吳雨晨，姜變通，丁楠楠， 張志剛，張彩云，，魏花萍，王國強(qiáng)，田金徽，靳 修

(1. 蘭州大學(xué)第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，甘肅 蘭州 730000； 2. 蘭州大學(xué)護(hù)理學(xué)院，甘肅 蘭州 730000； 3. 蘭州大學(xué)第一醫(yī)院護(hù)理部，甘肅 蘭州 730000； 4. 蘭州大學(xué)循證醫(yī)學(xué)與臨床轉(zhuǎn)化重點(diǎn)實驗室 蘭州大學(xué)循證護(hù)理中心，甘肅 蘭州 730000)

醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit, ICU)獲得性感染是指入院48 h后所有在ICU治療期間引起的、由于ICU特有操作所引起的感染以及ICU特有的細(xì)菌感染[1-2]，包括呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿道感染等[1-3]。由于在ICU進(jìn)行監(jiān)護(hù)的患者均為危重癥，身體機(jī)能低下，免疫力下降，同時多伴有侵入性操作，極易發(fā)生感染[2-3]。研究[1-2]顯示，ICU獲得性感染發(fā)生率約為普通病房的2～5倍，ICU獲得性感染不僅增加患者住院費(fèi)用，且ICU獲得性感染相關(guān)病死率高達(dá)28%～35%，此為目前國內(nèi)外ICU施行限制性探視制度的原因。限制性探視制度(restrictive visiting policy, RVP)是通過限制探視時間、探視人數(shù)、探視頻率等方式，最大可能的減少ICU感染，這種集中的探視方式使得家屬與患者能夠得到一定的交流和接觸，在一定程度上緩解家屬和患者的不安情緒[4-6]。近年來，越來越多的研究發(fā)現(xiàn),ICU探視時間自由化不僅可以有效地降低ICU患者譫妄、抑郁、焦慮、非計劃性拔管等的發(fā)生率，縮短ICU住院時間，同時并不增加ICU相關(guān)感染的發(fā)生，提高患者和家屬的滿意度[3,6-9]。與此同時，北美一項關(guān)于ICU患者患病原因的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，限制親屬探視是導(dǎo)致患者痛苦的主要原因[10]。一項涉及500多例患者的比利時隊列研究顯示，缺乏探視的ICU患者發(fā)生譫妄的風(fēng)險增加3倍以上[11],但非限制性的親屬探視可能增加感染、影響醫(yī)護(hù)救治工作、增加ICU醫(yī)務(wù)人員職業(yè)倦怠等[6,9]。而目前國內(nèi)外對于ICU患者親屬的探視沒有相關(guān)的指南或者共識[1,6]，探討哪種探視模式更有益于ICU患者，對于兩種探視模式的探視時間、人數(shù)也沒有明確的概念?；诖?，在全面檢索國內(nèi)外文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上比較非限制與限制性ICU探視模式對ICU患者利弊，探尋最佳的ICU探視模式。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)比較ICU中的非限制性探視和限制性探視的研究。(2)研究對象為成人ICU危重患者,年齡≥18歲。(3)干預(yù)措施，實驗組：非限制探視模式(以患者意愿為主的預(yù)約探視與固定時間段的探視相結(jié)合)；對照組：限制性探視模式(固定的探視時間)。(4)觀察指標(biāo)，主要結(jié)局指標(biāo)：ICU獲得性感染、譫妄。次要結(jié)局指標(biāo)：ICU住院時間、病死率(研究期間ICU患者死亡例數(shù)/同期ICU患者例數(shù)×100%)、焦慮、抑郁、患者家屬滿意度。(5)評價方法：采用ICU患者意識模糊評估法(confusion assessment method for the intensive care unit, CAM-ICU)進(jìn)行譫妄評估，采用漢密爾頓焦慮量表(Hamilton anxiety scale, HAMA)和漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression scale, HAMD)進(jìn)行焦慮、抑郁評分。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)會議、摘要、通訊稿、非中英文文獻(xiàn)以及觀察指標(biāo)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)。 (2)干預(yù)措施實驗組為以患者意愿要求的預(yù)約探視。

1.2 文獻(xiàn)檢索 檢索Cochrane Library、PubMed、Embase、Web of Science、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫和維普數(shù)據(jù)庫自建庫至2019年3月31日發(fā)表的學(xué)術(shù)論文，采用文獻(xiàn)追溯的方法進(jìn)一步收集相關(guān)文獻(xiàn)并檢索灰色文獻(xiàn)(http://www.opengrey.eu)。檢索語種限于英文和中文。英文檢索詞包括visit、visiting、vistitation、vistitor; ICU、intensive care unit。中文檢索詞有重癥監(jiān)護(hù)室、探視、探訪。對相關(guān)綜述和已納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)進(jìn)行手工檢索。

