湯 進(jìn),黃曉霞,張 昆,陶怡秀,何寶明,趙翠紅,柏 瑩,魏少軍

(漢中市中心醫(yī)院 1. 檢驗(yàn)科; 2. 兒科; 3. 院感科; 4. 藥劑科，陜西 漢中 723000)

肺炎鏈球菌(Streptococcuspneumoniae) 是兒童細(xì)菌感染最常見(jiàn)的病原菌，可引起侵襲性和非侵襲性疾病，導(dǎo)致兒童腦膜炎、中耳炎、鼻竇炎、菌血癥、肺炎等嚴(yán)重疾病[1]。據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)估算，全球每年約有160萬(wàn)人死于肺炎鏈球菌感染，其中包括約100萬(wàn)5歲以下的兒童[2]。近年來(lái)由于抗菌藥物的廣泛使用，肺炎鏈球菌耐藥也日趨嚴(yán)重，增加了臨床治療的困難和風(fēng)險(xiǎn)。本院屬漢中地區(qū)，位于中國(guó)陜西南部，漢江上游，是漢中盆地的中心。本研究對(duì)2012—2017年本院兒科肺炎鏈球菌耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，以了解本院和本地區(qū)兒童肺炎鏈球菌感染的時(shí)間、年齡、性別分布特點(diǎn)，以及其耐藥性、變化趨勢(shì)，使臨床醫(yī)生更好地認(rèn)識(shí)兒童肺炎鏈球菌感染，從而指導(dǎo)抗菌藥物的合理使用。

1 材料與方法

1.1 菌株來(lái)源 2012年1月—2017年12月本院兒科住院并確診為肺炎鏈球菌感染患兒，其血、腦脊液、痰標(biāo)本分離的肺炎鏈球菌。

1.2 儀器與試劑 哥倫比亞血瓊脂(溫州康泰公司)、巧克力平板(溫州康泰公司)、麥康凱平板(溫州康泰公司)、血MH平板(溫州康泰公司)及E-test藥敏紙片(法國(guó)生物梅里埃公司)，BD全自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀，API手工鑒定系統(tǒng)(法國(guó)梅里埃)。

1.3 培養(yǎng)及鑒定 所有患兒在使用抗菌藥物前采集標(biāo)本，標(biāo)本采集方法均按相關(guān)規(guī)范執(zhí)行。將標(biāo)本接種于哥倫比亞血平板、巧克力平板和麥康凱平板，35℃ 5%二氧化碳培養(yǎng)箱中培養(yǎng)24～72 h后分離細(xì)菌。細(xì)菌鑒定使用BD全自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀或API手工鑒定系統(tǒng)進(jìn)行細(xì)菌鑒定，并加做Optochin和膽汁溶菌試驗(yàn)進(jìn)行確認(rèn)。

1.4 藥敏方法及室內(nèi)質(zhì)控 藥敏試驗(yàn)采用最低抑菌濃度(MIC)監(jiān)測(cè)法或E-test紙片法。由于是回顧性研究，為了使藥敏結(jié)果有所統(tǒng)一，所有結(jié)果參照美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(CLSI)文件M100-S28[3]標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判讀。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC 25922 、銅綠假單胞菌ATCC 27853 、糞腸球菌ATCC 29212、金黃色葡萄球菌 ATCC 29213及ATCC 25922 、肺炎鏈球菌 ATCC 49619、流感嗜血桿菌ATCC 49247。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)應(yīng)用WHONET 5.6軟件及SPSS 13.0軟件進(jìn)行分析，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 標(biāo)本來(lái)源 共分離3 425株肺炎鏈球菌，去除相同標(biāo)本中的重復(fù)株后為2 384株。其中痰、血同時(shí)分離出肺炎鏈球菌21株，血、腦脊液同時(shí)分離出肺炎鏈球菌1株，見(jiàn)表1。

表12012—2017年兒科肺炎鏈球菌標(biāo)本來(lái)源分布

Table1Distribution of specimens source of pediatric isolates ofS.pneumoniaein 2012-2017

標(biāo)本株數(shù)構(gòu)成比(%)痰2 34298.30血 36 1.46腦脊液 6 0.24合計(jì)2 384100.00

2.2 性別和年齡分布 2 384株肺炎鏈球菌，分離自2 362例患兒，其中男性1 283例，占54.32%；女性1 079例，占45.68%。患兒年齡12 d～13歲,分布見(jiàn)表2。

表22012—2017年兒科2 384株肺炎鏈球菌患兒年齡分布

Table2Age distribution of children who isolated 2 384 strains ofS.pneumoniaein 2012-2017

年齡(歲)株數(shù)構(gòu)成比(%)≤0.5 50321.10>0.5～31 51163.38>3 37015.52

2.3 不同年度和季度肺炎鏈球菌分布 2012—2017年共分離細(xì)菌13 185株，其中肺炎鏈球菌2 384株，占18.08%，第一至第四季度分別占18.77%(762/4 059)、18.42%(557/3 024)、11.11%(226/2 034)、20.62%(839/4 068)。按年度進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，2012—2015年每年各季度肺炎鏈球菌占細(xì)菌分離比率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，2016—2017年這種差異消失(P>0.05)。按季度進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，2012—2017年第一季度、第二季度、第三季度各年肺炎鏈球菌占細(xì)菌分離比率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；第四季度各年肺炎鏈球菌占細(xì)菌分離比率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2012—2017年兒科各季度肺炎鏈球菌分離情況

