李麗婷 何秀玲 陳步云 黃麗玲

隨著產(chǎn)程中分娩體位管理的作用日益凸顯，科學(xué)合理的分娩體位已然成為保障母嬰良好結(jié)局的重要措施。世界衛(wèi)生組織指出：產(chǎn)程中應(yīng)用運(yùn)動(dòng)、改變體位能夠?qū)ψ匀环置洚a(chǎn)生積極效果，可鼓勵(lì)產(chǎn)婦實(shí)施自由體位、舒適體位分娩[1]。但是，多數(shù)研究仍局限于第一產(chǎn)程。對(duì)于進(jìn)入第二產(chǎn)程的產(chǎn)婦的體位管理，仍遵循仰臥膀胱截石位分娩[2]。仰臥截石位分娩可升高恥骨聯(lián)合處，縮小骨盆傾斜角度，促進(jìn)胎兒順利娩出。研究證實(shí)，側(cè)臥位分娩是自然分娩產(chǎn)婦更易接受且安全有效的體位[3]。因此，對(duì)于初產(chǎn)婦自然分娩時(shí)第二產(chǎn)程應(yīng)采用側(cè)臥位或仰臥膀胱截石位仍存在爭(zhēng)議，尤其是對(duì)于會(huì)陰裂傷程度及產(chǎn)后出血方面的影響，本研究旨在明確側(cè)臥位分娩與截石位分娩對(duì)初產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間、自然分娩的會(huì)陰裂傷程度及產(chǎn)后出血的影響差異，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018年1月至2019年12月入住醫(yī)院的250例擬自然分娩的初產(chǎn)婦作為研究對(duì)象。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審議并通過。納入標(biāo)準(zhǔn)：初產(chǎn)婦；年齡20～35歲；孕37～42周；單活胎；經(jīng)醫(yī)師評(píng)估符合自然分娩條件且擬定自然分娩者。排除標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)婦胎頭撥露或著冠時(shí)產(chǎn)婦不能配合助產(chǎn)士選取擬定分娩體位者；拒絕參與本項(xiàng)研究者；因胎兒宮內(nèi)窘迫等需陰道助產(chǎn)或急轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)；存在精神疾病的孕婦；患有妊娠高血壓、妊娠合并心臟病等妊娠合并癥者。按照產(chǎn)婦年齡、孕周、體質(zhì)量指數(shù)等基本資料匹配分為觀察組和對(duì)照組，每組125例，觀察組年齡21～35歲，平均年齡27.72±2.92歲；孕周37～41+3周，平均孕周39.15±0.97周；體質(zhì)量指數(shù)為15～28 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)20.19±3.42 kg/m2;新生兒體重2810～3525 g，平均3114.75±298.92 g。對(duì)照組年齡21～35歲，平均年齡28.14±2.89歲;孕周37～41+2周，平均孕周39.22±1.03周;體質(zhì)量指數(shù)為15～28 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)20.22±3.57 kg/m2;新生兒體重2814～3520 g，平均3114.25±291.48g。兩組產(chǎn)婦上述資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 分娩方式

1.2.1 對(duì)照組 采用自由體位待產(chǎn)，待產(chǎn)婦宮口開全，指導(dǎo)產(chǎn)婦側(cè)躺在產(chǎn)床上，產(chǎn)床傾斜30°，幫助產(chǎn)婦背部垂直于產(chǎn)床平面，上身處于前傾位。助產(chǎn)士指導(dǎo)對(duì)照組產(chǎn)婦膀胱截石位，仰臥于產(chǎn)床上，用支腿架將產(chǎn)婦雙腿安置好，大腿用托腿板進(jìn)行支托，并且托腿板的關(guān)節(jié)端與腘窩相對(duì)，雙腿打開，雙腳踩在雙側(cè)腳架上準(zhǔn)備分娩。產(chǎn)程過程中助產(chǎn)士鼓勵(lì)產(chǎn)婦自主用力，行適度會(huì)陰保護(hù)法，即會(huì)陰會(huì)聯(lián)合出現(xiàn)緊張時(shí)，用左手控制胎頭分娩速度，宮縮時(shí)囑產(chǎn)婦做哈氣動(dòng)作，每次宮縮時(shí)胎頭娩出距離不能>0.5 cm，依據(jù)產(chǎn)婦產(chǎn)力及配合程度選擇胎頭分娩時(shí)機(jī)，并配合產(chǎn)婦在宮縮期囑產(chǎn)婦適當(dāng)用力娩出胎頭。胎頭娩出后不協(xié)助胎兒復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)，在胎心允許情況下，于下次宮縮時(shí)自然娩出，若胎兒胎肩娩出困難時(shí)，助產(chǎn)士輕壓前/后肩，協(xié)助胎兒娩出。胎兒娩出后，常規(guī)斷臍，協(xié)助兩組產(chǎn)婦轉(zhuǎn)為截石位，常規(guī)胎盤娩出期處理，記錄母嬰情況及產(chǎn)程進(jìn)展，對(duì)于存在胎兒窘迫等需陰道助產(chǎn)或急轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)。

