姚秋菊，王 輝，季洪健，卜云芳

0 引 言

肺部疾病的診斷對(duì)于臨床-影像-病理（CRP）模式的依賴愈來(lái)愈多。為了獲得組織病理，需要通過(guò)有創(chuàng)的方式首先取得肺組織，臨床常用的方法包括CT（或B 超）引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢，氣管鏡下活檢，胸膜活檢，胸腔鏡下活檢，外科手術(shù)活檢等。目前，肺穿刺活檢和氣管鏡下活檢為主要的活檢方式。胸膜活檢對(duì)于胸膜性疾病有一定的價(jià)值，但由于為盲取，陽(yáng)性率不高；胸腔鏡下活檢和外科手術(shù)活檢則因創(chuàng)傷較大，無(wú)法像氣管鏡和肺穿刺一樣普及。理論上，活檢組織越多，結(jié)果可靠性越大，越容易明確診斷，但活檢組織越多，也即意味著損傷越大，患者的并發(fā)癥越多，如何在活檢組織獲取與降低患者的創(chuàng)傷方面達(dá)到平衡，是臨床醫(yī)師需要思考的方向。本研究通過(guò)回顧性分析我院39個(gè)月期間因肺部疾病進(jìn)行多次活檢的患者，進(jìn)一步探討如何進(jìn)行臨床活檢的選擇。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象回顧性分析2014年1月至2017年3月期間我院呼吸科行CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺（以下簡(jiǎn)稱肺穿刺）或肺穿刺聯(lián)合其他活檢方法（包括氣管鏡下活檢、胸膜活檢、胸腔鏡下活檢、外科手術(shù)活檢等）患者的臨床資料，同時(shí)活檢次數(shù)在2 次或2 次以上者，共146例。

1.2 病例分組采用自身對(duì)照設(shè)計(jì)，分析活檢組織病理結(jié)果與活檢方法和活檢部位的相關(guān)性。首先分析單一部位同一時(shí)段進(jìn)行多次肺穿刺活檢的91例患者，分析其多次肺穿刺活檢組織病理結(jié)果之間的相符率。其余的患者（55例），包括在不同部位進(jìn)行多次肺穿刺活檢的病例，以及選用了不同活檢方法在不同部位進(jìn)行了多次活檢的患者。55例中的部分患者，同樣存在單一部位選用單一活檢方法進(jìn)行多次組織活檢的情況，這部分患者再進(jìn)行亞組分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 18.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)對(duì)不同穿刺部位、方式間進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較。以P≤0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 單一部位多次肺穿刺活檢病理結(jié)果相符率比較146例患者中，單一部位多次肺穿刺活檢91例，多部位活檢55例。單一部位多次肺穿刺活檢的患者中，活檢次數(shù)分別為2 次、3 次、4 次，病理結(jié)果相同的相符率分別為91.2%、90.0%、100.0%?？傁喾蕿?1.2%。見(jiàn)表1。

2.2 多部位活檢病理結(jié)果相符率比較多部位活檢55例中，病理結(jié)果相同例數(shù)為31例，活檢組織病理結(jié)果總相符率為56.4%，與單一部位多次活檢結(jié)果相符率（91.2%）比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.859，P<0.01）。多部位活檢55例患者進(jìn)一步進(jìn)行分層亞組分析：43例在同一部位選用同一種活檢方法進(jìn)行2 次或2 次以上活檢、病理結(jié)果相同的例數(shù)有37例，28例在不同部位選用了同一種活檢方法、病理結(jié)果相同的有18例，兩者活檢病理結(jié)果相符率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（86.0% vs 64.3%，χ2=2.145，P=0.032）。

表1 單一部位多次肺穿刺活檢病理結(jié)果相符率比較[n(%)]

2.3 活檢方法確診效能的比較在選用2個(gè)或2個(gè)以上活檢部位的55例患者中，病理結(jié)果不一致的病例共有24例。其中，肺穿刺活檢組織確診11例，氣管鏡活檢組織確診8例，胸膜活檢組織確診1例，胸腔鏡活檢組織確診4例。見(jiàn)表2。

