李占結(jié)，劉 波，李松琴，蔣 恩，鮑吉慶，張衛(wèi)紅，陳文森，張永祥

(1. 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染管理辦公室，江蘇 南京 210029； 2. 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，江蘇 南京 210029； 3. 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院病案室，江蘇 南京 210029； 4. 南京醫(yī)科大學(xué)附屬江蘇盛澤醫(yī)院院長辦公室，江蘇 蘇州 215228)

隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，外科手術(shù)也發(fā)生了巨大變革，由最初的開放手術(shù)，到后來傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)、3D腹腔鏡手術(shù)，再到機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)。而機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的更新也由最初的伊索系統(tǒng)(AESOP，1994年)、宙斯系統(tǒng)(Zeus，1999年)發(fā)展為現(xiàn)在的達(dá)芬奇手術(shù)系統(tǒng)(Da Vinci，2000年)[1]。腹腔鏡技術(shù)是二十世紀(jì)醫(yī)學(xué)發(fā)展過程中重要的里程碑，具有創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快、效果好等優(yōu)點(diǎn)[2]。而進(jìn)入二十一世紀(jì)，基于腹腔鏡技術(shù)的基礎(chǔ)，美國In-tuitive Surgical公司研發(fā)推出達(dá)芬奇(Da Vinci)機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)，進(jìn)一步拓寬了微創(chuàng)手術(shù)范疇，引領(lǐng)著微創(chuàng)手術(shù)高新技術(shù)和前沿水平的發(fā)展，自此微創(chuàng)外科進(jìn)入了機(jī)器人時代[3]。達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)自2000年投入臨床應(yīng)用以來，已在普通外科、泌尿外科、心血管外科、胸外科、婦科等眾多領(lǐng)域得到應(yīng)用[4]。目前研究的熱點(diǎn)為比較機(jī)器人手術(shù)與以往開放手術(shù)、普通腹腔鏡手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥以及遠(yuǎn)期腫瘤學(xué)相關(guān)指標(biāo)等[5]，機(jī)器人手術(shù)醫(yī)院感染及防控相關(guān)的研究極為少見。2016年5月本院開始第一臺達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)以來，至2018年10月已成功開展達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)1 000余臺。本研究通過回顧性病例對照研究，分析達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)術(shù)后感染相關(guān)指標(biāo)，評價達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)感染風(fēng)險，為臨床醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)院感染監(jiān)控專職人員提供防控依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇某大型三甲醫(yī)院2016年5月—2018年10月全院進(jìn)行達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)患者，從1 001例達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)中篩選出手術(shù)例數(shù)>30例次的7種手術(shù)共839例作為病例組，其中前列腺癌根治術(shù)380例，腎部分切除術(shù)172例，房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)44例，根治性腎切除術(shù)36例，根治性膀胱切除術(shù)35例，直腸癌根治術(shù)99例，結(jié)腸癌根治術(shù)73例。傳統(tǒng)方式手術(shù)(包括開腹及腔鏡手術(shù))納入標(biāo)準(zhǔn)(同時滿足)：(1)每種達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)類型對應(yīng)手術(shù)日期范圍內(nèi)的傳統(tǒng)方式手術(shù)；(2)與觀察組對應(yīng)手術(shù)名稱相同；(3)與觀察組對應(yīng)手術(shù)科室相同。傳統(tǒng)方式手術(shù)排除標(biāo)準(zhǔn)(滿足任何一項(xiàng))：(1)伴有慢性病等基礎(chǔ)疾病；(2)一次手術(shù)中進(jìn)行多項(xiàng)手術(shù)操作。根據(jù)病例組每種達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)的數(shù)量，利用SAS軟件將納入的傳統(tǒng)方式手術(shù)分別進(jìn)行隨機(jī)抽取作為對照組，最終納入對照組的傳統(tǒng)方式手術(shù)共891例，其中前列腺癌根治術(shù)376例，腎部分切除術(shù)194例，房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)60例，根治性腎切除術(shù)58例，根治性膀胱切除術(shù)51例，直腸癌根治術(shù)56例，結(jié)腸癌根治術(shù)96例。

