席楊娟，張文光，李曉俞，王巧倩，楊素云

（1.山西醫(yī)科大學，山西 030001；2.山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院）

按照聯(lián)合國的新標準，一個地區(qū)65 歲以上老人達到總人口的7%，則該地區(qū)視為進入老齡化社會。據(jù)調(diào)查顯示，至2017 年底，我國60 歲及以上人口達17.3%[1]，老齡化進程急劇加速。據(jù)有關部門預測，到2035 年我國老年人口將達到4 億人，而失能、半失能的老人數(shù)量也會進一步增多[2]，老年人的養(yǎng)老和醫(yī)療雙重需求亟待解決。在此背景下，醫(yī)養(yǎng)結合成了養(yǎng)老事業(yè)發(fā)展的必然趨勢。但由于我國養(yǎng)老事業(yè)起步較晚，醫(yī)養(yǎng)結合模式存在政策支持不足、結構性失衡、專業(yè)人才隊伍建設滯后等諸多問題[3]，養(yǎng)老服務質(zhì)量是制約醫(yī)養(yǎng)結合發(fā)展的關鍵因素，而養(yǎng)老服務質(zhì)量的重要保證有賴于培養(yǎng)高素質(zhì)、高水平的護理專業(yè)人才[4]。目前，國內(nèi)很多學者將研究重點放在醫(yī)養(yǎng)結合模式的探索方面，對于醫(yī)養(yǎng)結合護理專業(yè)人才的研究甚少。為解決我國醫(yī)養(yǎng)結合護理專業(yè)人才數(shù)量匱乏、培養(yǎng)考核評價標準短缺的問題[5‐7]，本研究在查閱大量文獻、半結構訪談和專家函詢法的基礎上，構建了醫(yī)養(yǎng)結合護理專業(yè)人才核心能力指標體系，為我國醫(yī)養(yǎng)結合護理專業(yè)人才的培養(yǎng)、考核及評價等提供依據(jù)，規(guī)范醫(yī)養(yǎng)結合服務內(nèi)容，改善醫(yī)養(yǎng)結合服務質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 量表的初步編制

1.1.1 量表條目池的形成 本研究依據(jù)劉明等[8]的中國注冊護士核心能力框架的8 個維度，同時參考王章安[9]的中國老年護理核心能力測評量表以及鄒文開等[10]對醫(yī)養(yǎng)結合型專業(yè)人才的定義，通過小組討論、文獻分析及半結構訪談，初步形成了包含63 個條目池的醫(yī)養(yǎng)結合護理專業(yè)人才核心能力指標體系。

1.1.2 專家咨詢 根據(jù)德爾菲專家咨詢的原則，本研究最初選擇35 名專家，最終有24 名專家完成兩輪咨詢。專家遴選標準為：①從事老年臨床護理、護理管理或老年護理教育工作；②?？萍耙陨蠈W歷；③中級及以上技術職稱；④10 年及以上工作經(jīng)驗；⑤學術態(tài)度嚴謹，對本研究有一定的積極性，愿意回答專家咨詢問卷。專家基本情況見表1。

表1 專家基本情況(n=24)

1.1.3 專家咨詢結果

1.1.3.1 問卷回收率 本研究第1 輪共發(fā)放問卷35份，有效回收30 份；第2 輪發(fā)放30 份問卷，有效回收24份。兩輪問卷的回收率分別為86%和80%，兩輪問卷有效回收率均為100%。

1.1.3.2 專家的權威程度 專家對各個指標的判斷依據(jù)系數(shù)(Ca)和熟悉程度系數(shù)(Cs)的算術平均值表示專家權威程度，專家權威系數(shù)(Cr)=（Ca+Cs）/2。本研究第2輪專家咨詢結果顯示，Ca=0.925，Cs=0.738，Cr=0.832（>0.70）。

1.1.3.3 專家意見協(xié)調(diào)程度 兩輪專家意見的協(xié)調(diào)程度見表2。

表2 各級條目的協(xié)調(diào)系數(shù)

咨詢問卷回收后，對同時滿足變異系數(shù)<0.25、均數(shù)>3.5 分、滿分比>20%的條目予以保留，并根據(jù)專家的意見對條目進行修改，最終形成了包含7 個一級指標、16 個二級指標和65 個三級指標的量表。

1.2 量表的預實驗 為了進一步確定量表條目的表達是否清晰、準確，是否符合護士的語言習慣，本研究選取了我省醫(yī)養(yǎng)結合試點單位的50 名護士進行預實驗，對量表中的條目語言進行調(diào)試，最終形成了醫(yī)養(yǎng)結合護理專業(yè)人才核心能力指標體系。

1.3 量表的正式調(diào)查 本研究采用目的抽樣法，對我省醫(yī)養(yǎng)結合試點單位的護士進行調(diào)查，排除進修、輪轉護士及實習護生，研究小組通過問卷星發(fā)放問卷。

