唐紅玉，王吉平，吳玲玲，李衛(wèi)

(1.海軍軍醫(yī)大學 護理學院，上海 200433；2.復旦大學附屬金山醫(yī)院 護理部，上海 201508；3. 復旦大學附屬金山醫(yī)院 燒傷科)

突發(fā)群體性化學中毒事件是指危險化學品在生產(chǎn)、儲存、運輸、使用等過程中突然大量錯放或泄漏，污染空氣、水、食物、地面和土壤等，經(jīng)人的呼吸道、消化道、皮膚或黏膜進入機體，引起機體功能性或器質(zhì)性病理改變，導致暫時性或永久性健康損害而發(fā)生的成批傷員(≥3人)中毒甚至死亡事件[1]。該類事件導致的成批傷員表現(xiàn)為死亡率高、受傷類型多樣、損傷作用時間長、心理恐懼等特點[2]。據(jù)不完全統(tǒng)計，“十二五”期間，我國共發(fā)生危險化學品事故1058起，累計死亡1375人，雖較“十一五”期間下降35.17%，但該類事故時有發(fā)生[3]。國際急救領域針對成批化學傷救護的研究自美國“9·11”事件后興起[4-5]；我國相關科學研究數(shù)量少，以個案和經(jīng)驗報道居多[6]。本研究旨在構建專門針對成批化學傷院內(nèi)急救階段的護理行動方案，作為現(xiàn)有成批化學傷醫(yī)療救治方案的補充，以期為突發(fā)群體性化學傷害事件實施救護措施和相關培訓演練提供參考。

1 資料與方法

1.1 構建成批化學傷院內(nèi)救護方案

1.1.1 構建成批化學傷院內(nèi)救護方案草案 本課題組前期對成批化學傷院內(nèi)救護相關文獻進行了內(nèi)容分析[7]，結合對13名具有成批化學傷院內(nèi)急救經(jīng)歷的護理人員進行的半結構式質(zhì)性訪談[8]，形成了適用于院內(nèi)急診護士的成批化學傷傷員院內(nèi)救護方案初稿，包括預警/監(jiān)測到事故發(fā)生、急救前準備、預檢分診、洗消處理、救護措施、院內(nèi)轉(zhuǎn)運6個一級條目、17個二級條目和62個三級條目。

1.1.2 專家咨詢

1.1.2.1 遴選咨詢專家 專家的入選標準如下：(1)醫(yī)院急診工作時間≥10年或從事危險化學品傷害事故應急管理領域研究/臨床實踐年限≥5年的醫(yī)療專家，高級職稱，本科及以上學歷；(2)三級醫(yī)院急救護理(管救護理)的專家，工作年限≥10年，曾經(jīng)參與過至少一次成批化學傷害事故急救工作，主管護師及以上職稱，本科及以上學歷；(3)醫(yī)學院校急救護理或災害護理領域的資深教師，教齡≥10年，開展過相關領域的實踐研究，副教授及以上職稱。最終納入21名專家，其中女16名，男5名；年齡為35～63歲，平均(47.86±6.21)歲，工作年限13～46年，平均(27.14±7.14)年；高級職稱18名、中級職稱3名；博士2名、碩士3名、本科16名；專家來自1所醫(yī)學院校、8所三級綜合醫(yī)院、2所職業(yè)病專業(yè)防治醫(yī)院。

1.1.2.2 形成專家咨詢問卷 專家咨詢表共包括四個部分：(1)課題介紹及填表說明；(2)專家基本情況調(diào)查表；(3)《成批化學傷院內(nèi)急救護理方案專家咨詢表》，包含成批化學傷概念界定及成批化學傷急救護理方案各級條目評價表，其中評價表采用Likert 5級賦分法分別從必要性和可行性兩方面對方案各條目內(nèi)容進行評判，專家認為條目內(nèi)容不需要時可直接填寫“刪除”，所有條目都設有專家意見欄；(4)專家對調(diào)查內(nèi)容的熟悉程度與判斷依據(jù)。

1.1.2.3 實施專家咨詢 采用電話溝通及郵件方式發(fā)放和回收專家問卷。每輪咨詢結束后進行數(shù)據(jù)分析，將專家意見進行匯總，經(jīng)課題組討論，對條目做出相應調(diào)整、修改，形成下一輪咨詢表，為保證咨詢結果的可靠性，第2輪咨詢時將第1輪專家意見匿名列成圖表，讓專家比較自己同他人的不同意見，修改自己的意見和判斷，并以同樣方式發(fā)放和回收問卷。