1.3 質(zhì)量評價和資料提取 2名研究員獨(dú)立提取下列數(shù)據(jù)：(1)基本信息，包括年份、樣本量、年齡、性別、APACHE II評分；(2)研究設(shè)計；(3)探視方案； (4)結(jié)局指標(biāo)。

由2名研究員使用Cochrane 5.0.1系統(tǒng)評價手冊獨(dú)立評價隨機(jī)對照研究(randomized controlled trial, RCT)的偏倚風(fēng)險，采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心類實驗研究的真實性評價9個條目[12]對類實驗研究進(jìn)行偏倚分析。評價意見不一致時，研究者經(jīng)討論后決定或與第三名研究員討論決定。

1.4 統(tǒng)計分析 資料分析綜合運(yùn)用Review Manager 5.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，結(jié)果若為二分類變量，則采用比值比(OR)及其95%可信區(qū)間(confidence interval，CI)表示，連續(xù)性變量則采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(standardized mean difference，SMD)或均數(shù)差(weighted mean difference,WMD)及其95%CI表示。Meta分析前進(jìn)行異質(zhì)性檢驗，當(dāng)存在異質(zhì)性時(P≥0.1，I2<50%)，采用固定效應(yīng)模型分析數(shù)據(jù)；當(dāng)不存在異質(zhì)性時(P<0.1，I2>50%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，異質(zhì)性檢驗P<0.1，假設(shè)檢驗P<0.05。用敏感性分析判斷結(jié)果的穩(wěn)定性和可靠性，同時繪制漏斗圖評價文獻(xiàn)發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索過程及結(jié)果 見圖1。最終納入18篇文獻(xiàn)[3-4,13-28]，包括13篇[14-16,18-20,22-28]中文和5篇[3-4,13,17,21]英文，國內(nèi)研究單位分布主要為河南[19,23-24]3篇、浙江[22,26,28]3篇、廣東[20,27]2篇，其次江蘇省[25]、湖北[14]、沈陽[15]、重慶[16]、山東[18]各1篇；國外研究分布為巴西[3,13]、意大利各2篇[4,17]，伊朗1篇[21]。隨機(jī)對照研究8篇[3,13,15,19-21,24,28]，類實驗研究10篇[4,14,16-18,22-23,25-27]。共涉及4 728例患者，試驗組2 373例，對照組2 355例。各研究實驗組和對照組中患者年齡、性別、APACHE II評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，組間基線一致，符合納入標(biāo)準(zhǔn)，具有良好的可比性。納入文獻(xiàn)基本信息見表1。

圖1不同探視制度對ICU患者影響的Meta分析文獻(xiàn)篩選流程圖

Figure1Literature screening flow chart of Meta-analysis on effect of different visiting policy on ICU patients

2.2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評價 納入的18項研究中8項研究為RCT研究，10項為類實驗研究。對RCT研究采用Cochrane 5.0.1系統(tǒng)評價手冊進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價：3項研究[13,21,24]詳細(xì)描述隨機(jī)序列生成，5項研究[3,15,19-20,28]只是簡單提到隨機(jī)分組；3項研究[15,24,28]未詳細(xì)描述隱藏分配序列，5項研究[3,13,19-21]均報告實施分配方案隱藏；7項研究[8,12-14,19-21]研究者及實驗對象均未設(shè)盲，6項研究[7,11,16,18,23-24]設(shè)研究者盲或?qū)嶒瀸ο竺ぃ?項研究[3,13,20-21]為單盲實驗研究，4項研究[15,19,24,28]盲法設(shè)置未報告；8項研究[3,13,15,19-21,24,28]結(jié)果數(shù)據(jù)報告完整，其他偏倚不清楚。對文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評價：10項研究[4,14,16-18,22-23,25-27]清晰闡述研究中的因果關(guān)系，除了也要驗證的干預(yù)措施外，各組接受的其他措施相同，均設(shè)立了對照組，采用相同方式對各組研究對象的結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行測評，結(jié)局指標(biāo)的測評方法可信，資料分析方法恰當(dāng)；1項研究[26]組間基線的可比性未報告，9項研究[4,14,16-18,22-23,25,27]組間基線一致，具有可比性；2項研究[14,16]在干預(yù)前后對結(jié)局指標(biāo)未實施多元化測量，8項研究[4,17-18,22-23,25-27]在干預(yù)前后對結(jié)局指標(biāo)實施多元化測量；10項研究未設(shè)置隨訪。見表2、3。

