié)合實際背景進行進一步的優(yōu)化[22]。在未來研究中可采用焦點團體訪談[23]的方法并適當采納受試者意見，通過受訪者團體互動形式獲取其經(jīng)驗和信念，在短時間內(nèi)針對研究目的激發(fā)大量信息，高效收集資料，在一定程度上也節(jié)約了人力和時間成本。同時通過團體間的良好互動以及連鎖效應以拓寬資料收集的深度及廣度，使干預措施更切合需要。

3.2 應用干預映射時應重視對各步驟應用的整體性 大多數(shù)干預方案在開始時都特別注意分析問題的影響因素，這被認為是行為改變干預措施內(nèi)容的關鍵[24]。實踐的影響因素既與個人、專業(yè)人員有關，也與其外部環(huán)境有關。幾乎應用干預映射的研究都充分報道了前4個步驟所涉及的內(nèi)容。步驟1至3是干預映射的核心步驟，旨在建立健康促進計劃或行為背后的理論基礎[25]。許多研究報告了他們計劃如何在未來實施干預(步驟5)，但很少報告預試驗計劃或干預(步驟4的一部分)[21]，或提供當前設計的評估方案詳細的信息(步驟6)[11]。未來國內(nèi)若開展以干預映射為基礎的研究時，應報告正在進行或計劃進行的干預方案的具體細節(jié)，并說明相應的理由。