1.1.2.4 條目篩選標準 專家問卷回收后行統(tǒng)計分析，結合條目納入標準進行篩選。(1)條目刪除標準(符合任意1條即刪除)：①條目必要性均分<4分且變異系數(shù)(coefficient of variation，CV)≥0.25；②條目可行性均分<4分且CV≥0.25；③專家提出刪除意見比較集中。(2)條目調(diào)整標準：雖未達到刪除標準，但是專家提出較多意見或建議者。

1.2 建立與論證成批化學傷院內(nèi)救護流程

1.2.1 建立成批化學傷院內(nèi)救護流程 為使方案更具可操作性，在前期3輪Delphi專家函詢形成方案內(nèi)容條目體系的基礎上,經(jīng)研究小組設計形成初步的流程圖。

1.2.2 專家小組會議論證流程 本階段采用專家現(xiàn)場小組會議法，進行現(xiàn)場論證。專家組成員的入選標準、專家權威程度計算方法同Delphi函詢階段，最終共有8名專家參加，其中4名(50%)男性，4名(50%)女性；專家年齡31～55歲；工作年限11～35年；學歷：碩士3名(37.5%)、本科5名(62.5%)；職稱分布：高級職稱5名(52.5%)，中級職稱3名(37.5%)。參會專家的權威系數(shù)0.80～1.00，總體權威系數(shù)為0.955，討論結果可靠性也較強。專家小組會議圍繞“基于前期方案內(nèi)容條目體系形成的流程圖設計是否合理？是否具有可操作性和實踐指導作用？”展開論證。會議前1 d，將方案發(fā)送給各位專家，使專家有充分的時間了解方案的內(nèi)容；召開會議時，先由研究人員介紹會議目的、方案內(nèi)容，再請專家逐一發(fā)言和討論，時間為30～60 min；會議當場梳理、并歸納總結各位專家意見，結合課題組的討論，對流程圖進行修改、補充，最終確立成批化學傷傷員院內(nèi)救護流程(見圖1)。

圖1 成批化學傷傷員院內(nèi)救護流程圖

2 結果

2.1 函詢專家的積極性、權威系數(shù)、意見協(xié)調(diào)程度 經(jīng)過三輪咨詢，專家意見趨于一致。本研究第1輪發(fā)放咨詢問卷22份，有效回收率為95%；第2、3輪均發(fā)放21份，有效回收率均為100%。每輪均有多名專家提出了建設性意見，表明專家對本研究比較感興趣、積極性較高。三輪函詢Cr值分別為0.840、0.866、0.881，平均為0.862，Cr均>0.7，說明專家的預測是建立在實踐經(jīng)驗和理論基礎上的，可信度較高。3輪函詢后，專家總體協(xié)調(diào)系數(shù)在必要性維度上為0.070，在可行性維度上為0.086(P<0.01)。

2.2 成批化學傷傷員院內(nèi)急救護理方案專家咨詢結果

2.2.1 成批化學傷概念界定 結合文獻查閱及訪談結果，本研究初步擬定成批化學傷的概念；經(jīng)過咨詢，采納大部分專家意見，最終21位專家一致同意將定義界定為：成批化學傷是指一種或多種危險化學品泄漏、火災、爆炸等導致的3個及以上人員因化學品吸入、灼傷伴或不伴有其他損傷同時就診的情況。

2.2.2 專家函詢形成方案條目體系 本研究共進行3輪函詢，最終形成的方案內(nèi)容條目體系包含初步獲取成批化學傷相關信息、急救前準備、預檢分診、洗消處理、救護處置、轉(zhuǎn)運/分流、匯總反饋與追蹤隨訪7個一級條目、15個二級條目、58個三級條目；各條目必要性評分的平均值范圍為4.76～5.00分，均>4分，必要性評分的CV范圍為0～0.15；可行性評分的平均值范圍為4.48～5.00分，CV范圍為0～0.22，各條目必要性評分CV和可行性評分CV均<0.25，所有條目評分均分及CV均符合指標納入標準。方案一級、二級條目結果詳見表1。