表1 不同探視制度對ICU患者影響的Meta分析納入文獻(xiàn)基本信息

注：①ICU獲得性感染；②譫妄；③ICU住院時間；④ICU病死率；⑤焦慮；⑥抑郁；⑦家屬滿意度

UVP:非限制性探視制度，根據(jù)患者的病情、意愿實施預(yù)約探視；RVP:限制性探視，每天固定時間段探視。a:透過玻璃窗探視；b:分三時段探視

表2 不同探視制度對ICU患者影響的Meta分析納入研究文獻(xiàn)質(zhì)量評價(RCT)

2.3 ICU獲得性感染 13項研究[3-4,13-14,16,18-19,22-24,26-28]評估了非限制性探視制度對ICU獲得性感染發(fā)生率的影響，總樣本量4 219例。其中2項[14,16]研究對照組是透過玻璃窗探視，其余11項[3-4,13,18-19,22-24,26-28]研究是進(jìn)入病房至患者床旁探視。以研究設(shè)計分組：5項為RCT研究[3,13,19,24,28]，其中4項研究[13,19,24,28]為RCT且實驗組探視方法為根據(jù)患者意愿預(yù)約探視與固定時間探視相結(jié)合，

表3不同探視制度對ICU患者影響的Meta分析納入研究文獻(xiàn)質(zhì)量評價(類試驗)

Table3Quality evaluation of included literatures of Meta-analysis on effect of different visiting policy on ICU patients(quasi-experimental study)

第一作者年份因果關(guān)系是否清楚基線可比性其他措施相同設(shè)立對照對結(jié)局指標(biāo)多元化測試隨訪是否完整相同方式對結(jié)局指標(biāo)測評測評方法是否可信分析方法恰當(dāng)陳立萍[25]2018是是是是是不適用是是是孔令瑜[14]2006是是是是不清楚不適用是是是Malacarne[4]2011是是是是是不適用是是是鄭秋秋[16]2011是是是是不清楚不適用是是是周秀花[18]2014是是是是是不適用是是是王璟[22]2017是是是是是不適用是是是臧舒婷[23]2017是是是是是不適用是是是王艷芳[26]2018是不清楚是是是不適用是是是Fumagalli[17]2013是是是是是不適用是是是葉祎烜[27]2018是是是是是不適用是是是

探視總時間不定，對照組是固定時間探視；8項類實驗研究，其中4項研究[18,22-23,26]為類實驗研究且實驗組探視方法為根據(jù)患者意愿預(yù)約探視與固定時間探視相結(jié)合，探視總時間不定，對照組是固定時間探視。以探視時間長短分組：8項研究[13,18-19,22-24,26,28]實驗組根據(jù)患者意愿預(yù)約探視與固定時間探視相結(jié)合，探視總時間不定，對照組是固定時間探視；10項研究[4,13,18-19,22-24,26-28]實驗組探視時間>1 h，對照組探視時間<1 h。各組森林圖結(jié)果見表3。以納入研究設(shè)計做亞組分析，Meta分析結(jié)果顯示，無論是RCT研究組還是類實驗研究組，與限制性探視相比較，非限制性探視并不會增加ICU獲得性感染的發(fā)生率[OR=0.82，95%CI(0.55,1.21)，P=0.31]。不考慮納入研究設(shè)計，以患者意愿為主的預(yù)約探視可降低ICU獲得性感染的發(fā)生率[OR=0.65，95%CI(0.51,0.82)，P=0.002]，探視時間越長ICU獲得性感染的發(fā)生率反而越低[OR=0.75，95%CI(0.61,0.91)，P=0.004]。見表4。

表4 ICU獲得性感染森林圖數(shù)據(jù)匯總

2.4 ICU患者譫妄 6項研究[3,20-21,25-26,28]評估非限制性探視制度對ICU患者譫妄發(fā)生率的影響，4項為RCT研究[3,20-21,28]，2項為類實驗研究[25-26]，總樣本量1 858例。以納入研究設(shè)計做亞組分析,Meta分析結(jié)果顯示，無論是RCT研究組還是類實驗研究組，與限制性探視相比較，非限制性探視制度能有效降低ICU患者譫妄發(fā)生率[OR=0.19,95%CI(0.15, 0.24),P<0.001] 。見圖2。

圖2 不同探視制度對ICU患者譫妄影響森林圖

2.5 ICU住院時間 5項研究[3-4,15,22,25]評估了非限制性探視制度對ICU住院時間的影響，總樣本量1 280例。與限制性探視相比較，非限制性探視并不會增加ICU住院時間[MD=-0.40,95%CI(-1.29, 0.50),P=0.39] 。見圖3。

