張瑤琴,徐 健,潘紅英,喬美珍

(1. 南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州科技城醫(yī)院感染管理處，江蘇 蘇州 215153； 2. 蘇州衛(wèi)生健康委員會醫(yī)政醫(yī)管處，江蘇 蘇州 215000； 3. 蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)院感染管理處，江蘇 蘇州 215000)

血液凈化技術(shù)是針對腎疾病末期患者采取的替代治療方式，能有效延長腎疾病患者壽命[1]。據(jù)統(tǒng)計，我國約有1.2億慢性腎病患者，僅2016年，新增患者75 831例，未來終末期腎病患者數(shù)量將非常龐大[2]。隨著透析患者不斷增加，我國各地血液透析中心數(shù)量和規(guī)模不斷擴(kuò)大，血液透析從業(yè)人員隊伍不斷壯大，對血液透析進(jìn)行規(guī)范化管理，確保血液透析醫(yī)療安全，提高血液透析醫(yī)療質(zhì)量，是從事血液透析專業(yè)人員所面臨的一項(xiàng)重要任務(wù)[3]。近年來，各地血液凈化中心感染暴發(fā)時有發(fā)生，各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的制定和落實(shí)，能夠有效促進(jìn)各地血液凈化機(jī)構(gòu)的同質(zhì)化管理，提升醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全[4]。為規(guī)范血液凈化技術(shù)管理，2014年《關(guān)于印發(fā)江蘇省血液凈化技術(shù)管理規(guī)范(2014版)的通知》(蘇衛(wèi)醫(yī)[2014]68號)文件發(fā)布，2016年12月《國家衛(wèi)生計生委關(guān)于印發(fā)血液透析中心基本標(biāo)準(zhǔn)和管理規(guī)范(試行)的通知》(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2016]67號)文件發(fā)布，對血液凈化機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員設(shè)置提出了基本要求。為了解蘇州市血液凈化機(jī)構(gòu)在行政機(jī)構(gòu)驗(yàn)收后的人員設(shè)置基本情況，對該市39所開展血液凈化技術(shù)的各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了專項(xiàng)調(diào)研，現(xiàn)將結(jié)果分析匯總?cè)缦隆?/p>

1 對象與方法

1.1 研究對象 2017年8月對該市39所開展血液凈化技術(shù)醫(yī)療服務(wù)且非獨(dú)立設(shè)置的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行橫斷面調(diào)查。

1.2 方法 根據(jù)《血液透析中心基本標(biāo)準(zhǔn)和管理規(guī)范(試行)》《江蘇省血液凈化技術(shù)管理規(guī)范(2014版)》要求設(shè)計血液凈化醫(yī)務(wù)人員設(shè)置問卷調(diào)查表，包括血液凈化機(jī)構(gòu)基本信息，醫(yī)生、護(hù)士、工程技術(shù)人員數(shù)量，醫(yī)務(wù)人員職稱級別，各類型長期血液透析患者數(shù)量，機(jī)器數(shù)量等10項(xiàng)內(nèi)容。通過機(jī)構(gòu)上報，結(jié)合實(shí)地查看和電話核實(shí)等方式完成調(diào)查表的填寫。發(fā)放39份調(diào)查表，回收39份，回收率100%。

1.3 統(tǒng)計分析 應(yīng)用Excel 2013對問卷調(diào)查表進(jìn)行匯總，應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計處理，各組間率的比較采用秩和檢驗(yàn)，以P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 全市血液凈化機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員設(shè)置概況 截至2017年8月全市10個行政區(qū)域(6個區(qū)和4個縣級市，分別以A-J代替)常住人口共計約1 061.9萬人，共有39所醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置有血液凈化機(jī)構(gòu)，其中公立醫(yī)院33所，私立醫(yī)院6所；三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)20所，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)16所，一級及未定級醫(yī)療機(jī)構(gòu)3所；39所醫(yī)療機(jī)構(gòu)共計床位數(shù)1 277張，設(shè)置醫(yī)生239名，護(hù)理人員506名，專職工程技術(shù)人員5名，兼職工程技術(shù)人員26名，8所血液凈化機(jī)構(gòu)未設(shè)置工程技術(shù)人員。醫(yī)生人數(shù)與透析床位比為0.19，護(hù)理人員人數(shù)與透析床位比為0.40。其中護(hù)理人員與透析床位設(shè)置比例最高為G縣級市(0.47)，最低為F區(qū)(0.33)。見表1。39所血液凈化機(jī)構(gòu)中有37所醫(yī)生數(shù)量設(shè)置合格，合格率94.87%；護(hù)理人員數(shù)量設(shè)置僅有7所符合要求，合格率17.95%。