1.2.2 觀察組 當(dāng)產(chǎn)婦宮口開全，進(jìn)入第二產(chǎn)程后，指導(dǎo)產(chǎn)婦依據(jù)自身感覺自行向下屏氣用力，避免過早用力，且無需長時(shí)間用力。告知產(chǎn)婦側(cè)臥于產(chǎn)床上，床頭抬高20°～30°，選擇產(chǎn)婦舒適一側(cè)作為側(cè)臥位方向，將一條腿蹬在產(chǎn)床腳部支撐架上，由助產(chǎn)士配合輔助支撐另外一條腿，指導(dǎo)產(chǎn)婦雙手抱住側(cè)臥位上方的大腿，貼近腹部增加腹壓。當(dāng)產(chǎn)婦排便感不強(qiáng)烈或?qū)m縮間歇期將上腿放下休息。在胎頭著冠時(shí)，助產(chǎn)士避免過度協(xié)助胎頭俯屈，可將手放置在胎頭上，有效控制胎頭娩出速度，避免干預(yù)胎頭娩出速度和方向。把胎頭娩出后，將胎兒口鼻腔分泌物加以清理，胎頭復(fù)位后輔助胎兒外旋，胎頭旋轉(zhuǎn)方向是胎兒面部面對(duì)產(chǎn)婦大腿一側(cè)外旋，當(dāng)宮縮再次來臨時(shí)，緩慢娩出胎肩及胎體。

1.3 觀察指標(biāo)

①第二產(chǎn)程時(shí)間：比較兩組產(chǎn)婦第二產(chǎn)程時(shí)間。②會(huì)陰裂傷程度：會(huì)陰裂傷程度采用會(huì)陰撕裂程度[4]進(jìn)行評(píng)價(jià)，分為4度，Ⅰ度會(huì)陰裂傷僅累及會(huì)陰皮膚及陰道口黏膜；Ⅱ度裂傷深達(dá)會(huì)陰體肌層，累及陰道后壁黏膜，甚至沿側(cè)溝向上延伸，出血較多，但僅會(huì)陰皮膚、黏膜、肌肉裂傷，肛門括約肌完整；Ⅲ度會(huì)陰裂傷累及肛門外括約肌，會(huì)陰皮膚、黏膜、會(huì)陰體、肛門括約肌完全裂傷，多伴有直腸壁裂傷。Ⅳ度會(huì)陰裂傷累及直腸陰道壁，直腸壁及黏膜。采集產(chǎn)后會(huì)陰撕裂程度分級(jí)情況加以比較。③產(chǎn)后出血量:比較兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后2 h出血量、產(chǎn)后出血(產(chǎn)后24 h內(nèi)出血量>500 ml)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，正態(tài)分布計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布計(jì)量數(shù)據(jù)以“中位數(shù)(四分位間距)”表示，組間中位數(shù)比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較行χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用Wilcoxon檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組產(chǎn)婦會(huì)陰裂傷程度比較

觀察組產(chǎn)婦會(huì)陰裂傷程度低于對(duì)照組,組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦會(huì)陰傷口裂傷程度比較(例)

2.2 兩組產(chǎn)婦第二產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)后2 h出血量及產(chǎn)后出血發(fā)生率比較

對(duì)照組第二產(chǎn)程時(shí)間高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但兩組產(chǎn)后2 h出血量、產(chǎn)后出血發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦第二產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)后2 h出血量及產(chǎn)后出血發(fā)生率比較

3 討 論

對(duì)助產(chǎn)士而言，自由體位分娩會(huì)增加人力、時(shí)間進(jìn)行產(chǎn)程監(jiān)測(cè)及分娩安全管理，在自由體位過程中助產(chǎn)士需要根據(jù)分娩體位來調(diào)整助產(chǎn)姿勢(shì)、鋪巾時(shí)機(jī)、消毒范圍，會(huì)在一定程度上增加助產(chǎn)士的工作量及接產(chǎn)負(fù)擔(dān)，對(duì)助產(chǎn)士的應(yīng)急處理能力及助產(chǎn)技術(shù)需求升高[5]。研究證實(shí)，產(chǎn)婦希望參與產(chǎn)程的體位管理過程，能夠促進(jìn)自然分娩信心，提升產(chǎn)婦分娩的舒適性，減少分娩并發(fā)癥，降低母嬰并發(fā)癥[6]。但是，在我國全面“二胎”政策實(shí)施的大背景下，分娩量激增，助產(chǎn)士配給相對(duì)不足，助產(chǎn)士對(duì)自由體位分娩的重視度不足，對(duì)不同體位的輔助器械及臨床特性了解不足，均對(duì)產(chǎn)婦的分娩體位管理產(chǎn)生一定的不良影響[7]。