SP：肺炎鏈球菌

2.4 分離肺炎鏈球菌變化趨勢(shì) 2012—2017年，第一季度和第四季度肺炎鏈球菌占細(xì)菌分離的比率有逐步下降趨勢(shì)，第二季度分離比率基本保持穩(wěn)定，第三季度出現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)。見(jiàn)圖1。

A:第一季度；B：第二季度；C：第三季度；D：第四季度

表4 2012—2017年兒科肺炎鏈球菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率(%)

3 討論

本研究結(jié)果顯示，肺炎鏈球菌分離標(biāo)本主要來(lái)自于呼吸道(98.30%)，與肺炎鏈球菌是嬰幼兒急性下呼吸道感染的主要條件致病菌，是成人和兒童細(xì)菌性肺炎最常見(jiàn)的病原,占社區(qū)獲得性肺炎住院病例的30% ～ 40%有關(guān)[4]。肺炎鏈球菌男女分離比例不同，以男患兒居多，占54.32%，與文獻(xiàn)[5-6]報(bào)道的結(jié)果一致。0.5～3歲年齡段患兒所占比例最高(達(dá)63.38%)，其次為≤0.5歲(21.10%)，最低為>3歲年齡段(15.52%)?！?歲兒童占整體84.48%，此年齡段是兒童感染肺炎鏈球菌的主體，與龔松迪等[6]報(bào)道結(jié)果一致。其原因可能為肺炎鏈球菌是條件致病菌，主要定植部位為鼻咽部，尤其以3歲以內(nèi)兒童定植率高[7]。該年齡段的兒童免疫功能相對(duì)低下，自身免疫系統(tǒng)未完全發(fā)育成熟，抵抗力較低。加之環(huán)境污染、上幼兒園、飲食等其他相關(guān)危險(xiǎn)因素，導(dǎo)致3歲以下兒童易發(fā)生肺炎鏈球菌感染[8-9]。

本研究中2012—2017年兒童肺炎鏈球菌占分離細(xì)菌比率的18.08%，高于文獻(xiàn)[10-12]報(bào)道的11.33%～14.37%。本研究分離比率高的原因是規(guī)范采集標(biāo)本，大多患兒痰標(biāo)本采用吸痰方式留取，嚴(yán)格把控標(biāo)本質(zhì)量，對(duì)于上皮細(xì)胞>10個(gè)/LP的痰標(biāo)本均拒收，重新留取。

本研究為了解一個(gè)完整年度的肺炎鏈球菌分離的時(shí)間分布特點(diǎn)，采用按季度統(tǒng)計(jì)方式，結(jié)果顯示各季度肺炎鏈球菌占分離細(xì)菌的比率，四季度(20.62%)>一季度(18.77%)>二季度(18.42%)>三季度(11.11%)，隨著天氣溫度的升高分離率逐步降低。根據(jù)2012—2017年每季度肺炎鏈球菌占分離細(xì)菌比例數(shù)據(jù)的趨勢(shì)分析，第一季度和第四季度肺炎鏈球菌分離比例有逐步下降趨勢(shì)；第二季度分離比例基本保持穩(wěn)定，第三季度出現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)。因分離率較高的一、四季度分離比例在逐步下降，三季度在逐步上升，導(dǎo)致各季度之間的肺炎鏈球菌分離比例差異雖然有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但這種差異正在逐步縮小，肺炎鏈球菌分離的季節(jié)分布特點(diǎn)將會(huì)越來(lái)越不明顯。本研究發(fā)現(xiàn)2012—2015年每年一至四季度肺炎鏈球菌占分離細(xì)菌的比例差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，但到2016—2017年此差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

對(duì)2012—2017年的第一、第二、第三、第四季度分別單獨(dú)進(jìn)行對(duì)比統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)2012—2017年第四季度肺炎鏈球菌占分離細(xì)菌的比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，其原因是2016年第四季度漢中地區(qū)氣溫高于往年平均水平，導(dǎo)致分離比率只占17.37%；如排除2016年四季度數(shù)據(jù)，其余五年四季度對(duì)比分析，分離比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2012—2017年其余三個(gè)季度單獨(dú)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，肺炎鏈球菌占分離細(xì)菌的比例差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，雖然各年度在同一季度肺炎鏈球菌占分離細(xì)菌的比例差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但呈現(xiàn)一定的變化趨勢(shì)。

本院肺炎鏈球菌主要分離于呼吸道感染患兒，男性患兒居多，≤3歲者是感染的主要人群。肺炎鏈球菌隨著天氣溫度的升高分離率逐步降低，每年一至四季度分離率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是這種差異正在逐步縮小，其時(shí)間分布特點(diǎn)將會(huì)越來(lái)越不明顯。阿莫西林、青霉素可作為治療肺炎鏈球菌感染的一線藥物。