張艷萍，劉秀珠，駱惠玉，柯 熹，張 宏，趙 晨

（福建省腫瘤醫(yī)院 福建醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院，福建 350014）

個案管理（case management,CM）作為一種以病人為中心，協(xié)調、整合和提供醫(yī)療照護服務為重點的工作管理方法，目前已被廣泛用于臨床研究[1‐5]。其概念最早于20 世紀70 年代由美國提出[6]。美國個案管理協(xié)會將其定義為包括評估、計劃、實施、協(xié)調、監(jiān)督和評價所選擇的治療和服務的合作性程序[7]。個案管理者通過與病人交流并協(xié)調利用資源來滿足其需求，形成一個高質量、具有成本效益的醫(yī)療結局。該程序已被廣泛用于各種疾病的研究[1,4,8‐9]，其中也包含腫瘤的個案管理。目前，美國等西方國家已建立較為完善的腫瘤個案管理體系，已形成乳腺癌、肝癌及肺癌等疾病的標準化管理模式[10‐13]。2010 年，我國臺灣地區(qū)明確規(guī)定防癌醫(yī)療機構應建立院內腫瘤個案管理模式，并開展了肺癌、肝癌及乳腺癌等六大惡性腫瘤的個案管理[14]。近年來，我國大陸[15‐16]也嘗試將個案管理用于乳腺癌、肺癌等疾病中，取得了一定成效。在肺癌的個案管理中，主要集中在放化療方面[17‐18]。因此，本研究立足于肺癌圍術期病人的個案管理，通過了解其對于疾病癥狀的主觀體驗和需求，為其解決當下存在的問題，以期提高醫(yī)療護理的質量。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究隨機抽取2018 年3 月—2018年9 月某三級甲等腫瘤專科醫(yī)院胸部腫瘤外科300 例肺癌手術病人為研究對象。納入標準：符合世界衛(wèi)生組織（WHO）制訂的診斷標準；美國麻醉協(xié)會（ASA）分級為Ⅰ級或Ⅱ級；有手術適應證；簽署知情同意書。排除標準：精神異常或有精神病史不能配合者；文化程度低，理解能力差者；溝通能力差，不會運用普通話交流者；治療依從性差者；有其他嚴重的原發(fā)性疾病或惡性腫瘤者。將病人隨機分為對照組（n=100）和試驗組（n=100）。兩組病人一般情況，即年齡、性別、文化程度、婚姻狀況及醫(yī)保類型等比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組病人一般情況比較

1.2 干預方法

1.2.1 組建個案管理小組 通過查閱文獻，結合我院的實際條件，組建個案管理小組，成員包括胸部腫瘤外科醫(yī)生1 名、護士長1 名、心理咨詢師2 名、公共營養(yǎng)師2 名、專科護士3 名。本研究從3 名專科護士中選取1名具備3 年以上工作經驗及碩士研究生學歷的護士作為個案管理護士。該護士具有豐富的專業(yè)知識及較強的責任心，同時具備良好的溝通協(xié)調能力和語言表達能力。

1.2.2 個案管理方案構建與實踐 本研究分為兩個階段。①第一階段：以循證護理為基礎，通過查閱大量國內外文獻，采用Johns Hopkins 醫(yī)院[19]的循證實踐項目管理工具中的科研證據評價工具（Research Evi‐dence Appraisal Tool）對文獻進行質量評價，從中選取可利用的文獻。最終將納入的文獻與臨床護理經驗相結合，制訂肺癌病人圍術期的個案管理方案初稿。2018 年3 月—5 月隨機抽取100 例肺癌圍術期病人作為研究對象。個案管理護士運用非結構式訪談法（訪談過程錄音）[20]和參與式觀察法[21]深入了解病人術前、術中、術后24 h、術后24 h 至出院前及出院當天5 個時段的主觀體驗和需求。針對病人的需求，提供相應的干預措施，不斷完善前期制定的方案。最終，形成基于病人主觀體驗及需求構建的肺癌手術個案管理方案（以下簡稱《方案》）。②第二階段：2018 年5 月—9 月隨機抽取200 例肺癌圍術期病人作為研究對象，隨機分為試驗組（n=100）和對照組（n=100）。對照組給予常規(guī)護理，試驗組在此基礎上根據《方案》實施個案管理。個案管理護士負責收集兩組病人術前、術中、術后24 h、術后24 h 至出院前及出院當天5 個時段的主觀體驗和需求，并對收集的資料進行整理。