表1 某市血液凈化機(jī)構(gòu)基本情況及醫(yī)務(wù)人員設(shè)置概況

2.2 不同行政區(qū)域血液凈化機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員職稱分布情況 39所血液凈化機(jī)構(gòu)的745名醫(yī)務(wù)人員中，高級職稱105名，占14.09%，中級職稱342名，占45.91%，初級職稱298名，占40.00%。在全市10個行政區(qū)域中，F(xiàn)區(qū)血液凈化機(jī)構(gòu)中級及以上職稱醫(yī)務(wù)人員占比最高，達(dá)92.31%，B區(qū)最低，僅達(dá)35.42%。不同行政區(qū)域血液凈化機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員職稱構(gòu)成比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(H=48.018，P<0.01)。見表2。

表2不同行政區(qū)域血液凈化機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員職稱構(gòu)成[名(%)]

Table2Costituent of professional titles of HCWs in blood purification institutions of different administrative regions(No. of HCWs[%])

行政區(qū)域醫(yī)務(wù)人員數(shù)高級職稱中級職稱初級職稱F區(qū)132(15.39)10(76.92)1(7.69)A區(qū)15831(19.62)89(56.33)38(24.05)I縣級市8815(17.05)48(54.54)25(28.41)J縣級市10911(10.09)54(49.54)44(40.37)H縣級市505(10.00)25(50.00)20(40.00)E區(qū)497(14.28)22(44.90)20(40.82)C區(qū)537(13.21)24(45.28)22(41.51)G縣級市819(11.11)34(41.98)38(46.91)D區(qū)9612(12.50)25(26.04)59(61.46)B區(qū)486(12.50)11(22.92)31(64.58)合計745105(14.09)342(45.91)298(40.00)

不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的血液凈化機(jī)構(gòu)中，中級及以上職稱的醫(yī)務(wù)人員設(shè)置也存在差異，三級血液凈化機(jī)構(gòu)中級及以上職稱醫(yī)務(wù)人員占比高于其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)，一級或未定級血液凈化機(jī)構(gòu)中級以上醫(yī)務(wù)人員占比最低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(H=11.944，P<0.05)。見表3。

表3不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液凈化機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員職稱構(gòu)成[名(%)]

Table3Constituent of professional titles of HCWs in blood purification institutions of different medical institutions (No. of HCWs [%])

醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別醫(yī)務(wù)人員數(shù)高級職稱中級職稱初級職稱三級45069(15.33)225(50.00)156(34.67)二級27233(12.13)110(40.44)129(47.43)一級及未定級233(13.04)7(30.44)13(56.52)合計745105(14.09)342(45.91)298(40.00)

3 討論

本次調(diào)研數(shù)據(jù)顯示，截至2017年8月31日該市10個行政區(qū)域常住人口共計約1 061.9萬人，共設(shè)39所血液凈化機(jī)構(gòu)。根據(jù)《江蘇省血液凈化技術(shù)管理規(guī)范(2014版)》要求“省轄市每20萬人口可設(shè)立1所開展血液凈化技術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，縣及縣市級每20萬～30萬人口可設(shè)立1所開展血液凈化技術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)”，因此，該市至少應(yīng)再增設(shè)5～15所血液凈化機(jī)構(gòu)才能滿足需求，血液凈化機(jī)構(gòu)數(shù)量的大量增長也是我國血液凈化發(fā)展的趨勢[5]。

