鐘秀珍 梁碧艷 周希彤

高血壓腦出血多發(fā)病急驟、進展迅速、致死及致殘率高等[1-2]。多發(fā)于50～70歲中老年群體,約占所有急性腦血管病的20%～30%。據(jù)統(tǒng)計,超過70%的患者早期表征為出血腫擴大或累及腦室,致使腦水腫、脈搏減弱或呼吸困難[3-4]。臨床主要采取微創(chuàng)穿刺引流術(shù)、小骨窗開顱術(shù)手術(shù)等清除血腫的手段治療,但圍術(shù)期恢復與患者圍術(shù)期自我護理能力、護理準備質(zhì)量效果密切關(guān)聯(lián)[5-6]。研究顯示[7],科學的術(shù)前訪視可降低患者應(yīng)激反應(yīng)、提升自護水平,克服傳統(tǒng)術(shù)前訪視以護患簡單溝通、術(shù)前健康教育為主,內(nèi)容簡單、形式單一、溝通時間倉促、效果差。近年來,移動終端應(yīng)用程序 (Application，APP)在醫(yī)療實踐中支持手機、監(jiān)控設(shè)備及其他無線通信裝置等，發(fā)展迅速,便于緩解醫(yī)療資源供不應(yīng)求現(xiàn)狀,滿足患者快速診斷、自我健康管理需求[8-9]。本研究探討移動健康管理APP在高血壓腦出血患者術(shù)前訪視中的應(yīng)用,現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年6月至2019年12月腦外科確診并擬行微創(chuàng)手術(shù)治療的112例高血壓腦出血患者為研究對象,納入標準: 經(jīng)CT檢查、臨床癥狀、體征等確診為高血壓腦出血[10]； 符合接受微創(chuàng)手術(shù)治療指標； 初次發(fā)病, 發(fā)病至入院時間<24 h。排除標準： 合并腦部腫瘤、動脈瘤、血管畸形、血液疾病等疾??； 合并其他嚴重器質(zhì)性疾病、糖尿病及精神疾??； 患精神系統(tǒng)疾病或意識障礙； 依從性差或不配合療護過程；手術(shù)禁忌證 。按照性別、年齡、病程、出血部位有可比性的方法等分為對照組和觀察組。對照組：男32例, 女24例；年齡37～73歲, 平均年齡57.80±4.32 歲；病程3～14 d, 平均病程6.17±0.55 d；出血部位為：基底節(jié)20例, 丘腦14例, 腦葉13例, 其他部位9例。觀察組：男31例, 女25例；年齡38～71歲, 平均年齡57.21±4.79歲； 病程4～15 d, 平均病程6.09±0.62 d； 出血部位為：基底節(jié)21例, 丘腦19例, 腦葉12例, 其他部位4例。兩組性別、年齡、病程、出血部位比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 干預(yù)方法

對照組采用發(fā)放宣傳冊、口頭宣教等傳統(tǒng)訪視模式,內(nèi)容包括：巡回護士術(shù)前1d攜帶科室自行設(shè)計的“高血壓腦出血患者術(shù)前訪視記錄單”,反復核對手術(shù)、檢查、生理指征等多項信息。預(yù)先發(fā)放“健康教育手冊”、“訪視單”,向患者和陪同家屬口頭宣教,如：手術(shù)流程與手術(shù)室環(huán)境、麻醉鎮(zhèn)痛技術(shù)、圍術(shù)期注意事項、心理評估等。著重采用評估表評估壓瘡、感染等風險并詳細記錄。訪視護士術(shù)后第1 天,攜帶紙質(zhì)“手術(shù)訪視單”,詢問與記錄患者精神狀況、疼痛程度、不良反應(yīng)情況。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上采用我院自行設(shè)計的移動醫(yī)療健康管理APP實施訪視,具體方案如下。

1.1.1 移動醫(yī)療健康管理APP研制 成立專業(yè)研究小組：1名護士長擔任組長,3名病區(qū)高年資護士、1名視頻制作人員、1名軟件開發(fā)師擔任組員；輸入“高血壓腦出血患者術(shù)前訪視記錄單”紙質(zhì)內(nèi)容于APP移動信息技術(shù)訪視軟件中,電子化備份；視頻制作人相機拍攝整個手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)過程,并配以語音講解,反復提醒重要環(huán)節(jié)注意事項；經(jīng)多方溝通、臨床試驗、不斷修正確定最終組成模塊,存儲于供患者使用的iPad、醫(yī)護工作電腦內(nèi)。