表2 肺部病灶活檢方法確診效能的比較（n）

3 討 論

隨著不典型肺部疾病的增多，疾病的診斷往往需要借助于肺部組織的病理。病理檢查在肺部疾病的重要性，除了體現(xiàn)在確診方面，還包括日新月異的分子病理，尤其是肺部腫瘤的分子病理，可以進(jìn)一步指導(dǎo)治療，改善預(yù)后。常見(jiàn)的肺組織活檢方法包括經(jīng)皮CT 引導(dǎo)下肺穿刺活檢、氣管鏡下活檢、胸膜活檢、胸腔鏡活檢、外科手術(shù)活檢等。每一種活檢方法都有適應(yīng)證和利弊，如何正確地選擇活檢方法，提高確診率，同時(shí)盡量避免對(duì)患者造成不必要的損傷，是臨床醫(yī)師選擇活檢方式時(shí)必須要考慮到的。一般觀念中，肺活檢組織越多，似乎對(duì)結(jié)果判斷的準(zhǔn)確性越高。在實(shí)際操作中，為了獲得可能更高的準(zhǔn)確性，醫(yī)師往往通過(guò)增加肺活檢次數(shù)獲取更多的肺組織。但有文獻(xiàn)報(bào)道，隨著肺活檢次數(shù)的增加，陽(yáng)性率并無(wú)顯著提高［1-2］。而伴隨活檢而來(lái)的出血和氣胸等并發(fā)癥卻顯著增加［3-5］。

本研究結(jié)果顯示，在同部位同方法的多次活檢中，病理結(jié)果相符率86.0%；如果僅考慮同部位肺穿刺活檢的多次活檢，病理結(jié)果相符率高達(dá)90%以上。而不同部位的活檢，其病理結(jié)果相符率明顯降低，僅為56.4%，其中不同部位選用同一種活檢方法的病理結(jié)果相符率為64.3%。單一部位多次活檢與2個(gè)或2個(gè)以上部位多次活檢結(jié)果相符率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），即單一部位多次肺穿刺活檢得到相同活檢結(jié)果可能性較大，如第一次穿刺結(jié)果為假陰性，則再次穿刺結(jié)果為假陰性可能性大，因而漏診風(fēng)險(xiǎn)高。多部位多方式活檢更有助于確診，優(yōu)于單一部位活檢。上述結(jié)果提示：多數(shù)情況下，同部位同方法的活檢，一次穿刺結(jié)果即可以明確診斷；如結(jié)果與臨床情況不符合，可以考慮1次以上的穿刺，但以不同部位的不同活檢方法為首選，其次也可考慮同一種活檢方法在不同部位進(jìn)行活檢。為了明確診斷，選用不同活檢方法的意義更大。如果采用同一種活檢方法，在不同部位取材，優(yōu)于在同部位反復(fù)取材［6-9］。本研究中2例患者，第一次活檢后未獲取有意義的組織，后經(jīng)PET/CT 檢查，重新選取SUV 攝取增高的地方再次活檢，得以明確診斷。如果能有PET 檢查的基礎(chǔ)，可以減少明確診斷所需的活檢次數(shù)。但鑒于PET 檢查高昂的費(fèi)用，多部位活檢可作為臨床必要時(shí)的手段［10-11］。