近兩年來血液凈化相關(guān)感染暴發(fā)事件時有報道，其中原因之一是醫(yī)務(wù)人員配備不足，工作量大，未嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)范。醫(yī)療機(jī)構(gòu)按標(biāo)準(zhǔn)開展診療活動，是保障醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的基石[6]，嚴(yán)格落實(shí)相關(guān)規(guī)范能有效提升醫(yī)療質(zhì)量，降低感染風(fēng)險[7-8]。醫(yī)務(wù)人員是開展醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主體，按要求配備合適的醫(yī)務(wù)人員，是血液凈化機(jī)構(gòu)設(shè)立的基本要求。按照《江蘇省血液凈化技術(shù)管理規(guī)范(2014版)》中要求，醫(yī)生與透析床位數(shù)之比≥1∶15(即0.067)，護(hù)理人員與透析床位數(shù)之比應(yīng)≥1∶2(即0.5)。本次調(diào)研顯示，39所血液凈化機(jī)構(gòu)中有37所醫(yī)生數(shù)量設(shè)置合格，合格率94.87%；護(hù)理人員數(shù)量設(shè)置僅有7所符合要求，合格率17.95%。從行政區(qū)域來看，該市下設(shè)的10個行政區(qū)域中醫(yī)生數(shù)量設(shè)置均符合要求，而護(hù)理人員數(shù)量設(shè)置尚存在不足。各區(qū)域護(hù)理人員與透析床位設(shè)置比例也各不相同，各區(qū)域存在的差異不可忽視。血液凈化機(jī)構(gòu)護(hù)理人員專業(yè)性較強(qiáng)、工作風(fēng)險高、工作壓力大、超負(fù)荷工作多，易受到身心損害[9-11]。在人員不足、工作量大的情況下，護(hù)理人員更易產(chǎn)生焦慮不滿情緒，威脅護(hù)理質(zhì)量的穩(wěn)定。董巧亮等[12]的調(diào)查結(jié)果表明，目前血液凈化護(hù)理人員工作滿意度普遍偏低。建議醫(yī)療機(jī)構(gòu)一方面應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理人員專業(yè)培訓(xùn)，提高工作效率，合理安排工作，必要時開展心理疏導(dǎo)活動，保證現(xiàn)有護(hù)理團(tuán)隊穩(wěn)定；另一方面，建議各醫(yī)療機(jī)構(gòu)需根據(jù)實(shí)際情況對各血液凈化機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員設(shè)置情況進(jìn)行管理，提高待遇，降低工作負(fù)荷，提高工作滿意度，保證血液凈化機(jī)構(gòu)平穩(wěn)運(yùn)行，從而保障醫(yī)療安全。衛(wèi)生行政部門應(yīng)從宏觀管理角度出發(fā)，在行政驗(yàn)收審批后需定期從行政層面加強(qiáng)對護(hù)理人員設(shè)置情況的調(diào)研與干預(yù)工作，以需求為導(dǎo)向，培養(yǎng)血液凈化專業(yè)領(lǐng)域人才，幫助壯大血液凈化護(hù)理隊伍，以應(yīng)對血液凈化機(jī)構(gòu)不斷增長的需求量。

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室管理規(guī)范》中還要求血液透析室每名護(hù)士每班負(fù)責(zé)治療和護(hù)理的患者應(yīng)相對集中，且數(shù)量不超過5例透析患者。本次調(diào)研雖然未對各醫(yī)院實(shí)際開展的透析班次及每名護(hù)士每班負(fù)責(zé)治療和護(hù)理的患者進(jìn)行調(diào)查，但從護(hù)理人員與透析機(jī)器比以及每周透析人數(shù)來看，近半數(shù)以上的血液凈化機(jī)構(gòu)不能滿足該項(xiàng)要求。在近幾年發(fā)生的血液透析相關(guān)感染暴發(fā)事件中，手衛(wèi)生落實(shí)不到位是其中原因之一。工作忙碌是影響手衛(wèi)生執(zhí)行的主要原因。較低的護(hù)患比是影響手衛(wèi)生效果的獨(dú)立危險因素[13]。因此，規(guī)范護(hù)理人員數(shù)量設(shè)置，對提高血液凈化機(jī)構(gòu)手衛(wèi)生的執(zhí)行及預(yù)防醫(yī)院感染也具有重要意義。