1.4 質(zhì)量控制 本研究對各個環(huán)節(jié)進行了質(zhì)量控制。在正式調(diào)查前，本研究選取了某三級甲等醫(yī)院（省級醫(yī)養(yǎng)結合試點單位）試點科室的50 名護士進行預實驗，對量表中的條目語言進行調(diào)試，根據(jù)結果對條目表述進行調(diào)節(jié)。為了保證數(shù)據(jù)的真實、可靠及完整，在設置問卷星時增加了指導語，對本次調(diào)查目的進行解釋說明，盡量保證被調(diào)查人員理解調(diào)查目的。問卷回收后，由2 人核對并錄入數(shù)據(jù)，將數(shù)據(jù)不完整的問卷及填寫時間少于15 min 的問卷進行刪除。

1.5 統(tǒng)計學方法 本研究采用SPSS23.0 進行數(shù)據(jù)處理與分析。項目分析采用臨界值法將數(shù)據(jù)分為高分組和低分組，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；信度檢驗應用Cronbach's α 系數(shù)、分半信度及重測信度來評價量表的信度；效度檢驗用內(nèi)容效度指數(shù)來反映量表的內(nèi)容效度；用探索性因子分析和驗證性因子分析來反映量表的結構效度；用Pearson 相關系數(shù)來反映量表各維度之間以及各維度與總量表之間的相關性。

2 結果

2.1 一般資料 本研究共發(fā)放問卷341 份，回收問卷341 份，其中有效問卷327 份，有效率為95.9%。其中40歲及以上人員占29.36%，30～<40歲36.70%，20～<30 歲33.94%；在編護士47.40%，合同護士52.60%；工作年限20年以上占27.22%，10～20年23.25%，6～<10 年24.46%，1～ <6 年25.07%；本科及以上占80.12%；副主任及以上職稱14.07%,主管護師30.58%，護士及護師55.35%。

2.2 項目分析 將量表的總分按降序排列，前27%的樣本代表高分組（n=88），后27%的樣本代表低分組（n=88），兩組間比較用獨立樣本t檢驗。結果表明，兩組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05），表明條目具有較好的區(qū)分度，全部予以保留。結果見表3。

表3 條目臨界比值分析結果

2.3 信度分析 本研究對30 名調(diào)查對象進行了第2次調(diào)查，結果顯示，Cronbach's α 系數(shù)為0.972，分半信度為0.842，重測信度為0.894，均P<0.01。

2.4 效度分析

2.4.1 內(nèi)容效度 根據(jù)24 名專家對條目的重要性評分計算內(nèi)容效度指數(shù)，總問卷的內(nèi)容效度（S‐CVI/Ave）為0.91，問卷條目水平的內(nèi)容 效度（I‐CVI）為0.75～1.00，均等于或高于推薦值，說明該量表具有良好的內(nèi)容效度[11]。

2.4.2 結構效度 將65 個條目進行探索性因子分析，KMO 值為0.921，Bartlett's 球形檢驗達顯著水平（χ2=19 136.492，P<0.01），適合做因子分析。選擇主成分分析法和方差最大正交旋轉，提取特征根>1.5 的因素，產(chǎn)生7 個公因子，累積方差貢獻率達63.503%，碎石圖見圖1，總方差解釋見表4，旋轉后的成分矩陣見表5。將7 個公因子分別命名為養(yǎng)老護理能力（A）、專業(yè)人文特質(zhì)（B）、臨床護理能力（C）、溝通協(xié)調(diào)能力（D）、教育指導能力（E）、創(chuàng)造性能力（F）、專業(yè)認同及發(fā)展能力（G）。隨后，將量表進行驗證性因子分析，結果顯示：卡方與自由度的比值（χ2/df）為4.122，近似誤差均方根（RMSEA）為0.064（<0.08），規(guī)范擬合指數(shù)（NFI）為0.921，不規(guī)范擬合指數(shù)（NNFI）為0.910，比較擬合指數(shù)（CFI）為0.931，增值擬合指數(shù)（IFI）為0.932，均>0.90。

圖1 碎石圖

表4 總方差變量 單位：%

表5 旋轉后的成分矩陣

（續(xù)表）

2.4.3 量表各維度得分之間以及各維度得分與總分的相關性 量表各維度與總量表的相關系數(shù)為0.503～0.878，量表各維度間的相關系數(shù)為0.167～0.746。具體見表6。

表6 量表各維度間及其與總量表的相關性（r 值）

3 討論

3.1 醫(yī)養(yǎng)結合護理專業(yè)人才核心能力評價指標體系構建的合理性 為了應對老齡化社會的快速來臨，提高老年人的生存質(zhì)量，醫(yī)養(yǎng)結合已成為必然的發(fā)展趨勢。傳統(tǒng)的老年照護隊伍并不能滿足老年人在醫(yī)療和養(yǎng)老方面的雙重需求，因此醫(yī)養(yǎng)結合護理專業(yè)人才顯得尤為重要。鄒文開等[10]認為醫(yī)養(yǎng)結合護理專業(yè)人才不僅要有老年照護、保健、護理及康復的專業(yè)醫(yī)學知識技能，還要有一定的老年心理知識，教會老年人如何健康養(yǎng)老，對老年人進行心理疏導，更要有愛心、耐心、責任心，具有良好的職業(yè)道德。

