嚴(yán)雪丹，楊永學(xué)，陳善萍，周莉華

(1川北醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)系，南充 637000；2成都市第五人民醫(yī)院老年病科，成都 611130)

衰弱是一種由于多系統(tǒng)衰退、生理儲備低下，使機(jī)體維持內(nèi)穩(wěn)態(tài)和抗應(yīng)激能力降低的綜合征，可使失能、跌倒、骨折、死亡等風(fēng)險(xiǎn)增加[1]。Fried衰弱表型可從疲乏、體質(zhì)量減輕、肌力下降、步速下降、活動量下降5個(gè)維度進(jìn)行評定，具有其中1～2條，提示處于衰弱前期；≥3條提示衰弱[2]。隨著老齡化日益嚴(yán)重，衰弱綜合征已成為國內(nèi)外學(xué)者研究的熱點(diǎn)問題之一。肌少癥是衰弱臨床表現(xiàn)的核心[3]。研究表明[4]，衰弱是可逆轉(zhuǎn)的，若及時(shí)干預(yù)，可減少失能、降低住院率、減少照護(hù)負(fù)擔(dān)和醫(yī)療花費(fèi)?！翱祻?fù)營養(yǎng)”這一概念最早由第19屆日本攝食-吞咽障礙康復(fù)年會提出，指通過營養(yǎng)管理和康復(fù)運(yùn)動結(jié)合來改善營養(yǎng)狀況、肌少癥和衰弱，最大限度地改善身體功能、衰弱狀態(tài)、社會參與、生活質(zhì)量，減少失能[5]。本文就衰弱的運(yùn)動、營養(yǎng)和康復(fù)營養(yǎng)干預(yù)研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 衰弱與運(yùn)動康復(fù)

運(yùn)動對神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)及骨骼肌等均有影響。研究發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動能提高老年人的日常生活能力，改善軀體功能，預(yù)防、治療和逆轉(zhuǎn)衰弱。在老年衰弱人群中，即使最衰弱的老年人也可以從任何可耐受的體力活動中獲益[6]。

1.1 類型

(1)抗阻力運(yùn)動。是老年人最常用的運(yùn)動干預(yù)方法，指借助杠鈴、啞鈴、彈力帶、器械等對上肢和下肢進(jìn)行力量訓(xùn)練的方法。Lopez等[7]對抗阻力運(yùn)動干預(yù)效果進(jìn)行研究(n=1 852)，干預(yù)時(shí)間8～48周，1～6次/周、1～3組/次、每組重復(fù)6～15個(gè)動作、運(yùn)動強(qiáng)度為1次重復(fù)最大力量(1 repetition maximum，1RM)的30%～70%，結(jié)果顯示，步速提高5.88%～14.50%，計(jì)時(shí)起立-行走試驗(yàn)(timed up and go test，TUGT)改善5.5%～20.4%，坐起活動能力改善58.1%，簡易體能狀況量表(short physical perfor-mance battery，SPPB)得分增加4.7%～11.4%，肌肉力量增加8.2%，肌肉質(zhì)量增加3.4%～7.5%。衰弱管理亞太臨床指南[8]強(qiáng)烈建議衰弱老年人進(jìn)行包含抗阻力運(yùn)動的鍛煉。(2)有氧耐力訓(xùn)練。主要形式有步行、慢跑、騎車等。有氧耐力訓(xùn)練有助于改善心血管功能和基礎(chǔ)炎癥[9]。(3)柔韌性訓(xùn)練。如太極拳。Zou等[10]研究表明，太極拳可有效地減少老年人腰椎和股骨頸近端骨密度的喪失。Irwin等[11]研究表明，太極拳是降低老年人白細(xì)胞介素-6(interleukin-6，IL-6)水平的一種有效的行為干預(yù)措施。(4)平衡訓(xùn)練。包括直線行走、閉眼單足站立等。平衡訓(xùn)練能夠改善老年人的生理功能、疼痛、日常生活能力(activities of daily life，ADL)和生活質(zhì)量，特別是有髖部骨折的老年人，平衡訓(xùn)練的獲益會更多[12]。(5)多元化鍛煉方式。Martínez-Velilla等[13]對高齡住院患者采用抗阻力運(yùn)動聯(lián)合平衡訓(xùn)練的多元化鍛煉方式，2次/d，2～3組/次，8～10次/組，5～7 d后干預(yù)組SPPB得分增加2.4分(95%CI2.1～2.7)，Barthel指數(shù)評分增加1.9分(95%CI0.2～3.7)。Irving等[14]研究表明，抗阻力運(yùn)動聯(lián)合有氧耐力訓(xùn)練可明顯改善身體成分、神經(jīng)功能、心肺健康和骨骼肌力量，這種多元化鍛煉被認(rèn)為是衰弱老年人最有效的運(yùn)動方式。