1.2 研究方法 采用回顧性調(diào)查方法，通過杏林醫(yī)院感染實(shí)時監(jiān)控系統(tǒng)提取病例組和對照組患者的性別、年齡、醫(yī)院感染例次發(fā)病率、手術(shù)部位感染發(fā)病率、住院日數(shù)、抗菌藥物使用率、抗菌藥物使用日數(shù)、導(dǎo)尿管置管日數(shù)、導(dǎo)尿管置管率；通過醫(yī)院病案信息系統(tǒng)提取患者住院總費(fèi)用及手術(shù)費(fèi)用。將以上提取信息作為評價指標(biāo)，對7種手術(shù)病例組和對照組分別進(jìn)行病例對照研究。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 由于前列腺癌為男性獨(dú)有病種，前列腺癌根治術(shù)中只有男性無女性，除此之外，7種手術(shù)的病例組和對照組，在性別、年齡方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者基本資料比較

2.2 兩組患者醫(yī)院感染情況及住院日數(shù) 病例組與對照組直腸癌根治術(shù)患者醫(yī)院感染例次發(fā)病率、手術(shù)部位感染發(fā)病率和住院日數(shù)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)， 病例組均優(yōu)于對照組，其中病例組1例患者發(fā)生醫(yī)院感染(下呼吸道感染)，對照組6例患者發(fā)生醫(yī)院感染，分別為手術(shù)部位感染4例，下呼吸道感染和泌尿道感染各1例。房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)病例組患者住院日數(shù)短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其他5種手術(shù)病例組與對照組的醫(yī)院感染例次發(fā)病率、手術(shù)部位感染發(fā)病率和住院日數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者醫(yī)院感染情況及住院日數(shù)比較

續(xù)表2 (Table 2， Continued)

2.3 兩組患者抗菌藥物使用以及導(dǎo)尿管置管情況 腎部分切除術(shù)、根治性膀胱全切除術(shù)，病例組患者抗菌藥物使用日數(shù)長于對照組，直腸癌根治術(shù)病例組的抗菌藥物使用日數(shù)短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。腎部分切除術(shù)、房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)、直腸癌根治術(shù)，病例組患者導(dǎo)尿管置管日數(shù)短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；腎部分切除術(shù)病例組患者導(dǎo)尿管置管率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；前列腺癌根治術(shù)病例組患者導(dǎo)尿管置管率高于對照組(P=0.031)，但導(dǎo)尿管置管日數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.260)。見表3。

表3 兩組患者抗菌藥物及導(dǎo)尿管使用情況比較

2.4 兩組患者住院總費(fèi)用和手術(shù)費(fèi)用 7種手術(shù)病例組手術(shù)住院總費(fèi)用和手術(shù)費(fèi)用均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)。見表4。住院總費(fèi)用：病例組和對照組最低的分別為腎部分切除術(shù)[77 232.36(72 456.64，86 591.10)元]、前列腺癌根治術(shù)[34 260.00(33 080.00，35 160.00)元]， 最高的均為房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)[分別為119 572.52(110 331.23，131 406.49)元、86 503.97(74 414.89，99 439.19)元]。手術(shù)總費(fèi)用：病例組和對照組患者最低的分別為腎部分切除術(shù)[32 280.00(32 280.00，32 280.00)元]、結(jié)腸癌根治術(shù)[6 580.00(6 055.00，7 830.00)元]，最高的分別為前列腺癌根治術(shù)[51 497.58(45 642.88，59 384.39)元]、根治性膀胱全切除術(shù)[14 740.00(13 400.00，17 320.00)元]。

表4 兩組患者住院總費(fèi)用及手術(shù)費(fèi)用比較[中位數(shù)(P25，P75)]