1.2.2 基本功能模塊設(shè)計

1.2.2.1 患者資料收集模塊 含基本信息、以往病史、擬手術(shù)名稱收集,所有備選項目填入信息一覽表,患者訪視界面設(shè)計頁眉欄,含：姓名、性別、年齡、住院號、擬手術(shù)名稱等；重要檢查結(jié)果、合并疾病、手術(shù)史、過敏史,意識狀況、心理狀況、壓瘡評估等評估表。其中除評估表外的信息直接從院內(nèi)信息系統(tǒng)(HIS)及實驗室信息系統(tǒng)(LIS)獲取,無需手動填寫查詢。

1.2.2.2 術(shù)前宣教模塊 含“手術(shù)室環(huán)境介紹”、“工作流程”2個子模塊,虛擬視頻實景展示配合語音向?qū)Ы榻B手術(shù)室環(huán)境,如手術(shù)床等,麻醉前準備各類醫(yī)療設(shè)備；實景拍攝患者自到病區(qū)護士站→進入病房核查→陪同入手術(shù)室→巡回護士再次核對基本信息→成功麻醉→體位安置→手術(shù)過程(借助 iPad動畫演示)→術(shù)后飲食和行為護理及康復訓練制定→接手術(shù)患者準備階段→護送至監(jiān)護室或病區(qū)并交接[11],使患者及家屬一目了然、解除心理疑慮。

1.2.2.3 術(shù)中不良事件風險評估模塊 本系統(tǒng)此模塊實現(xiàn)心理、皮膚狀況、感染或壓瘡等風險評估信息化,訪視護士僅需點選術(shù)中風險評估項目,由系統(tǒng)自動核算風險評估結(jié)果及風險等級(高、中、低危)。

1.2.2.4 手術(shù)體位信息庫 含以往院內(nèi)高血壓腦出血患者疾病分級、不同手術(shù)類型(傳統(tǒng)、微創(chuàng)等)體位圖片,主頁面“麻醉體位”、“手術(shù)體位”2個模塊。

1.2.2.5 日常生活技能指導模塊 包括：飲食吞咽訓練、胸腹部加壓呼吸訓練、排尿訓練、有氧運動及正念訓練等5項子模塊,各模塊配以對應(yīng)針對性表格及圖片或視頻指導。

1.2.2.6 常見疑問解答模塊 供患者與家屬提問區(qū)域,含“手術(shù)時間”、“麻醉用藥”、“醫(yī)護人員基本信息”等關(guān)鍵詞提示,標準化提問與解答模板等,邀請專業(yè)護士采集、攝影、配音構(gòu)建解答模塊,同時,匯總?cè)孔o理人員及手術(shù)室信息,包括：器械護士和巡回護士介紹、基本格局圖片、術(shù)間序號等,由專業(yè)人員定期維護更新。

1.2.2.7 康復訓練模塊 包括：患者術(shù)后活動能力評估表、恢復情況調(diào)查表、訓練計劃(方式、時長、強度、康復訓練)以及康復日志書寫模板共4個模塊,各模塊均包含既定專業(yè)人員研究制訂的對應(yīng)文字、圖片及視頻措施便于患者更好理解。

1.2.2.8 術(shù)后訪視功能模塊 該模塊設(shè)計“術(shù)后VAS評估”、“患者手術(shù)滿意度調(diào)查問卷”、“不良反應(yīng)回訪”3個主要子模塊,與手術(shù)麻醉系統(tǒng)連接,訪視系統(tǒng)可自動獲取患者疼痛程度、不良反應(yīng)、回訪記錄填寫表等情況。

1.2.2.9 其他 顏色區(qū)分功能：訪視過程將已訪視患者設(shè)為綠色、未訪視患者設(shè)為紅色進行區(qū)分,便于護士迅速辨認至結(jié)束整個圍術(shù)期訪視閉環(huán)；導出功能：“高血壓腦出血患者術(shù)前訪視記錄單”、“健康教育手冊”、“圍術(shù)期心理狀況評估單”、“術(shù)中壓瘡風險評估單”、“術(shù)后鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛效果訪視結(jié)果”等,上述材料均可導出、打印、簽字、存檔；還有登陸權(quán)限和模塊區(qū)分功能、可擴充和可修改功能等。