1.3 評價指標 ①一般臨床資料，包括病人的姓名、性別、年齡、文化程度、婚姻狀況及醫(yī)保類型等。②病人的主觀體驗和需求，比較兩組病人術前、術中、術后24 h、術后24 h 至出院前及出院當天5 個時段對于疾病癥狀的體驗和需求滿足情況。③住院病人的護理服務滿意度，本研究采用LOPSS 量表修訂版[22]并經Susan等[23]翻譯的中文版住院病人護理服務滿意度評價表。該量表包括護理人際關系支持（14 個條目）和病人對護理的不滿意度（10 個條目）兩個維度。每個條目均采用Likert 5 級評分，即很不滿意、不滿意、一般、滿意、很滿意，分別賦值1～5 分。其中，護理人際關系支持采用正向計分，病人對護理的不滿意度采用反向計分。滿意度即為兩個維度得分的總和，得分越高，說明病人的滿意度越好。指導病人于出院當天填寫中文版住院病人護理服務滿意度評價表，比較兩組病人的護理服務滿意度情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 全部數據采用Excel 軟件錄入，導入SPSS 20.0 進行統(tǒng)計分析。計量資料均進行正態(tài)性檢驗，滿足正態(tài)分布者以均數±標準差（）表示；不滿足正態(tài)分布，結果以中位數、四分位數間距表示。計量資料如滿足正態(tài)分布，采用t檢驗，不滿足正態(tài)分布則采用秩和檢驗。計數資料采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 基于病人主觀體驗及需求構建的肺癌手術個案管理方案 第一階段，個案管理護士通過了解100 例病人的主觀體驗和需求，針對性地提供干預措施，不斷完善前期制定的方案，最終形成基于病人主觀體驗及需求構建的肺癌手術個案管理方案。詳見表2。

表2 基于病人主觀體驗及需求構建的肺癌手術個案管理方案

2.2 兩組病人的主觀體驗和需求比較 第二階段，分別對兩組病人術前、術中、術后24 h、術后24 h 至出院前及出院當天5 個時段的主觀體驗和需求進行評估，兩組比較差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組病人的主觀體驗和需求比較 單位：例（%）

（續(xù)表）

2.3 兩組病人的護理服務滿意度比較 兩組病人的護理服務滿意度得分比較，差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。詳見表4、表5。

表4 兩組病人的護理服務滿意度（護理人際關系支持維度）得分比較（） 單位：分

表4 兩組病人的護理服務滿意度（護理人際關系支持維度）得分比較（） 單位：分

表5 兩組病人的護理服務滿意度（病人對護理的不滿意度維度）得分比較（） 單位：分

表5 兩組病人的護理服務滿意度（病人對護理的不滿意度維度）得分比較（） 單位：分

3 討論

3.1 病人的一般資料 本研究數據顯示，對照組年齡為（63.21±8.21）歲，試驗組為（62.08±6.46）歲。對照組文化程度為初中及以下者占73.0%，試驗組占74.0%；對照組醫(yī)保類型為自費及新農合者占70.0%，試驗組占73.0%。兩組病人的一般資料表明本研究納入的對象均為老年人，且文化程度較低，醫(yī)保類型為自費及新農合者比重較大，導致病人在住院期間容易面臨各種問題。例如，病人的溝通及表達能力差，當面臨困難或痛苦時，不善于主動尋求幫助。本研究通過實施個案管理，實時了解病人的主觀體驗及需求，為病人提供針對性的護理服務，及時地解決了病人當下存在的問題。

3.2 病人不同時段均有各自的需求 個案管理護士通過運用非結構式訪談法和參與式觀察法深入了解100 例肺癌圍術期病人的需求，發(fā)現病人不同時段均有各自的需求。術前主要體現在生理需求和安全需求方面，如術前飲食指導及知曉參與手術的醫(yī)生等。術中主要是安全需求，包括擔心術中風險、麻醉方式及風險等；術后24 h 主要集中在生理需求和安全需求方面，如口渴、何時進食及緩解切口疼痛等；術后24 h 至出院前主要包括生理需求和安全需求，如飲食指導、咳嗽咳痰指導及緩解切口疼痛等；出院當天則主要包括生理需求和自我實現的需求，如飲食指導、如何辦理出院及所需材料等。這可能與我院胸部腫瘤外科病人病情復雜、工作任務繁重等有關。護士在進行日常的護理工作時，無法及時、深入地了解病人的需求，以致其需求得不到及時的滿足。該研究結果提醒醫(yī)務工作者應當重視手術病人在住院期間的各項合理需求，及時給予滿足，才能真正提高醫(yī)療、護理服務的質量。