3 討論

腹腔鏡手術(shù)領(lǐng)域的技術(shù)進(jìn)步極大程度改變了外科手術(shù)的方式，在微創(chuàng)手術(shù)中使用機(jī)器人技術(shù)提高了患者的治療質(zhì)量[6]。以腹腔鏡為技術(shù)平臺的外科手術(shù)開創(chuàng)了微創(chuàng)外科的新時代。2000年達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人問世，為微創(chuàng)外科的發(fā)展再添活力[7]。但中國大陸機(jī)器人輔助手術(shù)的數(shù)量增長趨勢強(qiáng)勁[8]。達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡技術(shù)是一種微創(chuàng)外科學(xué)與器械工業(yè)學(xué)、信息技術(shù)學(xué)相結(jié)合的新微創(chuàng)外科技術(shù)，具有超越人眼的立體視覺及超越人手的靈巧運(yùn)動[9]，克服了傳統(tǒng)腹腔鏡的不足，使微創(chuàng)手術(shù)操作更加精細(xì)，解剖層次更加清晰[10]，與腹腔鏡技術(shù)相比，機(jī)器人手術(shù)的侵入性更小，加快了功能恢復(fù)[6]。目前，北美、歐洲、日本和韓國有大量達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人，中國大陸僅70余臺，根據(jù)達(dá)芬奇機(jī)器人公司的數(shù)據(jù)，全球達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)量方面，婦產(chǎn)科位居第一，泌尿外科和普通外科依次位居第二和第三。國內(nèi)數(shù)據(jù)[9]顯示，泌尿外科手術(shù)約占達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)總量的43%，普通外科手術(shù)約占 33%，婦產(chǎn)科手術(shù)以及心胸外科手術(shù)次之。本研究中泌尿外科手術(shù)占達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)總量的74.26%，普通外科手術(shù)占20.50%，心胸外科占5.24%，排名與國內(nèi)數(shù)據(jù)類似。泌尿外科達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)占比較高，分析原因?yàn)檫_(dá)芬奇機(jī)器人在泌尿系統(tǒng)具有較大的優(yōu)勢，可以在一些操作空間小，步驟復(fù)雜，需要很精細(xì)分離的術(shù)中發(fā)揮優(yōu)勢[11]。

相比傳統(tǒng)腹腔鏡技術(shù)，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)由于其出色的視頻系統(tǒng)及靈活操作系統(tǒng)優(yōu)勢，可完成很多傳統(tǒng)腹腔鏡技術(shù)不能完成的手術(shù)，降低了高難度手術(shù)操作的風(fēng)險，對微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展起到了變革性的作用，為患者治療帶來了福音[2]。達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)作為一項(xiàng)相對新興技術(shù)，需要從多方面進(jìn)行評估，其中醫(yī)院感染評價是很重要的一部分。醫(yī)院感染不僅威脅患者健康和生命，影響醫(yī)療質(zhì)量和新技術(shù)開展，還給患者、醫(yī)院和國家?guī)順O大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[12]。住院日數(shù)延長會增加患者醫(yī)院感染的風(fēng)險，減少勞動力和社會效益?？咕幬锸褂迷黾訒铀偌?xì)菌耐藥性，直接影響感染患者治療的效果。導(dǎo)尿管置管時間延長會增加導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的風(fēng)險。本研究發(fā)現(xiàn)直腸癌根治術(shù)病例組患者醫(yī)院感染例次發(fā)病率、手術(shù)部位感染發(fā)病率、住院日數(shù)、抗菌藥物使用日數(shù)、導(dǎo)尿管置管日數(shù)均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，住院日數(shù)與Jayne等[13]研究的結(jié)果基本一致。房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)的病例組患者住院日數(shù)、導(dǎo)尿管置管日數(shù)均短于對照組，腎部分切除術(shù)的病例組患者導(dǎo)尿管置管日數(shù)均短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，其他手術(shù)對應(yīng)的感染評價指標(biāo)病例組和對照組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。本組研究結(jié)果表明，相較于傳統(tǒng)手術(shù)方式，達(dá)芬奇機(jī)器人直腸癌根治術(shù)可減少患者醫(yī)院感染及手術(shù)部位感染的發(fā)生，縮短住院日數(shù)，降低導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的風(fēng)險；達(dá)芬奇機(jī)器人房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)可縮短住院日數(shù)，降低導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染風(fēng)險；達(dá)芬奇機(jī)器人腎部分切除術(shù)可降低導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的風(fēng)險。其他達(dá)芬奇機(jī)器手術(shù)包括前列腺癌根治術(shù)、根治性腎切除術(shù)、根治性膀胱全切除術(shù)、結(jié)腸癌根治術(shù)，患者醫(yī)院感染例次發(fā)病率、手術(shù)部位感染發(fā)病率、住院日數(shù)、抗菌藥物使用率、抗菌藥物使用日數(shù)、導(dǎo)尿管置管率、導(dǎo)尿管置管日數(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)方式比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。國內(nèi)湯昊等[14]比較機(jī)器人腹腔鏡與普通腹腔鏡，機(jī)器人手術(shù)組患者術(shù)中出血量、術(shù)中輸血率、術(shù)后引流管留置時間、術(shù)后住院時間、尿控及性功能保留方面均優(yōu)于腹腔鏡手術(shù)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

