劉敦，柯熹，羅雪茹，陳婷婷，朱芳，黃思婷

(1.福建醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，福建 福州 350122；2.福建省腫瘤醫(yī)院 胃腸內(nèi)科，福建 福州 350014；3. 福建省腫瘤醫(yī)院 胸部腫瘤內(nèi)科)

癌因性疲乏(cancer-related fatigue，CRF)是一種痛苦的、持續(xù)的、主觀上的，關(guān)于軀體、情感或認(rèn)知上的疲乏感或疲憊感，與近期活動量不符，與癌癥或癌癥治療有關(guān)，妨礙日常功能[1]。結(jié)直腸癌患者由于機(jī)體高消耗及治療等易導(dǎo)致疲乏[2]，不同程度癌因性疲乏生理指標(biāo)、臨床資料可能存在差異，如輕度疲乏機(jī)體存在較強(qiáng)代償機(jī)制，各項(xiàng)生理指標(biāo)良好，中、重度疲乏更易出現(xiàn)生理功能及各項(xiàng)指標(biāo)的失調(diào)。但以往癌因性疲乏的研究主要集中在心理社會因素，如自我效能、社會支持等的影響[3-4]。因此，本研究將探索結(jié)直腸癌患者在化療期間癌因性疲乏現(xiàn)狀及其不同程度癌因性疲乏常見臨床資料及臨床生理指標(biāo)的差異，為更好地預(yù)測癌因性疲乏并采取針對性護(hù)理措施提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2019年9月至2020年3月，采用便利抽樣法選取福州市3所三級甲等醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行化學(xué)治療的132例患者為研究對象。診斷標(biāo)準(zhǔn)：組織病理學(xué)診斷為結(jié)直腸癌。入選標(biāo)準(zhǔn) ：(1)在腹腔鏡下行根治術(shù)后；(2)年齡≥18 周歲；(3)能在研究者幫助下完成問卷；(4)對診斷知情并同意接受調(diào)查者。排除標(biāo)準(zhǔn) ：(1)腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移；(2)認(rèn)知功能障礙或精神疾病；(3)嚴(yán)重全身感染或合并其他嚴(yán)重軀體疾病。

1.2 研究工具 (1)一般資料：采用自制問卷調(diào)查患者基本信息，包括年齡、性別、子女情況、文化程度、職業(yè)、婚姻狀況、居住地、月收入、醫(yī)療費(fèi)用支付方式。月收入狀況根據(jù)2019本地薪資水平報(bào)告制定。(2)臨床資料的選擇及評價(jià)：有研究[5]表明，癌因性疲乏與是否手術(shù)、化療周期、有無慢性病、有無并發(fā)癥等相關(guān)。因此，本研究臨床資料主要有疾病、病理診斷、有無慢性病、并發(fā)癥、臨床分期、是否手術(shù)、化療周期。(3)生理指標(biāo)的選擇及測量：癌因性疲乏的機(jī)制主要包括免疫因素，營養(yǎng)狀況等。有研究[5]表明，貧血、血紅蛋白水平低與高度疲乏有關(guān)；白蛋白作為體內(nèi)最豐富的血漿蛋白，可作為預(yù)測疾病預(yù)后的營養(yǎng)指標(biāo)[6]。淋巴細(xì)胞參與機(jī)體免疫反應(yīng)的調(diào)控及免疫應(yīng)答，可用以反映機(jī)體免疫應(yīng)答情況。此外，鉀、鎂離子濃度、血糖等都與癌因性疲乏有關(guān)[7]。基于上述原因，本研究結(jié)合臨床常見指標(biāo)選取以下指標(biāo)進(jìn)行初探：(1)營養(yǎng)狀況指標(biāo)：體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、血清白蛋白、血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)；(2)免疫學(xué)相關(guān)指標(biāo)：淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞比；(3)其他：血糖、鉀離子、鎂離子；(4)疲乏狀況測量：采用簡明疲乏量表(the brief fatigue inventory，BFI)[8]進(jìn)行疲乏程度評估，該量表由Mendoza等1999年設(shè)計(jì)，于2004年Wang等[9]翻譯成中文，含 9 個(gè)條目，前 3 個(gè)條目評估當(dāng)前的疲乏程度、過去 24 h疲乏的一般和最壞水平，條目均采用0～10 分?jǐn)?shù)字評分法，從 0(無疲乏)到 10(你能想象到最嚴(yán)重的疲乏)；后 6 個(gè)條目評估疲乏對生活不同方面的影響，包括一般活動、心情、走路、正常工作、與他人的關(guān)系以及生活的樂趣。總分由9 個(gè)條目的平均分得出。1～3 分為輕度疲乏，4～6 分為中度疲乏，7～10 分為重度疲乏。該量表國內(nèi)版本的Cronbach’s α系數(shù)為0.92[10]。

