李 爽,郭小兵,王 若,文佩佩,劉 娜,饒玉婷,劉書秀,王 倩,茍建軍

(1. 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科,河南 鄭州 450052; 2. 鄭州大學(xué),河南 鄭州 450052)

隨著各種抗菌藥物的廣泛使用，臨床分離、檢測(cè)出的多重耐藥，甚至泛耐藥、全耐藥細(xì)菌不斷增多，對(duì)患者健康構(gòu)成極大的威脅[1]。碳青霉烯類抗生素是目前治療多重耐藥革蘭陰性桿菌強(qiáng)有效的藥物之一[2]，但隨之而來的耐碳青霉烯類抗生素革蘭陰性桿菌(carbapenem-resistant Gram-negative bacillus， CR-GNB)迅速增多，此現(xiàn)況已引起國內(nèi)外學(xué)者廣泛關(guān)注，并對(duì)其耐藥以及傳播機(jī)制進(jìn)行深入研究。本研究旨在分析2017年1月—2018年10月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院分離的9 506株CR-GNB臨床分布及其耐藥特征，了解其耐藥趨勢(shì)，以期更有效的指導(dǎo)臨床抗菌藥物的使用。

1 材料與方法

1.1 菌株來源 收集2017年1月—2018年10月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院及門診患者各類標(biāo)本分離的CR-GNB，剔除同一患者相同標(biāo)本來源6個(gè)月以內(nèi)重復(fù)檢出的菌株。

1.2 檢測(cè)方法 采用法國生物梅里埃公司VITEK 2全自動(dòng)微生物分析儀完成菌株鑒定及藥物敏感試驗(yàn)，嚴(yán)格按照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行藥敏試驗(yàn)操作，藥敏結(jié)果依據(jù)美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(CLSI)2014標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷。CR-GNB是指一類對(duì)亞胺培南、美羅培南、厄他培南等碳青霉烯類藥物之一不敏感的革蘭陰性桿菌。

1.3 質(zhì)控菌株 大腸埃希菌ATCC 25922、銅綠假單胞菌ATCC 27853、肺炎克雷伯菌 ATCC 700603，購自衛(wèi)生部藥品鑒定所。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 菌株耐藥性分析應(yīng)用WHONET 5.6軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié)果

2.1 CR-GNB菌種分布 共分離細(xì)菌127 225株，革蘭陰性菌69 764株，其中CR-GNB 9 506株，占13.63%。69 764株革蘭陰性菌中鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌分別為9 382、14 760、8 290、10 010株。9 506株CR-GNB中，耐碳青霉烯類抗生素鮑曼不動(dòng)桿菌(CRAB)占比最高(40.81%)；其次為耐碳青霉烯類抗生素肺炎克雷伯菌(CRKP)、耐碳青霉烯類抗生素銅綠假單胞菌(CRPA)和耐碳青霉烯類抗生素大腸埃希菌(CREC)，分別占37.89%、13.91%、3.51%，CRAB、CRKP、CRPA和CREC檢出率分別為41.35%、24.40%、15.95%、3.34%。見表1。

表12017年1月—2018年10月分離CR-GNB菌種構(gòu)成

Table1Constituent of CR-GNB species isolated between January 2017 and October 2018

名稱株數(shù)構(gòu)成比(%)CRAB3 879 40.81CRKP3 602 37.89CRPA1 322 13.91CREC334 3.51耐碳青霉烯類抗生素陰溝腸桿菌 158 1.66耐碳青霉烯類抗生素黏質(zhì)沙雷菌 54 0.57耐碳青霉烯類抗生素弗勞地檸檬酸桿菌 39 0.41耐碳青霉烯類抗生素產(chǎn)酸克雷伯菌 38 0.40耐碳青霉烯類抗生素產(chǎn)氣腸桿菌 30 0.32耐碳青霉烯類抗生素雷極普羅威登斯菌 14 0.15耐碳青霉烯類抗生素奇異變形桿菌 10 0.10 耐碳青霉烯類抗生素其他革蘭陰性菌 26 0.27合計(jì)9 506100.00

2.2 CR-GNB臨床分布 CR-GNB分離患者年齡主要分布于60～69、50～59、40～49、70～79歲四個(gè)年齡段，分別為2 204株(23.19%)、1 921株(20.21%)、1 422株(14.96%)、1 321株(13.90%)；科室分布排名前四位的分別是重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU，66.69%)、呼吸內(nèi)科(7.90%)、神經(jīng)外科(3.68%)、泌尿外科(2.73%)，此四個(gè)科室CR-GNB感染發(fā)生率分別為18.97、1.36、0.85、0.46例/每千床日。其中，ICU、呼吸內(nèi)科檢出CR-GNB以CRAB最常見，神經(jīng)外科、泌尿外科以CRKP最常見。見表2、3。