3.3 個案管理能有效滿足病人不同時段的需求 本研究結果顯示，兩組病人術前、術中、術后24 h、術后24 h 至出院前及出院當天5 個時段的需求比較，差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。數據表明，病人主要的需求包括知曉參與手術的醫(yī)生、了解手術風險、減輕術后口渴、緩解切口疼痛、指導咳嗽咳痰、指導飲食及指導辦理出院手續(xù)等。本研究通過實施個案管理，兩組病人的需求差異顯著。例如，對照組病人術后24 h 主訴口渴的比例為97.0%，試驗組僅為10.0%。口渴是肺癌病人術后24 h 最常見的癥狀之一。病人由于術前禁食、術中失血以及術后禁食等原因，導致水分攝入不足，極易引起口渴。個案管理護士通過動態(tài)關注病人口唇及四肢的皮膚情況，適時指導濕潤口唇及漱口，囑將梨或黃瓜片含于唇間，囑空調定期開關及定期關注病人的補液情況等，及時將病人的情況反饋給醫(yī)生并遵醫(yī)囑給予相應的處理，有效地緩解了病人的口渴。最終，兩組病人比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。對照組病人術后24 h 主訴切口疼痛的比例為100.0%，試驗組僅為17.0%。切口疼痛是肺癌術后最常見的并發(fā)癥之一。在本研究過程中，個案管理護士動態(tài)評估病人的疼痛得分，重視病人的主訴，及時發(fā)現并去除可能引起疼痛的誘因；告知病人疼痛對于術后康復的影響以及有效緩解疼痛的方法，必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛治療等。研究結果顯示，兩組病人比較差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。另外，本研究結果顯示，對照組病人主訴需指導咳嗽咳痰的比例為90.0%，試驗組僅為13.0%。術后咳痰對于肺癌手術病人而言，是至關重要的，直接影響病人的生命健康。個案管理護士于術前了解病人的吸煙史及評估其咳痰能力，針對性地進行功能鍛煉，如吹氣球、爬樓梯等；必要時，遵醫(yī)囑給予藥物治療，如靜脈輸注化痰藥物、霧化吸入等。術后指導病人少量多次飲水，遵醫(yī)囑給予霧化吸入及指導有效咳嗽咳痰；體虛者，遵醫(yī)囑予靜脈高營養(yǎng)治療等。本研究結果顯示，兩組病人比較差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。研究結果表明，通過個案管理能有效地滿足肺癌圍術期病人的需求，及時解決病人當下存在的問題。

3.4 個案管理能有效改善病人對于疾病癥狀的體驗 本研究結果顯示，兩組病人術前、術中、術后24 h、術后24 h 至出院前及出院當天5 個時段對于疾病癥狀的體驗比較，差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。數據表明，病人對于疾病癥狀的體驗主要包括口渴、切口疼痛、惡心、頭暈及干咳等。本研究實施過程中，個案管理護士從病人入院一直與其保持密切聯(lián)系，實時為其提供幫助。通過個案管理，及時發(fā)現病人的不適癥狀，利用多學科參與的照護模式及可利用的資源，消除病人的不適。研究結果顯示，兩組病人對于疾病癥狀的體驗差異顯著。對照組病人術后24 h 主訴口渴的比例為97.0%，試驗組僅為10.0%；對照組病人術后主訴切口疼痛的比例為100.0%，試驗組僅為17.0%；對照組病人術后24 h 主訴惡心的比例為77.0%，試驗組僅為7.0%等。研究結果表明，通過個案管理能有效地改善病人對于疾病癥狀的痛苦體驗。

3.5 個案管理能有效提高護理服務的滿意度 本研究結果顯示，兩組病人的護理服務滿意度得分比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。說明個案管理能有效地提高住院病人的護理服務滿意度，這與肖美玲[24]的研究結果一致。住院病人的護理服務滿意度是病人在住院期間對其所接受的護理服務的滿意程度，也是病人最直觀的一種體驗和親身感受，更是評價優(yōu)質護理服務工作成效的重要標準。本研究將個案管理運用于肺癌圍術期病人中，堅持以病人為中心，了解其主觀體驗及需求，針對需求，個案管理成員之間不斷溝通、交流，及時解決病人當下存在的問題，使護理服務由“被動”變?yōu)椤爸鲃印?，從而達到提高護理服務質量的目的。另外，個案管理護士在實施個案管理的過程中，始終與病人保持密切聯(lián)系，彼此之間建立了良好的護患關系，這也有利于提高病人對護理服務的滿意度。

4 小結

本研究針對肺癌圍術期病人的主觀體驗和需求，通過實施個案管理，幫助其解決在圍術期遇到的各種問題，最終形成基于主觀體驗及需求的肺癌病人手術個案管理方案。該方案具有臨床實用性，可用于肺癌圍術期病人的個案管理實踐。但本研究也存在許多不足，例如研究對象只針對圍術期病人，并未對術后出院病人進行持續(xù)的個案管理。這將是本研究后續(xù)努力的一個方向。