2.6 ICU病死率 3項研究[3-4,13]評估了非限制性探視制度對ICU患者病死率的影響，總樣本量1 042例。與限制性探視相比較，非限制性探視并不會增加ICU患者病死率[OR=0.61,95%CI(0.21,1.79),P=0.37]。見圖4。

圖3 不同探視制度對ICU住院時間影響森林圖

圖4 不同探視制度對ICU患者病死率影響森林圖

2.7 ICU患者焦慮、抑郁 文獻(xiàn)[15，22]僅反應(yīng)焦慮抑郁自評量表，不能獲取具體數(shù)據(jù)，故不納入分析，綜合3項研究[13,17,27]評估非限制性探視制度對ICU患者焦慮、抑郁的影響，總樣本量365例。與限制性探視相比較，非限制性探視可以有效地降低ICU患者焦慮[MD=-1.60, 95%CI(-1.67,-1.54),P<0.001]和抑郁[MD=-1.63,95%CI(-2.76,-0.49),P=0.003]評分。見圖5、6。

圖5 不同探視制度對ICU患者焦慮影響森林圖

圖6 不同探視制度對ICU患者抑郁影響森林圖

2.8 ICU患者家屬滿意度 文獻(xiàn)[25]的評價量表不同，不納入分析，綜合5項研究[18,20,22,24,26]評估非限制性探視制度對ICU患者家屬滿意度的影響，總樣本量1 441例。與限制性探視相比，非限制性探視能有效提高ICU患者家屬對ICU醫(yī)護(hù)工作的滿意度[OR=3.56,95%CI(2.32,5.48),P<0.001] 。見圖7。

圖7 不同探視制度對ICU患者家屬滿意度影響森林圖

3 討論

由于ICU患者病情危重、免疫力下降，易發(fā)生交叉感染。為降低ICU患者感染，保證患者安全，在過去的50余年里ICU患者家屬被阻隔在ICU大門之外，傳統(tǒng)的限制性探視模式不僅限制了探視時間，也限制了親屬接觸患者，限制了患者身體和精神上的支持。本研究納入6項研究[3,20-21,25-26,28]評估非限制性探視制度對ICU患者譫妄發(fā)生率的影響，以研究設(shè)計和探視時間做亞組分析，Meta分析結(jié)果顯示，與限制性探視相比較，非限制性探視制度能有效降低ICU患者譫妄發(fā)生率[OR=0.19,95%CI(0.15, 0.24),P<0.001]。綜合3項研究[13,17,27]評估非限制性探視制度對ICU患者焦慮、抑郁的影響，Meta分析結(jié)果顯示，與限制性探視相比較，非限制性探視可有效地降低ICU患者焦慮 [MD=-1.60,95%CI(-1.67,-1.54),P<0.001]和抑郁[MD=-1.63,95%CI(-2.76,-0.49),P=0.003]評分，與Nassar等[4]研究結(jié)果一致。比利時一項納入500多例患者的隊列研究證明，限制探視的ICU患者發(fā)生譫妄的風(fēng)險增加了三倍以上[11]。也有研究表明，一半以上的 ICU 住院患者均伴有一定程度的焦慮、抑郁癥狀，ICU 患者中因各種因素導(dǎo)致突發(fā)精神癥狀引起譫妄的發(fā)生率高達(dá) 45%～87%[29]。家屬探視是針對 ICU 封閉管理帶來的分離式焦慮而實施的人性化服務(wù)，可以為患者帶來安慰效應(yīng)和安全感[4,13,17]。在保證控制感染及病情穩(wěn)定的情況下，通過有效的家屬探視，可以給予患者情緒及社會支持，緩解患者治療中的負(fù)性情緒，保護(hù)應(yīng)激狀態(tài)下的機(jī)體[27,30]；其次，更長的探視時間可更有效幫助患者建立起與外界的聯(lián)系，樹立與病魔斗爭的勇氣和信心，從而提高治療效果[15,31]；再次，親情的陪護(hù)可以更好地控制疼痛，減少鎮(zhèn)靜劑的暴露，降低ICU綜合征的發(fā)生率，縮短ICU住院時間，減少ICU住院費(fèi)用[13,17]。從這個角度出發(fā)，建議讓ICU患者家屬更多地參與到清醒患者的早期康復(fù)和基礎(chǔ)生活護(hù)理當(dāng)中來，盡早的參與危重患者的重新定位和認(rèn)知刺激，改善患者的不良情緒，預(yù)防譫妄、焦慮、抑郁等ICU綜合征。