1.3 資料收集 本研究3位調(diào)查員經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)后各在一家醫(yī)院使用統(tǒng)一指導(dǎo)語進(jìn)行問卷收集，生理指標(biāo)在當(dāng)次化療前收集，量表數(shù)據(jù)由調(diào)查者采用面對面詢問方法收集。問卷回收后，調(diào)查員進(jìn)行逐條檢查、核對，有漏項(xiàng)者，及時(shí)請患者補(bǔ)填，確保合格。本研究共發(fā)放140份問卷，回收有效問卷132份，有效回收率為93.9%。

2 結(jié)果

2.1 結(jié)直腸癌患者的一般資料 結(jié)直腸癌患者年齡32～69歲，平均(52.98±10.30)歲；其中男69例(52.3%)、女63例(47.7%)；婚姻情況：已婚126例(95.5%)、未婚6例(4.5%)；文化程度：初中及以下84例(63.6%)、中專及高中36例(27.3%)、大專及以上12例(9.0%)；醫(yī)療費(fèi)用支付方式：醫(yī)療保險(xiǎn)117例(88.6%)、自費(fèi)15例(11.4%)；平均月收入：<3000元63例(47.7%)、3000～7999元60例(45.5%)、8000～15 000元9例(6.8%)。

2.2 結(jié)直腸癌患者化療期間癌因性疲乏總體狀況 132例結(jié)直腸癌患者在化療期間存在癌因性疲乏的129例(97.73%)，其中，輕度疲乏21例，中度88例，重度20例。在過去24 h內(nèi)最重疲乏程度得分為(5.51±2.303)分，疲乏對機(jī)體各方面活動的影響中，對正常工作影響最大，得分為(5.51±2.997)分，具體見表1。

表1 結(jié)直腸癌患者化療期間癌因性疲乏得分情況(N=132)

2.3 結(jié)直腸癌患者化療期間不同程度癌因性疲乏臨床特征差異性分析 有無慢性病、有無并發(fā)癥、臨床分期、是否手術(shù)等臨床特征的結(jié)直腸癌患者化療期間，不同程度疲乏間存在差異，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表2。

表2 結(jié)直腸癌患者化療期間不同程度癌因性疲乏的臨床特征差異[N=129,n(%)]

有序Logistic回歸分析顯示，臨床分期Ⅳ期較之Ⅲ期、有無慢性病對疲乏有影響，OR值分別為e2.155=8.628、e1.519=4.568；即臨床分期Ⅳ期發(fā)生嚴(yán)重癌因性疲乏的可能性為Ⅲ期的8.628倍，有慢性病的結(jié)直腸癌患者發(fā)生嚴(yán)重癌因性疲乏的可能性為無慢性病的4.568倍。

2.4 結(jié)直腸癌患者化療期間不同程度癌因性疲乏生理指標(biāo)差異性分析 結(jié)直腸癌患者BMI范圍13.2～49.8，低于18.5的15例，高于24.9的12例，平均為(21.94±4.95)。輕度疲乏中，所有結(jié)直腸癌患者淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)均正常；中、重度疲乏中，分別有8例及7例結(jié)直腸癌患者淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)低于正常水平。輕、中、重度疲乏中均各有6例結(jié)直腸癌患者紅細(xì)胞計(jì)數(shù)低于正常。紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、體質(zhì)指數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)在不同程度癌因性疲乏間存在差異，見表3。

表3 結(jié)直腸癌患者化療期間不同程度癌因性疲乏生理指標(biāo)差異

有序Logistic回歸結(jié)果顯示，BMI、總淋巴計(jì)數(shù)對癌因性疲乏有影響，OR值分別為e0.079=0.924、e0.876=0.4164；即隨著BMI的增加，發(fā)生嚴(yán)重疲乏可能性逐漸降低，BMI每增加一個(gè)單位，發(fā)生嚴(yán)重癌因性疲乏的可能性降低92.4%；總淋巴計(jì)數(shù)增加，發(fā)生嚴(yán)重疲乏的可能性逐漸降低，總淋巴計(jì)數(shù)每增加一個(gè)單位，發(fā)生嚴(yán)重癌因性疲乏的可能性降低41.64%。

3 討論

3.1 結(jié)直腸癌患者在化療期間癌因性疲乏的現(xiàn)狀 本研究結(jié)果表明，絕大多數(shù)結(jié)直腸癌患者在化療期間均存在不同程度的癌因性疲乏，總體處于中等水平，與陳迪等[11]的研究結(jié)果一致，疲乏可導(dǎo)致認(rèn)知能力、肢體功能等的下降及代謝水平的失調(diào)。且癌癥使患者經(jīng)歷了較強(qiáng)的身心刺激，常出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良情緒，導(dǎo)致其體力、精神和情感的消耗而出現(xiàn)疲乏[12]。因此，護(hù)士在臨床工作中應(yīng)盡早識別癌因性疲乏，加強(qiáng)患者社會心理水平，提高認(rèn)知能力等，減輕癌因性疲乏水平。