2.3 標(biāo)本來源分布 CR-GNB主要來源于呼吸道標(biāo)本(69.58%)，其次為血(8.42%)、中段尿(3.87%)。CRAB、CRKP、CRPA主要來源呼吸道標(biāo)本，CREC主要來源于中段尿。見表4、5。

表22017年1月—2018年10月分離CR-GNB科室分布

Table2Department distribution of CR-GNB isolated between January 2017 and October 2018

科室株數(shù)構(gòu)成比(%)ICU6 340 66.69呼吸內(nèi)科7517.90神經(jīng)外科 350 3.68泌尿外科260 2.73肝膽胰外科 186 1.96急診科 154 1.62血液內(nèi)科 150 1.58介入科128 1.35兒科 126 1.33神經(jīng)內(nèi)科106 1.11骨科 90 0.95其他科室 8659.10合計(jì)9 506100.00

表3 2017年1月—2018年10月CR-GNB檢出居前四位的科室常見菌種分布

表42017年1月—2018年10月CR-GNB標(biāo)本來源分布

Table4Distribution of specimen sources of CR-GNB between January 2017 and October 2018

標(biāo)本株數(shù)構(gòu)成比(%)呼吸道標(biāo)本6 614 69.58血800 8.42中段尿 566 5.95傷口分泌物 368 3.87引流液 350 3.68導(dǎo)管尖端238 2.50 腦脊液 118 1.24膽汁 90 0.95其他標(biāo)本362 3.81合計(jì)9 506100.00

2.4 主要病原菌耐藥性 四種主要 CR-GNB普遍耐藥，其中CRPA對(duì)多粘菌素B、阿米卡星較敏感，敏感率分別為99.39%、74.18%；CRAB、CRKP對(duì)替加環(huán)素、多粘菌素B、米諾環(huán)素較為敏感，敏感率60.30%～99.66%；CREC對(duì)替加環(huán)素、多粘菌素B、阿米卡星、米諾環(huán)素較為敏感，敏感率分別為99.13%、96.86%、79.88%、66.49%。見表6。

表5 2017年1月—2018年10月常見CR-GNB主要標(biāo)本來源

表6 2017年1月—2018年10月CR-GNB對(duì)抗菌藥物耐藥率(%)

/：天然耐藥

3 討論

近年來，因碳青霉烯類抗生素具有極強(qiáng)的殺菌活性，臨床上常將其作為治療多重耐藥革蘭陰性桿菌的最后一道防線。因抗菌藥物的選擇性壓力，CR-GNB檢出越來越多，在全球范圍內(nèi)廣泛傳播[3]，其引起的感染治療失敗風(fēng)險(xiǎn)很高[4]，對(duì)患者的預(yù)后造成了極大威脅，已引起臨床高度重視[5]。在臨床檢出的CR-GNB中，主要源自腸桿菌科中的肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌，以及非發(fā)酵菌中的鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌[6]，這些菌株也是該院臨床檢出率較高的革蘭陰性桿菌。

本研究收集的9 506株CR-GNB，排名前四的分別為CRAB(40.81%)、CRKP(37.89%)、CRPA(13.91%)、CREC(3.51%)，對(duì)應(yīng)的檢出率分別是41.35%、24.40%、15.95%、3.34%，與全國監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)[7]基本一致。其中，非發(fā)酵菌較腸桿菌科比例高，與李彩華等[8]研究結(jié)果相同，可能與非發(fā)酵菌自身特殊耐藥機(jī)制相關(guān)。非發(fā)酵菌通常自身具有產(chǎn)酶，降低藥物在細(xì)菌體內(nèi)濃度等多種耐藥機(jī)制[9]，故常對(duì)多種抗菌藥物天然耐藥，且在使用抗菌藥物后較易產(chǎn)生耐藥性。我國已有攜帶OXA-23的鮑曼不動(dòng)桿菌感染在ICU暴發(fā)[10]，更應(yīng)引起重視。CRAB、CRKP、CRPA主要源自呼吸道標(biāo)本，包括痰、肺泡灌洗液、氣管分泌物等，表明其主要來源于呼吸系統(tǒng)感染患者；CRAB主要來源于中段尿，表明其主要來源于泌尿系統(tǒng)感染患者。