雖然最新的指南、評論和會議報告基于“人文關(guān)懷”和“以患者為中心”的理念提出“開放”ICU[1,32-33]，不限制ICU患者家屬探視的想法，但文化、信仰等差異決定了所采用的探視政策。研究發(fā)現(xiàn)，與發(fā)展中國家相比，發(fā)達(dá)國家ICU探視制度更靈活，探視時間相對比較長[1,6,33-35]。法國、英國和瑞士每日訪問時間中位數(shù)大于4 h，但在巴西，大多數(shù)ICU限制訪問時間為每日1～2 h[36-37]，伊朗近40%的ICU限制家屬探視[34]。本研究納入文獻(xiàn)顯示，國內(nèi)研究非限制性探視的文獻(xiàn)雖然比較多，但目前國內(nèi)ICU幾乎均執(zhí)行限制性探視制度，并且探視時間在15 min至1 h，遠(yuǎn)短于發(fā)達(dá)國家探視時間。非限制性探視制度在ICU 不能廣泛推廣的根本原因在于，學(xué)者認(rèn)為ICU患者免疫力低，易發(fā)生交叉感染，長時間的探視可能增加ICU獲得性感染的風(fēng)險。本研究納入13項研究探討了非限制性探視制度對ICU獲得性感染的影響，Meta分析結(jié)果顯示，根據(jù)患者意愿和病情進(jìn)行預(yù)約探視制度與每日固定時間的限制性探視制度相比，并不增加ICU獲得性感染發(fā)生率。由于文化、理念、地域差異，干預(yù)措施在探視時間上存在一定的差異。其中國外3項研究[3-4,13]對照組探視時間最短為1 h，最長達(dá)4.5 h，實驗組均在固定探視基礎(chǔ)上根據(jù)患者意愿預(yù)約探視，總探視時間不定，其中Rassar 等[6]研究中實驗組探視時間長達(dá)12 h，對ICU獲得性感染的影響并無統(tǒng)計學(xué)意義[OR=0.63，95%CI(0.24-1.66),P=0.35]。納入的8項中文研究[18,19,22-24,26-28]對照組探視時間在15～30 min，2項[14,16]研究中,對照組探視時間雖為1 h，且家屬只是透過玻璃窗觀望，此兩個研究均發(fā)現(xiàn)實驗組家屬進(jìn)入探視不會增加ICU獲得性感染的風(fēng)險(P<0.01)。

醫(yī)學(xué)將優(yōu)質(zhì)護(hù)理定義為安全、及時、有效、高效、公平，并強(qiáng)調(diào)以患者為中心的護(hù)理。家屬滿意度是重癥患者整體護(hù)理的一個重要方面，也是評估重癥監(jiān)護(hù)質(zhì)量一個關(guān)鍵方面的重要方法[7,22]。改善醫(yī)務(wù)人員和患者家屬之間的關(guān)系，對提高整體醫(yī)療工作滿意度有積極影響，并可減少患者家屬的抑郁、焦慮和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙癥狀[8,31]。本研究5項研究[18,20,22,24,26]應(yīng)用自制的滿意度調(diào)查問卷評估ICU患者家屬對ICU醫(yī)護(hù)滿意度。與限制性探視相比較，非限制性探視能有效提高ICU患者家屬對ICU醫(yī)護(hù)工作的滿意度[OR=3.56,95%CI(2.32,5.48),P<0.001]。1項研究[25]采用危重癥患者家屬滿意度量表 (C-CCFSS)從信息、舒適、保證、被接納和支持5個維度調(diào)查ICU患者家屬滿意度，非限制探視組各維度滿意度評分高于限制探視組。由于各研究自制滿意調(diào)查問卷存在差異，導(dǎo)致滿意度存在偏倚。期待將來能編制統(tǒng)一的滿意度調(diào)查問卷，探討不同探視制度對患者家屬滿意度的影響。

綜上所述，以患者意愿為主的非限制性探視制度可以有效降低ICU患者譫妄發(fā)生率及焦慮抑郁評分，并不增加ICU獲得性感染發(fā)生率，對ICU住院時間和ICU病死率影響無統(tǒng)計學(xué)意義?；诖耍ㄗh讓ICU的探視制度靈活化，讓ICU患者家屬更多地參與到清醒患者的早期康復(fù)和基礎(chǔ)生活護(hù)理當(dāng)中來，促進(jìn)危重患者的重新定位，預(yù)防譫妄、焦慮、抑郁等ICU綜合征。但是，還需開展大樣本、多中心、隨機(jī)對照研究為非限制性探視是否增加ICU獲得性感染的風(fēng)險提供最佳證據(jù)，探討ICU探視的最佳時間和標(biāo)準(zhǔn)的預(yù)約探視制度。