1.2 頻率及持續(xù)時(shí)間

文獻(xiàn)建議，衰弱老年人每周應(yīng)鍛煉3次，每次30～45 min[15]。臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)不同個(gè)體實(shí)際基線運(yùn)動能力、衰弱狀況、年齡和運(yùn)動參與情況相應(yīng)地調(diào)整運(yùn)動時(shí)間。目前針對衰弱人群的運(yùn)動干預(yù)持續(xù)時(shí)間大多數(shù)為3～12個(gè)月，更短期的運(yùn)動干預(yù)是否能改善軀體功能或衰弱程度尚缺乏足夠證據(jù)。

1.3 運(yùn)動強(qiáng)度

運(yùn)動心率建議維持在最大心率的70%～75%；對于有氧運(yùn)動，主觀體力感覺評分表(rating of perceived exertion，RPE)分值建議在12～14分(有些困難)之間；對于抗阻力運(yùn)動，建議從較低阻力(1RM的55%)開始，重復(fù)3組，12～15次/組，再加至較高阻力(>1RM的80%)，4～6次/組[16]。所有運(yùn)動建議從低中強(qiáng)度開始，逐漸過渡至中高強(qiáng)度。

總的來說，運(yùn)動康復(fù)是較為可靠的治療方法，且經(jīng)濟(jì)、可操作性大。但是，目前對運(yùn)動康復(fù)干預(yù)的研究主要關(guān)注有效性指標(biāo)，而對安全性指標(biāo)關(guān)注甚少；且尚無針對衰弱患者的最有效的運(yùn)動康復(fù)計(jì)劃，今后需對運(yùn)動康復(fù)方案(類型、持續(xù)時(shí)間、頻率和強(qiáng)度)進(jìn)行更多研究。

2 衰弱與營養(yǎng)干預(yù)

營養(yǎng)干預(yù)能增加體力活動和改善能量攝入，改善營養(yǎng)不良衰弱老年人體質(zhì)量的下降，降低病死率，是針對衰弱伴有營養(yǎng)不良老年人的重要干預(yù)措施。

2.1 蛋白質(zhì)及其他宏觀營養(yǎng)素

蛋白質(zhì)補(bǔ)充可以預(yù)防衰弱老年人軀體功能減退、增加體質(zhì)量和肌容積、增強(qiáng)握力和膝關(guān)節(jié)強(qiáng)度、提高SPPB得分[17]，因此蛋白質(zhì)補(bǔ)充可作為預(yù)防和延緩老年人衰弱的干預(yù)措施。以輕體力活動者計(jì)，65～80歲人群能量需要量如下：男性8.58 mJ/(kg·d)，女性為7.11 mJ/(kg·d)[18]。針對60歲以上人群蛋白質(zhì)攝入量建議如下：男性為65 g/d，女性為55 g/d[18]。各種氨基酸的攝入在老年人骨骼肌健康中發(fā)揮了重要作用，補(bǔ)充氨基酸可改善衰弱[19]。

2.2 維生素D及其他微量營養(yǎng)素

研究發(fā)現(xiàn)，低水平的維生素(如維生素A、D、E、B6、B12等)和礦物質(zhì)(如鈣、鋅、硒等)都是衰弱的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這些營養(yǎng)成分在炎癥、清除自由基、神經(jīng)肌肉功能、全身平衡和骨骼健康中發(fā)揮了重要作用。有研究報(bào)道，每天補(bǔ)充800～1 000 IU的維生素D對機(jī)體力量和平衡功能有積極影響[20]。

2.3 膳食結(jié)構(gòu)及膳食性狀改進(jìn)

因老年人容易出現(xiàn)嗅味覺減退、吞咽功能障礙，易導(dǎo)致膳食結(jié)構(gòu)欠合理，從而引發(fā)營養(yǎng)不良，促進(jìn)衰弱。Kojima等[21]根據(jù)地中海飲食量表(Mediterranean diet score，MDS)評估社區(qū)老年人對地中海飲食的堅(jiān)持程度，結(jié)果顯示，與地中海飲食堅(jiān)持程度低(MDS 0～3分)的老年人相比，堅(jiān)持程度高(MDS 6～9分；OR=0.44，95%CI0.29～0.66，P<0.001)及堅(jiān)持程度中等(MDS 4～5分；OR=0.62，95%CI0.47～0.82，P=0.001)的老年人發(fā)生衰弱的風(fēng)險(xiǎn)明顯降低。另有研究顯示[22]，優(yōu)化就餐環(huán)境、增加食物香味以及改變食物性狀質(zhì)地均可增加老年人體質(zhì)量和營養(yǎng)攝入量。