1.2.3 應(yīng)用 利用信息技術(shù)下的移動APP臨床應(yīng)用前,由專業(yè)ipad訪視軟件操作人員統(tǒng)一演示、規(guī)范培訓訪視流程,確保每位護士及手術(shù)室、病房配備1臺iPad。①術(shù)前訪視：巡回護士術(shù)前1 d對患者床邊訪視,護士長審核排班提前1 d發(fā)送至護士訪視系統(tǒng),預(yù)先點擊查看第2 d手術(shù)患者“資料收集模塊”,與主管醫(yī)師、患者及家屬溝通并點擊相應(yīng)訪視單欄打“√”， 根據(jù)患者及家屬需求點擊“術(shù)前宣教模塊”可查看手術(shù)室環(huán)境、工作流程圖片或視頻講解；根據(jù)患者及家屬需求點擊“術(shù)中不良事件風險評估模塊”、“手術(shù)體位信息庫”、“日常生活技能指導模塊”可實施壓瘡等評估欄項目填寫后系統(tǒng)自動彈出風險級別及對應(yīng)護理措施,播放體位圖片及視頻,日常生活技能指導圖片及視頻等；根據(jù)患者及家屬需要點擊“常見問題解答模塊”,耐心傾聽其擔憂與疑惑,并解答相應(yīng)問題。②術(shù)后回訪：時間：術(shù)后第1天。護理人員攜帶iPad用于評估患者術(shù)后精神狀態(tài)、VAS評分、飲食和行為護理、體位護理、不良事件風險評估等,全部項目均可在系統(tǒng)中點擊操作完成； 根據(jù)患者及家屬需求點擊“康復訓練模塊”,講解術(shù)后康復訓練要求、方式及時間計劃等,為家屬與患者演示與講解康復日志書寫模板中內(nèi)容填寫情況； 勾選“√”術(shù)前訪視、術(shù)后回訪的完成進度,患者界面自動變?yōu)榛疑?幫助護士辨別區(qū)分。③借助系統(tǒng)打印、簽字、留存所需全部表單。

1.3 觀察指標

1.3.1 患者手術(shù)圍術(shù)期訪視知曉情況 采取我院護理人員自制的"高血壓腦出血患者手術(shù)相關(guān)知識掌握情況調(diào)查表"于術(shù)前1 d (即術(shù)前訪視前) 和訪視后 (即麻醉手術(shù)前)分別進行調(diào)查分析,問卷含術(shù)前準備 (5個條目) 、手術(shù)室環(huán)境與設(shè)施 (4個條目) 、手術(shù)流程 (4個條目) 、術(shù)后干預(yù) (5個條目) 4個維度,18個條目,各條目分值1～3分分別代表“不了解、基本了解、完全掌握”,累積評分越高,患者訪視知曉率程度越高。經(jīng)檢驗該量表具有較好信效度。

1.3.2 訪視時間 統(tǒng)計從開始訪視至結(jié)束所需時間。

1.3.3 術(shù)前準備質(zhì)量評估 采取我院護理人員自制的“高血壓腦出血患者術(shù)前準備質(zhì)量表”,評估術(shù)前麻醉患者,內(nèi)容含是否禁食禁飲、衣物配飾穿戴等共等4個條目,各條目采取“1～2分”分別代表“不合格 (未按要求準備) 、合格 (完全按要求準備)”,累積評分范圍4～8分,評分高低與術(shù)前準備質(zhì)量成正比。經(jīng)臨床檢驗上述問卷信效度良好。該調(diào)查表Cronbach’s α系數(shù)為0.839。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理,正態(tài)分布的計量資料以“均數(shù)±標準差”表示,組間均數(shù)比較采用t檢驗,非正態(tài)分布的計量資料采用秩和檢驗，檢驗水準α=0.05，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組圍術(shù)期訪視知曉評分情況比較

訪視前對照組和觀察組知曉評分情況比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組訪視后知曉率評分優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組術(shù)前訪視時間、術(shù)前準備質(zhì)量比較

2.2 兩組患者術(shù)前訪視時間、術(shù)前質(zhì)量準備比較

觀察組術(shù)前訪視時間短于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組術(shù)前準備質(zhì)量評分高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表1 兩組圍術(shù)期訪視知曉評分情況比較(分)