表1 成批化學傷傷員院內(nèi)救護方案一級、二級條目

2.2.3 成批化學傷傷員院內(nèi)救護流程 結合方案具體內(nèi)容及專家論證，該流程適用于急救護士，遵循急診主導的多學科合作并專業(yè)指導的救護原則。傷員到達前，應獲取事故相關信息(事故類型、發(fā)生地點、致傷物質(zhì)、波及范圍)和成批化學傷傷員信息(受傷人數(shù)、受傷類型、傷情嚴重程度、預計送達人數(shù)及時間)；急救用區(qū)域應當至少劃分為預檢區(qū)域、洗消場地、救護區(qū)域，并安排人員于各入口處引導患者，以提高救治的時效性；在接觸患者前、洗消前、明確致傷化學物質(zhì)前，工作人員應正確穿戴個人防護裝備，以保證自身基本的安全。傷員到達時，逐一預檢分診，推薦使用START模式；根據(jù)分診結果執(zhí)行洗消措施，洗消評估是首要環(huán)節(jié)，以此決定采取物理洗消或化學洗消方法；化學傷相關的重點救護措施包括氣道管理、遵醫(yī)囑使用解毒劑、嚴密觀察病情、完善輔助檢查、做好心理護理。對傷員進行急救處置后，分為院內(nèi)和院外兩種途徑轉(zhuǎn)運分流，院內(nèi)轉(zhuǎn)運應組建轉(zhuǎn)運小組，遵循確認-評估-準備-告知原則，攜帶搶救設備及藥品，途中關注患者病情，做好轉(zhuǎn)運交接；院外分流前必須洗消并確認轉(zhuǎn)入機構是否接收，做好轉(zhuǎn)運交接。事后及時匯總并上報成批化學傷傷員基本信息及救護信息，進行科室反饋和持續(xù)質(zhì)量改進；注意隨訪患者病情轉(zhuǎn)歸及化學品的遠期影響。

3 討論

3.1 方案聚焦成批化學傷救護，突出了特殊救護環(huán)節(jié) 成批傷具有突發(fā)傷病員多且傷情復雜、搶救難度和社會影響大等特點[9]，加之危險化學品具有特殊的致傷作用和致病機理，更加大了救護難度。成批化學傷傷員的院內(nèi)急救符合成批傷總體救治流程[10]，但又有個人防護、預檢分診、洗消處置等特殊環(huán)節(jié)。由于危險化學品對人體具有危害性，而化學傷患者均為與化學品直接或間接接觸后致傷，危險化學品很有可能在其身上的殘留，導致接觸者的二次沾染；質(zhì)性訪談結果顯示，醫(yī)護人員個人防護意識薄弱并且防護知識缺乏，是救護過程中的薄弱環(huán)節(jié)。因此，在方案構建中篩選出較為實用的個人防護時機和手段，在明確致傷化學物質(zhì)前及洗消處置前醫(yī)護人員就應做好個人防護[11]，并至少使用C級防護服，救治洗消處置后的傷員時可穿戴常規(guī)防護裝備[12]。

3.2 方案為成批化學傷事件應急準備及培訓演練提供一定的實踐指導 近年來，復旦大學附屬金山醫(yī)院對建立長三角一體化化學傷應急救治醫(yī)聯(lián)體的進行了實踐與思考[13]。本研究即在該醫(yī)聯(lián)體內(nèi)展開，強調(diào)了護士在急救過程中應發(fā)揮主動性。成批化學傷傷員的院內(nèi)急救過程是一條“生命鏈”，各個環(huán)節(jié)緊密相連，而科學、高效的急救護理流程可以發(fā)揮護士的最大潛能，提升團隊合作程度和急救效能[14]。本研究構建的方案以傷員就診順序為主線進行流程化展示，既保證了救護措施的連續(xù)性，又避免患者就診過程中的流失以影響其轉(zhuǎn)歸。方案聚焦突發(fā)群體性事件發(fā)生時的應對環(huán)節(jié)，屬于行動指導方案，解決了突發(fā)事件應急預案不夠具體和可行性差的問題，能夠直接指導相關地區(qū)醫(yī)療機構在傷員數(shù)量大、醫(yī)療資源有限的條件下更加高效地救治成批化學傷傷員或者進行模擬演練，也能夠充分發(fā)揮護理在急救及應急管理中的作用，為提升護理質(zhì)量及促進患者康復提供專業(yè)支撐。

4 小結

危險化學品事故危害大，導致的成批化學傷傷員院內(nèi)救治任務緊急且繁重。本研究構建了成批化學傷傷員院內(nèi)急救護理方案，突出了護士的職責，但是由于突發(fā)群體性化學傷害事件的特殊性和不可復制性，本研究僅是初步探索，還需要通過進一步模擬演練及實踐進行驗證和完善。同時，未來研究可以對成批化學傷傷員院內(nèi)急救護理方案中的某些關鍵環(huán)節(jié)如人員調(diào)配、洗消處理、個人防護開展深入研究，制定相應環(huán)節(jié)的實施流程或方案；還可以針對不同規(guī)模的成批化學傷事件形成相應的救護方案，補充適合成批化學傷傷員急救的護理人力資源配置標準，以提供更加具體可行的實踐指導。