章旭，吳瀟，李方達(dá)，王威，吉磊，鄭月宏

(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院血管外科，北京 100730)

腋動(dòng)脈瘤臨床較少見(jiàn)，可表現(xiàn)為無(wú)癥狀、上肢缺血、動(dòng)脈瘤破裂導(dǎo)致失血性休克等，同時(shí)由于腋動(dòng)脈被臂叢神經(jīng)發(fā)出的內(nèi)側(cè)束、外側(cè)束和中間束包繞，因此腋動(dòng)脈瘤也可壓迫臂叢神經(jīng)束而造成損傷，引起神經(jīng)癥狀[1,2]。腋動(dòng)脈瘤治療方案包括保守治療、腔內(nèi)治療及開(kāi)放性手術(shù)治療，目前臨床上無(wú)腋動(dòng)脈瘤治療的相關(guān)指南及共識(shí)，因此患者手術(shù)方式的選擇需個(gè)體化。本文報(bào)道了1例30年前刀傷引起的遲發(fā)性腋動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤對(duì)臂叢神經(jīng)造成壓迫的病例。

1 臨床資料

患者，男性，64歲，因“右手進(jìn)行性麻木無(wú)力”2個(gè)月余入院。2個(gè)月前無(wú)明顯誘因逐步感覺(jué)右手手指皮膚麻木，握筷無(wú)力，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。體格檢查發(fā)現(xiàn)大魚(yú)際肌萎縮，夾紙?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性。上肢肌電圖提示尺神經(jīng)受壓。2017年8月在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行尺神經(jīng)松解術(shù)，手術(shù)過(guò)程順利，但術(shù)后尺神經(jīng)壓迫癥狀仍不緩解?？紤]神經(jīng)癥狀可能由位置更靠上的臂叢神經(jīng)損傷引起，遂行胸部CT，提示右側(cè)腋動(dòng)脈瘤伴瘤壁嚴(yán)重鈣化(圖1A)。超聲結(jié)果提示動(dòng)脈瘤擠壓臂叢神經(jīng)，于是患者就診于中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院血管外科。入院后動(dòng)脈造影提示第一肋骨外緣鎖骨下動(dòng)脈轉(zhuǎn)化為腋動(dòng)脈處存在直徑約2.5 cm、瘤壁嚴(yán)重鈣化的假性動(dòng)脈瘤(圖1B)?；颊邿o(wú)冠心病、高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，30年前與歹徒搏斗過(guò)程中右側(cè)鎖骨下區(qū)域被刀刺傷，清創(chuàng)止血時(shí)未發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈損傷。刀刺傷及手術(shù)引起腋動(dòng)脈周?chē)M織瘢痕粘連，與搏動(dòng)的腋動(dòng)脈摩擦或許是導(dǎo)致假性動(dòng)脈瘤的原因，考慮到臂叢神經(jīng)可能粘連在動(dòng)脈瘤上(圖1C)，動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)無(wú)法解除神經(jīng)壓迫的問(wèn)題，我們決定給予開(kāi)放性手術(shù)治療。選取右側(cè)鎖骨下區(qū)域作為手術(shù)入路，暴露動(dòng)脈瘤后發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤附近存在組織瘢痕及慢性炎癥，臂叢神經(jīng)牢固地黏附于動(dòng)脈瘤上(圖2A)。強(qiáng)行分離臂叢神經(jīng)存在損傷神經(jīng)風(fēng)險(xiǎn)，于是選擇動(dòng)脈瘤切開(kāi)減壓，縫扎瘤壁側(cè)支之后動(dòng)脈瘤曠置，使用人工血管(6～40 mm，Gore-tex)從鎖骨下動(dòng)脈搭橋至腋動(dòng)脈(圖2B)。術(shù)后隨訪15個(gè)月，人工血管通暢，患者臂叢神經(jīng)壓迫癥狀緩解，右手皮膚麻木感消失，手指握力基本恢復(fù)正常。

圖1 動(dòng)脈瘤定位圖

2 討 論

腋動(dòng)脈瘤的發(fā)病率較低，占外周動(dòng)脈瘤的比例<0.5%[3]，創(chuàng)傷、動(dòng)脈粥樣硬化、胸廓出口綜合征、感染、結(jié)締組織疾病和醫(yī)源性損傷均可導(dǎo)致，棒球運(yùn)動(dòng)員及拐杖使用者發(fā)病率更高[4]。腋動(dòng)脈瘤臨床表現(xiàn)多樣，包括無(wú)癥狀、疼痛、上肢缺血和腦卒中等， 動(dòng)脈瘤亦可破裂[5]。由于臂叢神經(jīng)由頸5到胸1的神經(jīng)根組成，神經(jīng)束由前斜角肌間隙穿出，行走于鎖骨下動(dòng)脈后方進(jìn)入腋窩，因此腋動(dòng)脈瘤壓迫亦可引起臂叢神經(jīng)損傷癥狀。由于報(bào)道病例數(shù)較少，腋動(dòng)脈瘤的自然病程尚不明確，治療方式的選擇亦存在爭(zhēng)議。部分學(xué)者認(rèn)為無(wú)癥狀或腋動(dòng)脈瘤直徑 <2 cm患者可保守觀察[6]。有文獻(xiàn)回顧提示鎖骨下動(dòng)脈瘤患者出現(xiàn)栓塞、 破裂、 瘤腔內(nèi)血栓形成的比例分別為16%、9%和6%[7]，說(shuō)明腋動(dòng)脈瘤可導(dǎo)致血栓形成及栓塞，因此很多學(xué)者提倡腋動(dòng)脈瘤應(yīng)盡早治療[8]。