對于營養(yǎng)不良的衰弱老年人，目前證據(jù)支持進(jìn)行營養(yǎng)補(bǔ)充；但對于非營養(yǎng)不良的衰弱人群，尚缺乏足夠證據(jù)支持營養(yǎng)補(bǔ)充。針對營養(yǎng)干預(yù)的研究多為橫斷面研究，無法直接得出營養(yǎng)狀態(tài)與衰弱的關(guān)系，需要進(jìn)行更多的前瞻性隊(duì)列研究。迄今進(jìn)行的干預(yù)研究在評估方法、營養(yǎng)補(bǔ)充劑使用方法、樣本量和隨訪時(shí)間等方面有許多差異，所有這些差異都會對試驗(yàn)的結(jié)果產(chǎn)生影響。

3 衰弱與康復(fù)營養(yǎng)

營養(yǎng)不良和低體力活動是衰弱發(fā)展的最關(guān)鍵因素，因此，康復(fù)營養(yǎng)干預(yù)可能成為衰弱的最有效干預(yù)方式，對社區(qū)衰弱女性的療效尤為顯著[23]。研究表明，康復(fù)運(yùn)動聯(lián)合營養(yǎng)干預(yù)對衰弱的逆轉(zhuǎn)率為35.6%～47.8%[24]。

3.1 蛋白質(zhì)補(bǔ)充結(jié)合康復(fù)運(yùn)動

Verreijen等[25]研究顯示，蛋白質(zhì)補(bǔ)充聯(lián)合抗阻力運(yùn)動可使衰弱老年人的握力增加(2.0±6.0)kg、去脂體質(zhì)量增加(0.6±1.3)kg、4 m步速提高(0.20±0.13)m/s，與干預(yù)前相比，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。Liao等[26]研究結(jié)果顯示，蛋白質(zhì)補(bǔ)充聯(lián)合抗阻力運(yùn)動或多元化運(yùn)動鍛煉能夠顯著改善患者的衰弱狀態(tài)(OR=2.77，95%CI1.34～5.74，P=0.006)，預(yù)防跌倒發(fā)生(OR=3.36，95%CI1.21～9.34，P=0.02)。

3.2 維生素D3補(bǔ)充結(jié)合康復(fù)運(yùn)動

研究表明，與單獨(dú)運(yùn)動相比，維生素D3補(bǔ)充聯(lián)合運(yùn)動鍛煉可使患者下肢肌力明顯增強(qiáng)；與單獨(dú)補(bǔ)充維生素D3相比，聯(lián)合運(yùn)動鍛煉可顯著改善患者的SPPB得分、TUGT結(jié)果及股骨頸骨密度[27]。

3.3 肌酸補(bǔ)充結(jié)合康復(fù)運(yùn)動

Chilibeck等[28]研究顯示，與單純運(yùn)動相比，抗阻力運(yùn)動聯(lián)合肌酸補(bǔ)充劑可顯著增加衰弱患者的去脂體質(zhì)量、胸肌力量以及腿部屈肌力量。

3.4 多種營養(yǎng)素補(bǔ)充結(jié)合多種運(yùn)動鍛煉

Rondanelli等[29]研究發(fā)現(xiàn)，給予多種營養(yǎng)劑(如蛋白質(zhì)、必需氨基酸、纖維、維生素D、鈣)并結(jié)合多種運(yùn)動鍛煉(如抗阻力、柔韌性和平衡訓(xùn)練)，可使去脂體質(zhì)量、簡易微型營養(yǎng)量表(mini-nutritional assessment，MNA)評分、ADL評分及握力增加(均P<0.001)。另有研究也發(fā)現(xiàn)[30]，營養(yǎng)補(bǔ)充劑(如蛋白質(zhì)、肌酸、維生素D、β-羥基-β-甲基丁酸)與運(yùn)動干預(yù)結(jié)合具有協(xié)同作用?？傊?，康復(fù)營養(yǎng)比單純運(yùn)動或單純營養(yǎng)干預(yù)更有效，制定個(gè)體化的康復(fù)營養(yǎng)計(jì)劃是改善老年人衰弱狀態(tài)及預(yù)防不良事件的有效措施，且提倡在疾病早期及時(shí)開展康復(fù)治療，以最大限度地提高患者的生存質(zhì)量、減少不必要的醫(yī)療消費(fèi)。

4 小結(jié)

近年來，衰弱已成為國際老年醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的熱點(diǎn)研究方向，但我國對衰弱的研究仍處于起步階段，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)積極探索適合我國衰弱患者的運(yùn)動與營養(yǎng)處方，并通過多學(xué)科協(xié)作將其落實(shí)到患者的日常生活和常規(guī)治療中。