目前，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)最主要的不足之處為手術(shù)費(fèi)用昂貴，達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人成本較高，多數(shù)手術(shù)器械為專用耗材并設(shè)定了固定壽命，而且目前國內(nèi)醫(yī)保無法報銷，所以機(jī)器人手術(shù)的費(fèi)用明顯增加[15]。本研究病例組患者所有手術(shù)住院總費(fèi)用和手術(shù)費(fèi)用均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。本研究中達(dá)芬奇機(jī)器人直腸癌根治術(shù)患者總住院費(fèi)用[中位數(shù)(P25，P75)]為84 189.26(78 905.55，90 404.32)元，傳統(tǒng)方式手術(shù)組患者為63 910.39(53 417.7，76 343.42)元,和Baek等[16]報道基本一致，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)直腸癌手術(shù)總住院費(fèi)用為14 647美元/例，約為腹腔鏡手術(shù)(9 978美元/例)的1.5倍。機(jī)器人輔助手術(shù)的額外費(fèi)用主要是手術(shù)設(shè)備和維護(hù)機(jī)器人的成本[17]。隨著達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人專利期的結(jié)束，其他公司手術(shù)機(jī)器人的上市，有望降低機(jī)器人手術(shù)費(fèi)用，使其得到更廣泛的普及，惠及更多的醫(yī)生和患者[8]。

中國大陸機(jī)器人手術(shù)，其中部分手術(shù)并不適合或者未必一定要使用機(jī)器人系統(tǒng)才能完成得更好，過度使用機(jī)器人手術(shù)將會使手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)在一定程度上失去其本身應(yīng)具有的意義，也會給患者在費(fèi)用上帶來很大的壓力，導(dǎo)致醫(yī)療資源的過度浪費(fèi)[9]。本研究發(fā)現(xiàn)，做好手術(shù)常規(guī)感染防控工作，達(dá)芬奇機(jī)器人與傳統(tǒng)手術(shù)方式相比，不會額外增加醫(yī)院感染的發(fā)生，部分手術(shù)可以減少醫(yī)院感染的發(fā)生，從感染防控角度應(yīng)當(dāng)鼓勵芬奇機(jī)器人的使用。從綜合角度考慮，最好的策略應(yīng)該是根據(jù)患者的特點(diǎn)和疾病的分期確定是否選用手術(shù)機(jī)器人手術(shù)[18]。