圖2 術(shù)中圖像

腋動(dòng)脈瘤的手術(shù)治療包括開(kāi)放性手術(shù)和腔內(nèi)隔絕術(shù)。目前腔內(nèi)治療已成為上肢動(dòng)脈瘤治療的首選方式，腔內(nèi)隔絕術(shù)可阻斷腋動(dòng)脈瘤直徑進(jìn)一步擴(kuò)張，亦有病例報(bào)道其可緩解對(duì)臂叢神經(jīng)的壓迫[9]。并且腔內(nèi)治療操作更簡(jiǎn)單、安全、創(chuàng)傷小、失血少、神經(jīng)損傷并發(fā)癥發(fā)生率低[10]，尤其心肺并發(fā)癥發(fā)生率低。文獻(xiàn)報(bào)道鎖骨下動(dòng)脈瘤介入治療并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于手術(shù)治療患者。但部分病例由于動(dòng)脈瘤無(wú)錨定區(qū)、無(wú)匹配支架或動(dòng)脈瘤位于關(guān)節(jié)處、動(dòng)脈瘤對(duì)周?chē)馄式Y(jié)構(gòu)造成壓迫等原因?qū)е陆槿胧中g(shù)并非第一選擇，開(kāi)放性手術(shù)反而有優(yōu)勢(shì)及價(jià)值。腋動(dòng)脈瘤切除、血管重建在過(guò)去被認(rèn)為是標(biāo)準(zhǔn)的治療方式[11]。文獻(xiàn)提示腋動(dòng)脈瘤患者行動(dòng)脈瘤切除及血管搭橋術(shù)，圍手術(shù)期無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，血管通暢率可達(dá)100%[12]。同時(shí)存在周?chē)窠?jīng)壓迫的患者，開(kāi)放性手術(shù)可將動(dòng)脈瘤與神經(jīng)分離，切除動(dòng)脈瘤后可緩解周?chē)窠?jīng)壓迫癥狀[13]。因此最終選擇何種手術(shù)方式，需結(jié)合患者身體一般狀況及動(dòng)脈瘤本身特點(diǎn)，如瘤體大小、位置，以及與周?chē)M織結(jié)構(gòu)解剖關(guān)系等綜合考慮。

本例患者臂叢神經(jīng)已黏附于動(dòng)脈瘤上，腔內(nèi)隔絕術(shù)可能無(wú)法緩解腋動(dòng)脈瘤對(duì)臂叢神經(jīng)的壓迫，提示開(kāi)放性手術(shù)治療為首選[14,15]。術(shù)中我們發(fā)現(xiàn)臂叢神經(jīng)內(nèi)側(cè)束、外側(cè)束和中間束緊貼動(dòng)脈瘤，為了避免損傷臂叢神經(jīng)，術(shù)中未強(qiáng)行分離臂叢神經(jīng)，而選擇切開(kāi)腋動(dòng)脈瘤減壓，仔細(xì)縫扎瘤壁側(cè)支后行人工血管鎖骨下動(dòng)脈至腋動(dòng)脈搭橋術(shù)。腋動(dòng)脈瘤區(qū)側(cè)支豐富，腋動(dòng)脈瘤行支架治療后可發(fā)生二型內(nèi)漏，因此縫閉瘤壁側(cè)支時(shí)應(yīng)徹底?？紤]到曠置的動(dòng)脈瘤與血管橋之間可能存在摩擦，因此選擇了人工血管而非自體大隱靜脈。術(shù)后隨訪患者15個(gè)月，臂叢神經(jīng)壓迫癥狀消失，超聲顯示人工血管通暢。

對(duì)于壓迫神經(jīng)的腋動(dòng)脈瘤，可嘗試將神經(jīng)分離開(kāi)后切除動(dòng)脈瘤，但對(duì)于臂叢神經(jīng)嚴(yán)重黏附于動(dòng)脈瘤患者，分離過(guò)程極易損傷神經(jīng)，將動(dòng)脈瘤切開(kāi)減壓、曠置、人工血管搭橋術(shù)為一種可選擇的手術(shù)方式，目前尚無(wú)使用此方法治療腋動(dòng)脈瘤的報(bào)道，而且關(guān)于腋動(dòng)脈瘤的治療方式尚無(wú)指南或?qū)＜夜沧R(shí)，因此治療方式的選擇需根據(jù)患者健康狀況和瘤體特點(diǎn)做出選擇。