3.2 臨床分期及有無慢性病史對癌因性疲乏具有預(yù)測作用 本研究結(jié)果顯示，結(jié)直腸癌臨床分期、是否手術(shù)、慢性病史在不同癌因性疲乏程度間存在差異。回歸分析結(jié)果顯示，臨床分期及慢性病史對癌因性疲乏有較強(qiáng)的預(yù)測作用。第一，臨床分期主要在中度與重度疲乏中存在差異，Ⅳ期患者較其他患者更易出現(xiàn)疲乏。癌癥分期越高意味著疾病越晚期，患者體質(zhì)下降更嚴(yán)重，加之機(jī)體的高代謝狀態(tài)，均可導(dǎo)致出現(xiàn)較強(qiáng)的虛弱、困乏。第二，有無慢性病在輕、中度與重度的疲乏中存在差異，且對癌因性疲乏有強(qiáng)烈預(yù)測作用?？赡茉蚴情L期慢性病易對機(jī)體身心狀況產(chǎn)生影響，如導(dǎo)致免疫力的降低、焦慮、削弱主觀能動性等，影響患者的康復(fù)[13]。第三，已手術(shù)的比未手術(shù)的患者疲乏癥狀輕，主要體現(xiàn)在輕度與中、重度疲乏差異中，可能原因是已手術(shù)的患者往往處于癌癥的早、中期，手術(shù)后也更有信心應(yīng)對疾病及治療并發(fā)癥。而未手術(shù)先進(jìn)行化療的患者多為存在轉(zhuǎn)移的、相對重癥患者，更易出現(xiàn)中、重度癌因性疲乏。但由于手術(shù)也可對患者身體產(chǎn)生應(yīng)激，因此，是否手術(shù)對癌因性疲乏并無明顯的預(yù)測作用。

3.3 BMI及淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)對癌因性疲乏具有預(yù)測作用 在營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)方面，輕度疲乏者BMI得分高于中、重度疲乏者。紅細(xì)胞計(jì)數(shù)主要在中、重度癌因性疲乏中存在差異，且BMI對疲乏的發(fā)生有一定的預(yù)測作用，再次說明了良好的營養(yǎng)狀況是患者能夠進(jìn)行正常活動的保證。在炎性反應(yīng)臨床指標(biāo)中，當(dāng)淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)低于正常水平時(shí)更易發(fā)生癌因性疲乏，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)對疲乏存在預(yù)測作用。淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)是炎癥反應(yīng)的重要指標(biāo)，正常范圍在0.8×109/L～4×109/L，當(dāng)機(jī)體免疫力降低時(shí)可出現(xiàn)淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)降低[14]。因此，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)維持在正常范圍內(nèi)有利于提高機(jī)體防御能力，緩解癌因性疲乏。結(jié)合其他研究[3]結(jié)果得知，認(rèn)知干預(yù)、身體運(yùn)動及社會支持可調(diào)節(jié)機(jī)體的炎性因子、免疫水平等緩解癌因性疲乏。護(hù)士在工作中應(yīng)通過常見臨床指標(biāo)盡早預(yù)測并識別癌因性疲乏的發(fā)生、發(fā)展，盡早進(jìn)行認(rèn)知干預(yù)、社會支持等非藥物干預(yù)，維持機(jī)體防御機(jī)制，防止癌因性疲乏向中、重度發(fā)展。

3.4 對臨床護(hù)理的啟示 基于上述結(jié)論，護(hù)士在工作中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：(1)在癥狀預(yù)測及評估方面。應(yīng)盡早評估并及時(shí)監(jiān)測臨床指標(biāo)的變化，多關(guān)注患者的疾病臨床分期、基礎(chǔ)慢性病、BMI及淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)，臨床分期為Ⅳ期的患者伴隨慢性基礎(chǔ)疾病、BMI及淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)低于正常的患者發(fā)生中、重度疲乏的可能性極大。(2)在癥狀管理方面。做好基礎(chǔ)疾病的治療與護(hù)理工作；對于手術(shù)及臨床分期為Ⅳ期的患者應(yīng)積極采用藥物及非藥物干預(yù)措施防止應(yīng)激反應(yīng)對機(jī)體身心造成影響；重視患者營養(yǎng)的攝入與吸收，定期監(jiān)測營養(yǎng)指標(biāo)，及時(shí)糾正并維持良好的營養(yǎng)狀況。此外，也應(yīng)納入藥物治療及多維度的護(hù)理干預(yù)措施，綜合干預(yù)以達(dá)到最佳效果。(3)在臨床護(hù)理研究方面。疾病的發(fā)展、基礎(chǔ)疾病、治療方式、營養(yǎng)狀況及炎性反應(yīng)情況均對癌因性疲乏有一定的預(yù)測作用，可進(jìn)一步結(jié)合心理社會等因素探討并建立癌因性疲乏風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型并提出針對性的、與臨床實(shí)際相符的護(hù)理干預(yù)模式。