醫(yī)養(yǎng)結合護理專業(yè)人才不同于醫(yī)療機構的老年科病房護士[12]，也不同于老年?？谱o士，更不同于傳統(tǒng)養(yǎng)老機構的護理員。普通醫(yī)療機構的老年科病房護士主要承擔的是住院病人的護理工作，護理對象是病情較為危重、需住院治療的老人。老年?？谱o士則是具有學術專長、經(jīng)專門機構認定的專家型臨床護士，全國僅有217 名，其能力重點體現(xiàn)在臨床管理、護理教育及臨床科學研究等高級實踐工作方面[13]。王希晨等[14]認為護理員并非注冊護士，只是經(jīng)過培訓后承擔養(yǎng)老院老人的生活照護，缺乏專業(yè)的護理知識和技能。本研究充分考慮到醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務與傳統(tǒng)養(yǎng)老服務的區(qū)別，以及醫(yī)養(yǎng)結合護理專業(yè)人才與老年?？谱o士、護理員的區(qū)別，量表在中國注冊護士核心能力框架的基礎上進行構建，具有合理性。

3.2 醫(yī)養(yǎng)結合護理專業(yè)人才核心能力指標體系的信效度 信度越高，越能準確反映研究對象真實情況；效度越高，說明越能反映期望研究的概念程度[15]。本研究中總量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.972，分半信度為0.842，重測信度為0.894。在一般情況下，Cronbach's α系數(shù)、重測信度大于0.8，分半信度大于0.7 表明問卷有良好的信度[16]。本研究采用德爾菲專家咨詢法進行指標的評價與修改，最終量表總的內(nèi)容效度為0.91。一般認為，S‐CVI/Ave>0.9 時，表明量表的效度良好[17]。通過探索性因子分析，提取出7 個公因子，累計方差貢獻率達63.503%（>40%）；χ2/df值為4.122，RMSEA的值為0.064，NFI，NNFI，CFI，IFI 均>0.90，提示本量表因子結構模型的擬合指數(shù)均良好，滿足擬合優(yōu)度的條件，說明該量表具有良好的結構效度[18]。有研究顯示，量表各維度得分與總分的Pearson 直線相關分析r值應高于各維度得分之間的r值[16]，本量表各維度得分與量表總分的r值為0.503～0.878，各維度得分之間的r值為0.167～0.746。此外，項目分析結果顯示各條目高低分組間差異有統(tǒng)計學意義，臨界比均≥3，說明修訂后的量表適合對醫(yī)養(yǎng)結合護理專業(yè)人才進行評價[19]。

3.3 構建醫(yī)養(yǎng)結合護理專業(yè)人才核心能力指標體系的意義 充足穩(wěn)定的資金支持和足量、專業(yè)的人才儲備是醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務模式健康發(fā)展的重要保證。我國許多學者已認識到醫(yī)養(yǎng)結合護理專業(yè)人才的重要性，但目前對于如何培養(yǎng)醫(yī)養(yǎng)結合護理專業(yè)人才、培養(yǎng)什么樣的護理專業(yè)人才的研究尚少。能力培養(yǎng)是人才培養(yǎng)的核心，在培養(yǎng)醫(yī)養(yǎng)結合護理專業(yè)人才方面具有重要作用。因此，本研究構建的醫(yī)養(yǎng)結合護理專業(yè)人才核心能力指標體系，能對我國醫(yī)養(yǎng)結合護理專業(yè)人才的培養(yǎng)、儲備，以及我國醫(yī)療和養(yǎng)老護理員師資隊伍的能力建設提供借鑒。

4 小結

我國老齡化現(xiàn)象嚴重，滿足老年人的養(yǎng)老及醫(yī)療需求，使其“老有所醫(yī)”“老有所養(yǎng)”“安享晚年”，對我國民生問題的解決具有重大意義[20]。本研究經(jīng)過嚴格的信效度檢驗，最終形成包含7 個維度、16 個二級指標及65 個三級條目的指標體系，該量表可以作為醫(yī)養(yǎng)結合護理專業(yè)人才核心能力的評價工具。但本研究僅局限于調(diào)查山西省醫(yī)養(yǎng)結合試點單位，可能存在一定的選擇偏倚[21]。此外，本研究運用網(wǎng)絡方式進行問卷調(diào)查，即通過問卷星分享問卷鏈接或二維碼讓被調(diào)查者自行填寫，由于缺乏當面解釋說明和監(jiān)督指導，可能存在被調(diào)查者理解偏差及填寫不認真的情況，從而產(chǎn)生偏倚[18]。因此，在今后的研究中，需要進一步擴大樣本量，對量表的條目進行更完善的修訂。