自由體位可分為坐位、站位、跪趴位、蹲位、截石位、側(cè)臥位等[8]。由于跪趴位不利于助產(chǎn)士觀察，容易造成胎兒窘迫，臨床極少應(yīng)用[9]。坐位、站位經(jīng)常配合使用，會(huì)增加宮縮間歇期的腹壓，長時(shí)間會(huì)導(dǎo)致宮頸及會(huì)陰水腫，產(chǎn)婦不適度高，臨床上孕婦選擇較少[10]。膀胱截石位屬于仰臥位分娩，是我國應(yīng)用最為廣泛的助產(chǎn)體位，有利于助產(chǎn)士觀察分娩進(jìn)展情況，便于臨床操作[11]。側(cè)臥位分娩較為舒適，可以長時(shí)期堅(jiān)持，助產(chǎn)士可站在產(chǎn)婦背側(cè)后方，指導(dǎo)產(chǎn)婦自主用力，有效控制胎兒娩出速度[12]。因此，截石位分娩及側(cè)臥位分娩是現(xiàn)階段應(yīng)用最為廣泛的兩種分娩體位。但多數(shù)助產(chǎn)士通常以膀胱截石位為主加以推薦，產(chǎn)婦對(duì)側(cè)臥位分娩的相關(guān)知識(shí)知之甚少，這在一定程度上對(duì)產(chǎn)婦的分娩體位決策權(quán)產(chǎn)生了限制。

截石位分娩雖然有利于助產(chǎn)士進(jìn)行產(chǎn)程觀察，但是受擺放方式限制，產(chǎn)婦仍處于仰臥位，對(duì)骨盆可塑性形成限制，骶尾關(guān)節(jié)難以擴(kuò)張，骨盆相對(duì)于側(cè)臥位更為狹窄，胎兒無法充分利用重力作用，胎兒下降速度變緩，助產(chǎn)及難產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)升高[13]。同時(shí)，截石位產(chǎn)婦在宮縮間歇期無法充分休息，增加體力消耗，產(chǎn)婦宮縮乏力風(fēng)險(xiǎn)加劇，致使第二產(chǎn)程時(shí)間相對(duì)增加。而側(cè)臥位分娩產(chǎn)婦可在需要用力時(shí)抓握扶手，上方腳通過撐在腳踏上配合用力，休息時(shí)雙腿可充分放松，無需長期大幅度張開雙腿，更為舒適且易于堅(jiān)持。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)更深入的掌握不同體位對(duì)于降低母嬰并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及舒適度，為產(chǎn)婦提供更為詳盡的自由分娩體位指導(dǎo)，以減少產(chǎn)婦會(huì)陰裂傷、產(chǎn)后出血、產(chǎn)鉗助產(chǎn)、急轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)等臨床風(fēng)險(xiǎn)。

本研究發(fā)現(xiàn)，側(cè)臥位分娩產(chǎn)婦中會(huì)陰Ⅰ度撕裂發(fā)生率更高，會(huì)陰裂傷程度更輕；對(duì)照組會(huì)陰Ⅱ度裂傷發(fā)生率較高，裂傷程度更重。考慮，由于側(cè)臥位使會(huì)陰緩慢擴(kuò)張，會(huì)陰受力較小有關(guān)。研究認(rèn)為，自由體位分娩能夠有效降低會(huì)陰裂傷程度及陰道助產(chǎn)率，且側(cè)臥位分娩對(duì)會(huì)陰裂傷及肛提肌損傷具有保護(hù)作用。但本研究結(jié)果與王坤昌等研究結(jié)果的異質(zhì)性較高，考慮主要受樣本量差異影響，該研究僅納入側(cè)臥位分娩35例，容易造成數(shù)據(jù)偏倚[14]。本研究同時(shí)證實(shí)，截石位分娩產(chǎn)程時(shí)間更長，產(chǎn)后2 h出血量比較，側(cè)臥位與截石位無明顯差異，且并未增加產(chǎn)后出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果證實(shí)，側(cè)臥位分娩與仰臥位分娩相比新生兒窒息率更低，由于側(cè)臥位分娩能夠避免子宮對(duì)下腔靜脈壓迫，促進(jìn)產(chǎn)婦血液循環(huán)、增加循環(huán)血量及胎盤供血量，避免胎兒窘迫，第二產(chǎn)程時(shí)間縮短。研究認(rèn)為，直立體位較臥位分娩會(huì)增加產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)，但本研究所對(duì)比的側(cè)臥位與截石位均屬于臥位，對(duì)產(chǎn)后2 h出血量的影響相當(dāng)，不會(huì)增加產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，初產(chǎn)婦行側(cè)臥位分娩的第二產(chǎn)程時(shí)間更短，對(duì)會(huì)陰傷口裂傷程度影響更小，對(duì)產(chǎn)后2 h出血影響與截石位分娩無明顯差異，并未增加產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)。