3 討 論

3.1 利用信息技術(shù)下的移動APP可提升圍術(shù)期訪視知曉率、縮短術(shù)前訪視時間

圍術(shù)期訪視質(zhì)量標志著高血壓腦出血整體療護縱向發(fā)展度。汪先忠等報道[12], ≥80%患者渴望多途徑了解疾病相關(guān)專業(yè)知識,而對手術(shù)過程、手術(shù)室環(huán)境了解的提高使患者手術(shù)配合度明顯更高,心理應(yīng)激有效緩解。傳統(tǒng)術(shù)前訪視形式限制大部分患者接受能力,營造焦慮緊張環(huán)境,使患者疾病及手術(shù)知識掌握度低,遵醫(yī)行為依從性差[13-14]。本研究中將基于iPad新型訪視軟件形式,通過軟件研制、基本功能模塊開發(fā)、其他功能設(shè)計及圍術(shù)期方式流程應(yīng)用,既轉(zhuǎn)化傳統(tǒng)圖文式術(shù)前宣教資料為視頻,加深患者手術(shù)認知、了解及相關(guān)知識掌握度,使患者以更健康積極的狀態(tài)迎接手術(shù),又電子化傳統(tǒng)紙質(zhì)版術(shù)前訪視和術(shù)后隨訪資料,利于護理人員快速清晰記錄診療過程,縮短術(shù)前訪視重要環(huán)節(jié)時長,提升工作效率,本研究中觀察組術(shù)前訪視時間短于對照組(P<0.05)；觀察組訪視后知曉率評分優(yōu)于對照組(P<0.05),說明應(yīng)用利用信息技術(shù)下的移動APP利于提升患者圍術(shù)期訪視知曉情況,縮短術(shù)前訪視時間,使訪視工作有效展開。

3.2 利用信息技術(shù)下的移動APP可提高圍訪視期護理準備質(zhì)量

目前,術(shù)前術(shù)后訪視進行過程均存在主客觀局限性,例如：患者理解力、護士訪視溝通表達能力差異,訪視內(nèi)容不規(guī)范統(tǒng)一,無效的護患家屬溝通等,均會導致術(shù)前術(shù)后訪視流于形式、訪視率低[15]。傳統(tǒng)訪視常注重一般術(shù)前準備介紹、重復護理工作,針對手術(shù)室環(huán)境(布局、設(shè)備儀器、人員組成等)、團隊介紹、手術(shù)過程配合注意事項講解較少[16],而本次研究中利用信息技術(shù)下的移動APP基于患者需求進行開發(fā),結(jié)合護理方法與人性化服務(wù)理念,形象、直觀形式向患者傳遞人性化、直觀化、貼近式的需求,實現(xiàn)多途徑系統(tǒng)數(shù)據(jù)共享,結(jié)果顯示：觀察組術(shù)前準備質(zhì)量評分高于對照組(P<0.05),表明通過此種形式的訪視,可有效提升護理準備質(zhì)量，其原因在于節(jié)約護士手動查詢、人工撰寫的時間,直接填寫于“資料收集模塊”, 便于收集與整理,避免轉(zhuǎn)抄錯誤、字跡不清、數(shù)據(jù)存儲分析、訪視質(zhì)量評估等問題,有效落實優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)；該形式將常見手術(shù)體位等圍術(shù)期內(nèi)容模塊化、標準化,以動畫或圖片形式展現(xiàn)高血壓腦出血患者圍術(shù)期體位、護理管理等注意事項[17],標識關(guān)鍵部位,并予以家屬對應(yīng)指導,提升患者積極主動性、信息接受度等,進一步滿足訪視需求。

同時移動APP系統(tǒng)設(shè)計還具備以下特點：①操作簡單可行；②滿足護患各項工作與功能需求,例如：患者資料收集模塊、術(shù)前宣教模塊、術(shù)中不良事件風險評估模塊、手術(shù)體位信息庫、日常生活技能指導模塊、常見問題解答模塊、康復訓練模塊、術(shù)后訪視功能模塊等多模塊構(gòu)建協(xié)調(diào),均符合護患日常作業(yè)負擔,改善訪視效率；③功能的可擴充性[18]。針對不斷更新臨床實際經(jīng)驗,開發(fā)新功能并改善或補充原有模塊,此系統(tǒng)可滿足可擴充性。

綜上所述,本研究將移動APP應(yīng)用于高血壓腦出血術(shù)前訪視中,可有效提升患者圍術(shù)期視后知曉率,提升術(shù)前訪視效率及術(shù)前準備質(zhì)量, 確保手術(shù)治療順利開展。