《血液透析中心基本標(biāo)準(zhǔn)和管理規(guī)范(試行)》(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2016]67號文)要求至少有1名固定在血液透析中心的技師，具備機(jī)械、電子學(xué)知識和相應(yīng)的醫(yī)學(xué)知識，熟悉血液透析機(jī)和水處理設(shè)備的性能。39所血液凈化機(jī)構(gòu)中，僅有12.82%的血液凈化機(jī)構(gòu)按要求設(shè)置專職工程技術(shù)人員，66.67%的血液凈化機(jī)構(gòu)設(shè)置兼職工程技術(shù)人員，20.51%的血液凈化機(jī)構(gòu)未設(shè)置工程技術(shù)人員，專職工程技術(shù)人員設(shè)置情況與肖觀清等[3]對佛山地區(qū)的調(diào)查情況大致相同?？剖遗鋫涔潭ǖ膶Ｂ毠こ碳夹g(shù)人員，能加強(qiáng)對水處理設(shè)備、血液透析機(jī)及相關(guān)設(shè)備運(yùn)行的巡視，能及時完成各項(xiàng)維護(hù)、監(jiān)測工作，能及時發(fā)現(xiàn)異常并進(jìn)行干預(yù)，減少感染風(fēng)險，避免影響患者治療。兼職工程師往往僅負(fù)責(zé)定期消毒、簡單故障維修、與廠家工程師對接等工作，無法動態(tài)監(jiān)控各設(shè)備運(yùn)行情況。未按要求設(shè)置專職工程技術(shù)人員的血液凈化機(jī)構(gòu)，水路系統(tǒng)的日常監(jiān)測及維護(hù)工作需要由護(hù)理人員承擔(dān)，增加護(hù)理人員工作量，且護(hù)理人員相關(guān)專業(yè)知識不足，數(shù)據(jù)敏感度不夠，僅以完成工作為目的，難以對監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行深度分析，易忽略危險警報，對血液凈化風(fēng)險控制工作產(chǎn)生不利影響。

大多數(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)未對血液凈化機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員職稱設(shè)置比例作明確要求，僅在《血液透析中心基本標(biāo)準(zhǔn)和管理規(guī)范(試行)》(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2016]67號文)中要求：至少有一名中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)及從事血液透析工作3年的醫(yī)生，至少有一名具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)及從事透析護(hù)理工作3年以上。《江蘇省血液凈化技術(shù)管理規(guī)范》(蘇衛(wèi)醫(yī)[2014]68號文)要求：當(dāng)透析床位(透析機(jī))數(shù)>40臺，必須至少有1名在本中心固定執(zhí)業(yè)的高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)生。血液透析是一種相對特殊的治療，操作復(fù)雜，對操作技術(shù)要求高，患者對護(hù)士和機(jī)器的依賴性較大，因此，要求血液透析護(hù)士有較高的操作技術(shù)水平，較強(qiáng)的責(zé)任心和更為豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)[14]。由于血液透析患者需長期留置導(dǎo)管，感染風(fēng)險較高，需應(yīng)對的突發(fā)情況較多。由高年資、經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)務(wù)人員對患者進(jìn)行免疫功能評估、置管操作、管道維護(hù)及健康宣教等工作能有效控制感染風(fēng)險，保障患者安全[15]。本研究顯示不同行政區(qū)域及不同級別血液凈化機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員職稱分布情況有差異。F區(qū)、A區(qū)、I縣級市以中高級職稱醫(yī)務(wù)人員為主，D區(qū)、B區(qū)以初級職稱醫(yī)務(wù)人員為主，三級血液凈化機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員以中高級職稱為主，一級及未定級血液凈化機(jī)構(gòu)以初級職稱為主。血液凈化機(jī)構(gòu)在規(guī)范人員設(shè)置時，不能只注重人員數(shù)量符合規(guī)范要求，同時也應(yīng)注意職稱結(jié)構(gòu)的合理性，合理設(shè)置人才梯隊，保障血液凈化工作平穩(wěn)開展。

此次調(diào)研前查閱國內(nèi)文獻(xiàn)，未見對血液凈化機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員設(shè)置的相關(guān)報道。本次調(diào)研顯示了目前該市血液凈化機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員設(shè)置的基本情況，可為衛(wèi)生行政部門提供人員合理設(shè)置及規(guī)劃工作的基線數(shù)據(jù)。目前國內(nèi)血液凈化資源短缺，供不應(yīng)求[16]，如何在現(xiàn)有條件下，穩(wěn)定醫(yī)護(hù)團(tuán)隊，調(diào)動其參與醫(yī)院感染控制的積極性和主動性[17]。同時不斷引入新鮮血液，保證血液凈化機(jī)構(gòu)人員設(shè)置合理有效，從而提升血液凈化機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量，需要血液透析機(jī)構(gòu)與上級衛(wèi)生行政部門共同努力。