ICU、呼吸內(nèi)科、神經(jīng)外科是該院CR-GNB檢出率較高的科室，與國內(nèi)文獻(xiàn)[8, 11]報(bào)道一致，其感染發(fā)生率分別是18.97、1.36、0.85例/每千床日，可能是由于這些科室病房?jī)?nèi)患者病情嚴(yán)重，住院時(shí)間較長(zhǎng)，免疫力低下，使用抗菌藥物種類繁雜及時(shí)間長(zhǎng)，侵襲性操作如氣管插管和動(dòng)靜脈置管等較多有關(guān)[12]。本研究CR-GNB分離患者年齡分布中，以50歲以上的男性患者檢出比例最高，兒童檢出最少，可能與50歲以上男性患者基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重以及身體免疫力較低等因素有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，CR-GNB對(duì)常見抗菌藥物普遍耐藥。研究[13]表明，細(xì)菌對(duì)碳青霉烯類抗生素耐藥的機(jī)制主要有：產(chǎn)生碳青霉烯酶，外膜蛋白缺失或表達(dá)下調(diào)導(dǎo)致的外膜通透性降低，碳青霉烯類藥物作用位點(diǎn)PBP蛋白改變導(dǎo)致其親和力的減弱。本研究中，CRAB、CRKP對(duì)替加環(huán)素、多粘菌素B敏感率較高，對(duì)碳青霉烯類、頭孢菌素類、喹諾酮類等抗菌藥物耐藥率較高；CRPA僅對(duì)多粘菌素B和阿米卡星敏感度較高，CREC檢出比例較少，耐藥情況也較前三種稍好，與以往相關(guān)報(bào)道[8, 11]基本一致。而替加環(huán)素單獨(dú)使用較易造成耐藥，且銅綠假單胞菌對(duì)其天然耐藥，已有替加環(huán)素聯(lián)合碳青霉烯類抗生素成功治療CRKP血流感染患者的臨床案例報(bào)道[14]。因此，建議使用替加環(huán)素治療嚴(yán)重感染時(shí)聯(lián)合其他抗菌藥物。另外，雖然CR-GNB對(duì)多粘菌素B敏感率較高，但其存在較高的腎毒性以及神經(jīng)毒性，臨床選用時(shí)需謹(jǐn)慎。

本研究中對(duì)替加環(huán)素、多粘菌素B耐藥的菌株數(shù)已不在少數(shù)。廣州暴發(fā)一起攜帶MCR-1的肺炎克雷伯菌感染[15]，與多粘菌素耐藥相關(guān)的基因MCR-1的出現(xiàn)使得臨床治療嚴(yán)重感染患者的方案進(jìn)一步減少[16]。另外，MCR-1及NDM-1共存的大腸埃希菌、MCR-1及NDM-5共存的大腸埃希菌等大量攜帶多重耐藥基因的菌株在臨床上被分離出來[16-17]。研究[18]表明MCR-1可跨多樣化物種進(jìn)行復(fù)雜的傳播，造成嚴(yán)重后果。因此必須高度警惕泛耐藥甚至全耐藥菌株的出現(xiàn)，除積極研究、探索新的聯(lián)合用藥方案外，更應(yīng)主動(dòng)采取措施減少多重耐藥菌的產(chǎn)生。研究[19]表明，CR-GNB檢出率較高的科室，如ICU通過入院時(shí)的主動(dòng)篩查，了解患者體內(nèi)耐碳青霉烯類腸桿菌(CRE)定植情況，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)其早干預(yù)，減少播散的可能。另外，Karampatakis 等[20]研究顯示，加強(qiáng)感染控制措施的實(shí)施，包括加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員及患者自身手衛(wèi)生，積極監(jiān)測(cè)并結(jié)合接觸預(yù)防、教育、審計(jì)和反饋政策以及干預(yù)措施，可有效減少流行地區(qū)CRKP和CRPA的檢出率。

綜上所述，針對(duì)該院檢出病原菌對(duì)碳青霉烯類藥物耐藥的嚴(yán)峻形勢(shì)，嚴(yán)格實(shí)施醫(yī)院感染控制措施刻不容緩。臨床醫(yī)生應(yīng)采用個(gè)體化聯(lián)合治療，合理應(yīng)用碳青霉烯類抗生素，并建議各科室特別是ICU應(yīng)強(qiáng)化實(shí)施感染控制措施，盡量減少CR-GNB的產(chǎn)生。除此之外，需繼續(xù)深入研究細(xì)菌耐藥的多重機(jī)制，以求發(fā)現(xiàn)更為有效的治療藥物。