雖然較之氣管鏡，肺穿刺活檢所獲的組織更大更容易得到有意義的病理組織，但某些情況如中央型肺部病變、氣道內(nèi)病變等，氣管鏡檢查優(yōu)勢(shì)更明顯，宜作為首選。本研究中3例患者：1例患者肺部巨大病灶，8.3 cm 直徑，包繞右肺下葉中間支氣管，同時(shí)向外膨脹生長(zhǎng)緊貼胸膜，但該患者最終憑借氣管鏡得以明確診斷，肺穿刺卻并無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，考慮病灶雖然大部分位于中外肺野，但圍繞中間支氣管生長(zhǎng)，對(duì)管壁侵犯明顯，氣管鏡下容易取材，而腫塊巨大，雖然利于肺穿刺取材，但腫塊中央有明顯壞死區(qū)，同時(shí)腫塊內(nèi)部各部位生長(zhǎng)情況不一，極有可能穿刺到非腫瘤生長(zhǎng)區(qū)或壞死區(qū)。而侵襲氣道壁的組織，多為生長(zhǎng)活躍的腫瘤組織。因此，不能絕對(duì)地認(rèn)為中外肺野的巨大腫塊，一定首選肺穿刺檢查，而擯棄氣管鏡的檢查；必要時(shí)進(jìn)行多次不同部位肺穿刺活檢對(duì)此類患者會(huì)更有意義。1例患者，雖然CT 檢查提示患者同時(shí)存在肺周?chē)∽兒头伍T(mén)病變，但PET 檢查提示僅見(jiàn)肺門(mén)區(qū)病灶SUV 攝取明顯增高，因此氣管鏡下活檢明確診斷，結(jié)果也與PET檢查相符，肺外周的病變與腫瘤的相關(guān)性需要進(jìn)一步的觀察。當(dāng)同時(shí)存在肺外周和中央型病變時(shí)，氣管鏡和肺穿刺活檢可以同時(shí)進(jìn)行，不能只進(jìn)行其中的一個(gè)檢查就予以明確或排除診斷，當(dāng)然如果能夠在活檢前進(jìn)行PET 檢查則有強(qiáng)烈的提示意義。1例患者，因其疾病發(fā)現(xiàn)較晚，懷疑中央型病灶，但病灶已經(jīng)引起周?chē)谓M織不張，與原發(fā)病灶緊密包繞，從肺門(mén)延伸到肺周邊，不能截然分開(kāi)，最終氣管鏡下予以明確診斷，而肺穿刺僅提示肺組織，這與臨床分析相吻合。

本研究中氣管鏡檢查結(jié)果與肺穿刺結(jié)果之間相符率較低的原因可能在于：選取進(jìn)行肺穿刺的病例往往為肺周?chē)筒∽優(yōu)橹鳎@些病變氣管鏡檢查獲取組織明確診斷的價(jià)值有限。但并不能因此否定氣管鏡檢查的價(jià)值，因?yàn)橹車(chē)筒∽兛梢园橛袣獾纼?nèi)的改變，而氣管鏡對(duì)于明確亞亞段以上氣道，甚至個(gè)別情況下，明確亞亞段以下氣道的情況，具有很高的價(jià)值。因此，氣管鏡檢查和肺穿刺檢查相互配合，可以幫助患者明確診斷，評(píng)估病情的嚴(yán)重程度。此外，中央型肺部病變的患者，一般情況下，首選氣管鏡檢查。但隨著肺穿刺檢查技術(shù)的成熟，對(duì)于中央型病變，甚至肺門(mén)的病變，CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺也可成功的獲取組織，尤其對(duì)于未造成氣道內(nèi)侵襲的中央型病變非常有意義。所以，病變的所在部位，并不是選擇肺穿刺檢查的絕對(duì)指征［12-15］。

綜上所述，肺部病灶的活檢，聯(lián)用不同的活檢方法（包括經(jīng)皮肺活檢、氣管鏡活檢、胸膜活檢、胸腔鏡活檢、外科活檢等）取材，優(yōu)于選用單一的活檢方法；而如果采用單一的活檢方法，選取多部位活檢，優(yōu)于單一部位的活檢。PET/CT 檢查對(duì)于肺部病灶的活檢有著很強(qiáng)的提示作用，有助于提高活檢的確診率和減少不必要的活檢。同時(shí)，中央型病灶適用氣管鏡，外周型病灶適用肺穿刺，這樣的區(qū)分并非絕對(duì)，需要根據(jù)臨床情況進(jìn)行謹(jǐn)慎的選擇。